PROBLEMA:
Estudos clínicos e de imagem recentes destacaram que os eventos cardíacos adversos maiores (ECAM) estão associados não apenas a obstruções coronárias graves (hipótese da isquemia ou hipótese da estenose), mas também à carga de placa ao longo de toda a árvore coronária.
Novas pesquisas esclareceram os mecanismos patobiológicos responsáveis pelo desenvolvimento/progressão/desestabilização da placa que levam aos ECAM (hipótese da placa), mas a transposição desses conhecimentos para estratégias de manejo clínico tem sido lenta.
A abordagem atual de identificar e tratar principalmente obstruções coronárias epicárdicas que limitam o fluxo em pacientes com doença arterial coronariana crônica não consegue prevenir muitos eventos cardíacos adversos maiores (ECAM).
OBSERVAÇÕES:
Ensaios clínicos de estratégias de manejo para pacientes com doença arterial coronariana crônica demonstram que, embora a taxa de eventos cardíacos adversos maiores (MACE) aumente progressivamente com a extensão anatômica da doença coronariana, a revascularização da obstrução que causa isquemia não impede a ocorrência de MACE.
A maioria das lesões coronarianas obstrutivas graves frequentemente permanece quiescente e raramente se desestabiliza a ponto de causar um MACE. Lesões coronarianas que posteriormente provocam infarto agudo do miocárdio frequentemente não estreitam o lúmen de forma crítica. Exames de imagem invasivos e não invasivos podem identificar as características anatômicas da placa (carga da placa, topografia da placa, conteúdo lipídico) e as características hemodinâmicas/biomecânicas locais (tensão de cisalhamento endotelial, tensão estrutural da placa, tensão axial da placa) que podem indicar a propensão de placas individuais a provocar um MACE.
CONCLUSÕES E RELEVÂNCIA — O conceito patobiológico referente à região de uma placa com maior probabilidade de causar um evento cardíaco adverso maior (hipótese da placa), que incorpora múltiplas características convergentes da placa, fundamenta a evolução de uma nova estratégia de manejo capaz de identificar a porção de alto risco da placa, onde quer que ela esteja localizada ao longo do trajeto da artéria coronária. Investigações em andamento sobre as características de placas de alto risco, aliadas aos avanços técnicos que permitem a caracterização prognóstica em tempo real e no ponto de atendimento, em breve possibilitarão a avaliação de toda a extensão da artéria coronária ateromatosa e ampliarão o(s) alvo(s) de nossa intervenção terapêutica para incluir todas as regiões da placa (tanto as que limitam o fluxo quanto as que não limitam).
Resultados de ensaios clínicos estratégicos recentes, como ISCHEMIA, FAME e COMBINE OCT-FFR, ressaltam que estratégias para identificar a gravidade de uma obstrução coronária epicárdica ou para quantificar a magnitude e extensão da isquemia têm pouco valor. Pacientes que se enquadram nos critérios de inclusão do estudo ISCHEMIA, que apresentam pouca ou nenhuma angina e uma qualidade de vida aceitável, e que provavelmente constituem a maioria dos pacientes com doença arterial coronariana crônica (aproximadamente 80% dos pacientes no estudo ISCHEMIA), são adequadamente tratados com uma abordagem de terapia médica intensiva, em vez de uma abordagem inicial invasiva diagnóstica ou de revascularização.
A figura acima presenta as características da placa coronária e das artérias que podem levar à progressão da placa e à sua desestabilização, culminando em eventos cardíacos adversos maiores em uma variedade de cenários envolvendo uma constelação de mecanismos patobiológicos e biomecânicos, que podem operar sozinhos ou em conjunto com outros mecanismos patológicos.
A - a iniciação e o desenvolvimento da placa começam em zonas de fluxo sanguíneo baixo e perturbado (ou seja, baixo estresse de cisalhamento endotelial [ECE]), regiões que tipicamente ocorrem na face interna da curvatura de uma artéria, na parte externa de uma bifurcação e a montante e a jusante de uma obstrução luminal. O baixo ECE local leva as células endoteliais a mudarem a expressão de uma gama de propriedades ateroprotetoras adontando funções pró-inflamatórias, pró-aterogênicas e pró-trombóticas. A exposição contínua ao baixo ECE leva ao aumento progressivo da carga da placa, ao acúmulo de lipídios e à formação de fibroateroma de capa fina (FCCF).
B - as placas podem progredir de forma gradual até a desestabilização (ruptura, erosão superficial ou erupção de nódulos de cálcio, eventos que podem provocar trombose), seguida pela cicatrização da placa. A desestabilização repetida e a resposta de cicatrização à ruptura, incluindo a reabsorção do trombo, podem levar à fibrose progressiva da placa, remodelação constritiva e invasão do lúmen.
C - mecanismos patobiológicos proeminentes contribuem para a desestabilização e complicações da placa. (1) Regiões ao longo do trajeto de uma placa podem encontrar baixa tensão de cisalhamento endotelial (TCE) pró-aterogênica contínua e continuar a desenvolver inflamação progressiva local, acúmulo de lipídios e elaboração de metaloproteinases degradadoras da matriz que promovem fragilidade e instabilidade da capa fibrosa e estruturas internas da placa, favorecendo assim a ruptura da placa. Esses eventos podem ocorrer em uma placa não obstrutiva ou em porções da placa a montante ou a jusante de uma obstrução luminal. (2) Porções da placa que invadem o lúmen criam alta ESS local na garganta da obstrução que pode causar a elaboração de metaloproteinases degradadoras da matriz pelas células endoteliais, morte ou descamação endotelial e ativação plaquetária, tornando as placas mais propensas a provocar trombose. Regiões da placa imediatamente adjacentes ao alto ESS tipicamente também exibem locais de baixo e oscilatório ESS, com suas consequências pró-aterogênicas e pró-inflamatórias associadas, conforme descrito no cenário 1. (3) Altos gradientes de ESS, que representam grandes diferenças abruptas na magnitude do ESS em células endoteliais imediatamente adjacentes, ou inclinação ascendente/descendente acentuada da placa, com ou sem alto ESS associado, aumentarão o estresse axial da placa e promoverão a ruptura da placa. Esse estresse biomecânico adverso opera independentemente da gravidade da estenose, da queda na pressão de perfusão ou do ESS local. (4) A composição e a proximidade espacial dos constituintes internos da placa com diferentes propriedades de materiais podem criar heterogeneidades que afetam a função celular e modificam a integridade estrutural da placa e promovem a ruptura (tensão estrutural da placa ou tensão de tração). O cálculo da tensão estrutural da placa requer uma descrição precisa tanto da composição quanto da arquitetura da placa aterosclerótica. (5) A hemorragia intraplaca pode desenvolver-se como resultado de microrupturas da capa da placa ou vazamento de vasos sanguíneos imaturos e permeáveis dentro de uma placa em expansão, levando a uma mudança conformacional abrupta devido às propriedades aterogênicas dos lipídios das membranas de glóbulos vermelhos degradados e hemoglobina e heme livres liberados. O ferro derivado do heme pode impulsionar o estresse oxidativo local promovendo ainda mais a complicação da lesão.
FONTE:
1. JAMA Cardiol 2023;8(2):192–201.
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