Considerações nutricionais para pacientes com doença crítica persistente

Introdução:

Os sobreviventes de doenças críticas apresentam déficits funcionais debilitantes que impactam a capacidade física e a qualidade de vida,¹ sendo um dos principais fatores a significativa perda muscular que ocorre na unidade de terapia intensiva (UTI).

A nutrição é considerada uma intervenção potencial para atenuar a perda muscular e melhorar a recuperação funcional. Em pacientes hospitalizados não críticos, a nutrição aprimorada a longo prazo na enfermaria melhorou o estado funcional,³ sugerindo que intervenções nutricionais de longo prazo podem ser necessárias para demonstrar benefícios na área de terapia intensiva [1]. 

Além disso, à medida que os avanços nos tratamentos médicos permitem que um número crescente de pacientes complexos sobreviva à doença ou lesão inicial, há um entendimento de que uma proporção maior de pacientes pode apresentar doença crítica persistente.

No entanto, há uma escassez de dados sobre práticas e manejo nutricional para esses pacientes. As evidências atuais de ensaios clínicos randomizados (ECRs) de intervenções nutricionais administradas a pacientes críticos, em grande parte, não demonstraram benefícios em desfechos importantes para o paciente. 5–8

Uma das razões para a falta de benefícios observada com as intervenções nutricionais pode ser o fato de elas terem sido predominantemente administradas no início da doença crítica e por um curto período (ou seja, cerca de 1 semana), em vez de por um período mais longo, como seria possível em uma coorte de pacientes com doença crítica persistente. 

Esta revisão se concentrará nas considerações nutricionais para pacientes com doença crítica persistente e internação prolongada em UTI. Os tópicos incluirão metabolismo energético e proteico, prescrição e administração; consequências da administração nutricional; monitoramento à beira do leito; e o papel da equipe de saúde na otimização do suporte nutricional para pacientes com doença crítica persistente.

O QUE É DOENÇA CRÍTICA PERSISTENTE? 

Existem diversas definições para descrever pacientes que dependem de suporte em UTI além da fase aguda inicial de cuidados. 

Uma revisão de 2020 resumiu a terminologia relatada na literatura para descrever pacientes com internação prolongada em UTI, incluindo ventilação mecânica prolongada; pacientes criticamente enfermos crônicos; doença crítica persistente; e síndrome inflamatória-imunossupressora e catabólica persistente.⁹ 

Para os fins desta revisão, doença crítica persistente será definida como uma internação em UTI com duração superior a 10 dias, consistente com o momento de início da doença crítica persistente previamente descrito.

CONSEQUÊNCIAS DA DOENÇA CRÍTICA PERSISTENTE: 

Para pacientes com doença crítica persistente, o tratamento na fase tardia da internação na UTI provavelmente difere daquele na fase aguda inicial da doença (7º ao 10º dia de internação). 

Uma característica marcante da doença crítica persistente é a maior utilização e duração da ventilação mecânica. Os pacientes também são mais propensos a apresentar falência múltipla de órgãos, necessitando de maior uso de suporte vasoativo e terapia de substituição renal, e apresentam maior risco de infecção e lesões de pele do que aqueles com menor tempo de internação na UTI.

Apesar de pacientes com doença crítica persistente representarem uma pequena proporção do total de admissões em UTI (aproximadamente 5% a 16% dos pacientes), esses pacientes têm implicações significativas em termos de custos e recursos de saúde. 

Pacientes com internação prolongada em UTI apresentam maior risco de mortalidade tanto na UTI (razão de chances [RC] 1,23; IC 95% 1,11–1,37; P < 0,001) quanto no hospital (RC 1,54; IC 95% 1,43–1,67; P < 0,001) do que aqueles com internação mais curta em UTI, com taxas de mortalidade na UTI de 15%¹³ e taxas de mortalidade hospitalar de aproximadamente 25%–29%. 

Pacientes com internação prolongada em UTI apresentam maiores taxas de readmissão na UTI e apenas 19% a 48% recebem alta para casa. Quanto maior o tempo de internação na UTI, menor a probabilidade de o paciente receber alta para casa. 

IMPLICAÇÕES NUTRICIONAIS 

Diversos fatores concomitantes à doença crítica persistente colocam esses pacientes em maior risco nutricional.

Uma revisão sistemática, incluindo estudos nos quais a avaliação nutricional foi realizada precocemente na admissão à UTI, relatou alta e variável prevalência de desnutrição (variando de 38% a 78%), que foi associada independentemente ao tempo de internação na UTI, readmissão na UTI, incidência de infecção e risco de mortalidade hospitalar. 

Altas taxas de terapia de substituição renal, lesões cutâneas e exposição inadequada à luz solar provavelmente exacerbam as deficiências de micronutrientes observadas em uma coorte geral de UTI.

Os pacientes também apresentam alterações hormonais exclusivas da doença crítica persistente, como redução dos níveis de hormônio adrenocorticotrófico e testosterona e concentrações elevadas de cortisol, o que pode impactar negativamente o metabolismo e a massa muscular. 

Portanto, a doença crítica persistente provavelmente é sinônimo de perda muscular. Em uma população geral de UTI, observou-se rápida perda muscular de aproximadamente 2% ao dia durante a primeira semana na UTI, com maior gravidade da doença associada a maior perda muscular. 

A perda muscular continua durante as primeiras 2 a 3 semanas de internação na UTI, provavelmente perpetuando a necessidade de ventilação mecânica contínua, e não é recuperada na enfermaria pós-UTI. 

Embora o aumento precoce da oferta de energia e proteína não tenha se mostrado eficaz na melhoria dos desfechos clínicos em pacientes de UTI em geral, é altamente plausível que déficits nutricionais cumulativos significativos exacerbarão essa perda muscular e, eventualmente, levarão ao desenvolvimento ou progressão da desnutrição e impactarão a recuperação. As considerações nutricionais específicas para pacientes com doença crítica persistente e os objetivos da terapia estão resumidos na Figura 1: 

Figura 1. Estratégias e considerações nutricionais na doença crítica persistente

VIA DE OFERTA NUTRICIONAL 

A nutrição oral é recomendada como a via preferencial de alimentação, sendo a nutrição enteral (NE) utilizada caso esta não seja possível. 

A nutrição parenteral (NP) é geralmente reservada para pacientes nos quais o uso do trato gastrointestinal (GI) é contraindicado. 

No entanto, essas diretrizes são de natureza geral e não contêm recomendações específicas para pacientes com doença crítica persistente. 

Em um estudo observacional com 1172 pacientes internados em uma UTI europeia por ≥5 dias, Matejovic et al relataram que >50% dos pacientes não receberam nutrição no dia 1, reduzindo para <10% no dia 5 [2]. Apesar de uma variedade de vias de nutrição terem sido iniciadas nos primeiros 5 dias, a NE foi a mais comum. Do 5º ao 15º dia, a via de nutrição permaneceu relativamente estável, com a maioria dos pacientes continuando a ser alimentada por meio de nutrição enteral.

Isso é corroborado por um estudo menor, unicêntrico, com 150 pacientes ao longo de 30 dias, para os quais a nutrição enteral representou 55,7% do total de dias [3].

Isso sugere que a via de nutrição tem maior probabilidade de mudar no início da UTI e, em seguida, tornar-se mais estável após a primeira semana.

Embora a nutrição enteral (NE) seja inicialmente recomendada por meio de uma sonda nasoentérica, sondas de alimentação de longo prazo, como gastrostomia ou jejunostomia, são recomendadas para pacientes com internação prolongada.

No entanto, existem poucos dados sobre o momento ideal para a inserção dessas sondas, e a decisão deve ser tomada caso a caso, alinhada aos objetivos do paciente. 

O uso de nutrição parenteral (NP), especificamente em relação ao momento ideal de início e duração da administração, permanece controverso na literatura [4]. 

Não há recomendações claras para pacientes com doença crítica persistente; no entanto, mais recentemente, as diretrizes têm favorecido o uso de NP tardia, provavelmente indicando um uso maior em pacientes internados na UTI por mais de 7 dias [4].

Figura 2. Momento ideal para iniciar a nutrição parenteral (NP) de acordo com grandes ensaios clínicos randomizados e diretrizes.

As Diretrizes da ESPEN de 2009 recomendavam iniciar a NP em até 48 horas. A atualização das Diretrizes da ESPEN de 2019 recomendava iniciar a NP entre 3 e 7 dias após a admissão na UTI. As Diretrizes da ASPEN de 2007 e 2014 recomendavam iniciar a NP na primeira semana após a admissão na UTI. Em 2013, Heidegger e colegas encontraram um melhor resultado para pacientes que receberam NP suplementar no 4º dia (n = 305). Doig e colegas encontraram não inferioridade da NP precoce (<24 horas) em 1372 pacientes. Em 2012, o estudo EPANIC de 2011 (n = 4260) constatou que os pacientes apresentaram melhores resultados quando a nutrição parenteral (NP) foi iniciada após o 8º dia. 

A via de nutrição para o paciente com doença crítica persistente deve continuar a priorizar a necessidade clínica, a segurança e a adequação da administração de nutrição.

METABOLISMO ENERGÉTICO E PRESCRIÇÃO

A resposta metabólica à lesão tem sido amplamente descrita como incluindo uma fase aguda inicial de “refluxo”, uma fase catabólica de “fluxo” e uma terceira fase anabólica ou de convalescença, de “recuperação”.34,35 

Embora a fase de refluxo seja breve e marcada por uma redução no consumo de oxigênio e no gasto energético (GE), a fase de fluxo é caracterizada por catabolismo, resistência à insulina e aumento do GE, que podem continuar

por semanas após a lesão.35,36 

Na fase de recuperação, os processos metabólicos normalizam e os pacientes em estado crítico podem ser mais capazes fisiologicamente de usar a nutrição (de fontes exógenas) para recuperação e reconstrução das reservas nutricionais e do tecido magro.37 

Tabela 1-Fisiopatologia e consequências metabólicas da doença crítica ao longo do tempo [5]

Itens	agudo precoce (dias 1-2)	agudo tardio (dias 3-7)	Fase de Recuperação (> dia 7-meses)
Anorexia	↑↑	↑	↑ ou ↔
Autofagia	↑↑	↑	↔
Produção endógena de glicose	↑↑	↑	↔
Hiperglicemia	↑↑	↑	↔
Risco de Realimentação	↑↑	↑	↔
Gasto energético basal	↓	↑↑	↑

Atualmente, não há nenhum marcador clínico validado ou abordagem analítica à beira do leito que possa identificar de forma confiável a mudança do catabolismo para o anabolismo, o que impede a individualização do fornecimento de energia para a fase da doença.

Há quase 100 anos atrás, David Cuthbertson e Francis Moore descreveram um modelo trifásico da resposta metabólica à doença aguda: 

• uma fase aguda inicial, caracterizada por instabilidade, resistência a estímulos anabólicos e metabolismo reduzido, seguida por uma 
• fase catabólica na UTI e pós-UTI e, finalmente, por uma 
• fase anabólica de recuperação. 

Muitos dos princípios subjacentes a este modelo permanecem válidos [6]. 

É plausível considerar que o tratamento nutricional deva ser diferente nessas diferentes fases [7] ou, como a duração de cada uma das três fases varia entre os indivíduos, em decorrência de diferentes doenças ou lesões apresentadas (por exemplo, pacientes traumatizados têm uma taxa metabólica basal mais alta do que pacientes cirúrgicos ou clínicos), bem como diferentes idades e condições corporais dos pacientes, que deva ser ajustado de acordo com o perfil metabólico individual de um paciente em um determinado momento. O desafio é como detectar e definir esses perfis em pacientes individuais e como ajustar os protocolos de estudos nutricionais de acordo.

Considerando essas alterações metabólicas e os achados de importantes ECRs (Ensaios Clínicos Randomizados), recomenda-se que o fornecimento de energia seja gradualmente titulado durante a primeira semana de internação na UTI para evitar a superalimentação, tendo em vista a produção endógena de glicose.

Embora não haja metas energéticas específicas para pacientes com doença crítica persistente, atingir o gasto energético (GE) (conforme apropriado) deve ser considerado para prevenir a perda adicional de massa magra e promover a recuperação e a reabilitação.

A calorimetria indireta (CI) é recomendada para orientar o fornecimento de energia devido à variabilidade e à dificuldade em prever com precisão o GE. O uso da CI pode se tornar ainda mais importante no paciente alimentado artificialmente com doença crítica persistente, que pode apresentar maior risco de subalimentação e/ou superalimentação durante uma internação prolongada na UTI.

Na ausência de IC, a Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN) recomenda medir o VO2 a partir de um cateter na artéria pulmonar, o VCO2 do ventilador ou usar equações preditivas baseadas no peso, como 20–25 kcal/kg/dia, para determinar o gasto energético (GE) [8]. 

Em contraste, a Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (ASPEN) recomenda prescrever entre 12 e 25 kcal/kg/dia durante os primeiros 7 a 10 dias de internação na UTI [9]. 

No entanto, nenhuma das recomendações é específica para doenças críticas persistentes. Os médicos devem considerar a presença de fatores clínicos que sabidamente afetam o GE, como febre, nova infecção, alteração na medicação (incluindo sedativos, betabloqueadores, inotrópicos e vasopressores), aumento da atividade física ou estado ventilatório, ao revisar as prescrições energéticas [10,11].

METABOLISMO E PRESCRIÇÃO DE PROTEÍNAS 

As diretrizes de nutrição em terapia intensiva da ASPEN recomendam fornecer entre 1,2 e 2,0 g de proteína/kg/dia, enquanto as diretrizes da ESPEN recomendam um aumento progressivo na dose de proteína até uma meta de 1,3 g/kg/dia. 

No entanto, nenhuma das diretrizes fornece recomendações específicas para pacientes com doença crítica persistente.

Desde a atualização dessas diretrizes, um grande estudo clínico randomizado (n = 1329 pacientes críticos) com dose proteica isocalórica mais elevada foi publicado. O estudo EFFORT Protein alcançou uma diferença significativa na dose proteica (0,9 ± 0,3 vs 1,6 ± 0,5 g/kg/dia),⁸ sem diferença no desfecho primário, tempo até a alta hospitalar com vida (razão de risco 0,91; IC 95% 0,77–1,07; P = 0,27). No entanto, em consonância com as evidências sobre a dose energética, embora este estudo tenha administrado a intervenção nutricional durante toda a internação na UTI, a duração mediana da alimentação foi de apenas cerca de 10 dias (proteína usual: 10 [6–11] vs alta: 11 [6–11] dias). Consequentemente, o impacto da dose proteica além dos primeiros 10 dias de internação na UTI é desconhecido.

Uma consideração importante para os alvos proteicos é que, no início da doença crítica, os pacientes são incapazes de utilizar eficazmente a proteína dietética para sintetizar massa muscular. Embora a digestão de proteínas e a absorção de aminoácidos não sejam prejudicadas na doença crítica, as taxas de síntese de proteína muscular são substancialmente reduzidas, com pacientes em UTI incorporando 60% menos proteína dietética diretamente no músculo do que controles saudáveis,⁴⁷ representando uma “resistência anabólica”. 

No entanto, estudos recentes mostraram que o metabolismo proteico provavelmente se altera durante a internação na UTI. Uma análise post hoc de subgrupos de um grande banco de dados de sepse mostrou que pacientes com internação na UTI ≥ 14 dias e disfunção orgânica persistente apresentam catabolismo contínuo (tendência a maiores proporções de 3-metil-histidina urinária em relação à creatinina) em comparação com aqueles que se recuperam rapidamente (alta em até 14 dias) [12]. Esse estado catabólico provavelmente se resolve após esse período. 

Gamrin-Gripenberg et al. avaliaram a renovação proteica muscular da perna em 20 pacientes críticos a cada 8-12 dias, entre o 10º e o 40º dia de internação na UTI. Embora o balanço proteico líquido tenha sido negativo nos primeiros 10-20 dias, um aumento na taxa de síntese proteica ao longo do tempo (P = 0,007) resultou em um balanço proteico líquido neutro entre o 30º e o 40º dia (P = 0,012). Além disso, como a combinação de atividade física e proteína dietética resulta em uma taxa de síntese proteica muscular maior do que qualquer uma das intervenções isoladamente, [13] é plausível que um aumento na atividade física durante a internação na UTI possa melhorar a utilização da proteína dietética. 

Atualmente, há interesse no uso da ureia ou da relação ureia/creatinina para orientar a dosagem de proteína na dieta. Em 1173 pacientes com trauma grave, aqueles com doença crítica persistente apresentaram um aumento maior na relação ureia/creatinina do que aqueles que receberam alta antes do 10º dia (aumento de 133% vs. 59%; P < 0,001), e esse aumento foi associado a maior perda de massa muscular esquelética, quantificada por tomografia computadorizada. Da mesma forma, uma análise post hoc do estudo EFFORT Protein relatou que a mediana de ureia foi maior nos pacientes do grupo com maior ingestão de proteína, e um aumento de duas vezes na ureia foi associado a maior mortalidade em 30 dias [14].

Esses resultados sugerem que a ureia ou a relação ureia/creatinina podem atuar como um marcador substituto para o catabolismo [15] e para orientar a administração de proteínas à beira do leito. Na ausência de dados de alta qualidade para orientar as metas de proteína em doenças críticas persistentes, as doses de proteína dentro das diretrizes internacionais de terapia intensiva devem ser direcionadas após a fase aguda da doença, com o objetivo de atenuar a perda de massa muscular e prevenir o desenvolvimento ou exacerbação da desnutrição. 

ADMINISTRAÇÃO DE ENERGIA E PROTEÍNA 

Poucos estudos quantificaram especificamente a administração de nutrientes em pacientes com doenças críticas persistentes. Em um estudo observacional com 150 pacientes adultos internados em UTI por mais de 2 semanas, a mediana [intervalo interquartil] da oferta de nutrição por meio de nutrição enteral melhorou ao longo da internação na UTI (energia: dia 1–10, 15,8 [11,8–18,9] kcal/kg de peso corporal (PC)/dia vs dia 11–30; 20,8 [17,9–23,9] kcal/kg PC/dia 31 e proteína: dia 1–10: 0,69 [0,52–0,86] g/kg PC/dia vs dia 11–30: 1,0 [0,6–1,4] g/kg PC/dia). Em um pequeno estudo clínico randomizado (ECR) unicêntrico realizado por Dresen et al., 42 pacientes foram incluídos mais tarde na admissão à UTI (média ± DP de 13 ± 2 dias após a admissão à UTI) e receberam 1,5 ou 1,0 g/kg/dia de proteína durante a fase tardia da doença crítica, com o gasto energético (GE) ajustado para o valor medido. Essa intervenção não alcançou um impacto estatisticamente significativo na perda de massa muscular em pacientes imobilizados por longo período na UTI, embora os resultados sejam limitados pelo pequeno tamanho da amostra. 

Em pacientes que consomem nutrição por via oral, a adequação nutricional tem sido relatada como ainda menor, com déficits diários de ≤80% nos 5 dias após a extubação [15]. 

A ingestão oral por um período mais longo é relatada em um estudo observacional com 19 pacientes ao longo de 54 dias de estudo, com ingestão mediana de energia e proteína de 870 [455–1173] kcal/dia e 32 [17–46] g/dia de proteína, respectivamente.

Embora a administração de baixas doses de energia e proteína nos primeiros 7 dias de internação na UTI não pareça impactar os desfechos dos pacientes, os déficits cumulativos ao longo de uma internação prolongada na UTI são preocupantes, e os déficits acumulados na fase inicial não podem ser recuperados na fase posterior. 

BARREIRAS À ADMINISTRAÇÃO DE NUTRIÇÃO 

As barreiras à administração de nutrição têm sido bem descritas na literatura durante a primeira semana de internação na UTI, mas têm sido menos descritas posteriormente. 

No início da internação na UTI, as barreiras comuns à administração de nutrição enteral incluem o jejum para procedimentos e a intolerância gastrointestinal. Em casos de doença crítica persistente, é improvável que a intolerância gastrointestinal cause interrupções significativas [17].

Em casos de doença crítica persistente, é improvável que a intolerância gastrointestinal cause interrupções significativas na nutrição enteral além da primeira semana, visto que geralmente ocorre entre 24 e 72 horas após o início da nutrição enteral e dura de 0 a 48 horas.

Figura 4. Evolução da via de alimentação ao longo do tempo, apresentada como porcentagem de todos os pacientes durante os primeiros 30 dias — há um tempo variável de jejum durante a primeira semana. A alimentação enteral foi predominante, com uma proporção estável de alimentação enteral-parenteral combinada (Comb EN + NP) ou nutrição parenteral total (NP), e uma proporção variável das combinações oral-enteral ou oral-parenteral [17].

No entanto, o jejum pode contribuir para a redução contínua da nutrição durante uma internação prolongada, conforme demonstrado pelos dados do estudo de Viana et al., no qual 10,5% dos dias foram afetados pelo jejum ao longo do período de estudo de 30 dias [17]. 

As razões para esses períodos contínuos de jejum, porém, permanecem pouco quantificadas. Muitos centros submetem os pacientes a jejum para procedimentos nas vias aéreas, incluindo antes da extubação, caso seja necessária reintubação, ou para a inserção de uma traqueostomia, procedimentos que frequentemente ocorrem após 7 dias na UTI. Pacientes com via aérea protegida (com cuff endotraqueal ou de traqueostomia inflado) apresentam menor risco de aspiração 62 e a alimentação contínua nesses pacientes pode ser considerada. Outras barreiras potenciais à administração de nutrição podem incluir a remoção inadvertida da sonda de alimentação, particularmente à medida que a sedação é reduzida, o que demonstrou impactar a administração de nutrição em outras populações, como pacientes com traumatismo cranioencefálico 63 e aqueles com delirium. 64 

Uma pequena metanálise de seis estudos em 2014 demonstrou que os FIXADORES de SNE reduzem o risco de deslocamento da sonda em comparação com a fita nasal padrão (OR 0,16; IC 95% 0,10–0,27; P < 0,01) 65; no entanto, os médicos também devem estar atentos ao maior risco de complicações cutâneas que os fixadores apresentam. Além disso, as sondas de alimentação enteral são frequentemente removidas para ou em antecipação à transferência para cuidados em enfermarias, mesmo que a ingestão oral ainda não tenha sido estabelecida, representando outra barreira à administração de nutrição.

FONTE:

1. Viner Smith et al. Nutrition considerations for patients with persistent critical illness: A narrative review. J Parenter Enteral Nutr. 2024;48:658–666.

2. Matejovic M, Huet O, Dams K, et al. Medical nutrition therapy and clinical outcomes in critically ill adults: a European multinational, prospective observational cohort study (EuroPN). Crit Care. 2022;26(1):143.

3. Viana MV, Pantet O, Bagnoud G, et al. Metabolic and nutritional characteristics of long‐stay critically ill patients. J Clin Med. 2019;8(7):985

4.  Veraar C, Geilen J, Fischer A, et al. Timing of parenteral nutrition in ICU patients: a transatlantic controversy. Clin Nutr ESPEN. 2021;46: 532‐538.

5. Oana A Tatucu-Babet, Emma J Ridley. How much underfeeding can the critically ill adult patient tolerate? Journal of Intensive Medicine 2022;69–77.

6.  Preiser JC, Ichai C, Orban JC, Groeneveld J. Metabolic response to the stress of critical illness. Br J Anaesth. 2014;113:945–54.

7. Desarmenien M, Blanchard‐Courtois A, Ricou B. The chronic critical illness: a new disease in intensive care. Swiss Med Wkly. 2016;146(4142):w14336.

8. Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN practical and partially revised guideline: clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2023;42(9):1671‐1689.

9. Compher C, Bingham AL, McCall M, et al. Guidelines for the provision of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. J Parenter Enteral Nutr. 2022;46(1):12‐41.

10.  Moonen HPFX, Beckers KJH, van Zanten ARH. Energy expenditure and indirect calorimetry in critical illness and convalescence: current evidence and practical considerations. J Intensive Care. 2021;9(1):8.

11. Mtaweh H, Soto Aguero MJ, Campbell M, et al. Systematic review of factors associated with energy expenditure in the critically ill. Clin Nutr ESPEN. 2019;33:111‐124.

12. Rosenthal MD, Bala T, Wang Z, Loftus T, Moore F. Chronic critical illnesspatients fail to respond to current evidence‐based intensive carenutrition secondarily to persistent inflammation, immunosuppression,and catabolic syndrome. J Parenter Enteral Nutr. 2020;44(7):1237‐1249.

13. Pennings B, Koopman R, Beelen M, Senden JM, Saris WH, van Loon LJ. Exercising before protein intake allows for greater use of dietary protein‐derived amino acids for de novo muscle protein synthesis in both youngand elderly men. Am J Clin Nutr. 2011;93(2):322‐331.

14. Haines RW, Prowle JR, Day A, Bear DE, Heyland DK, Puthucheary Z.Association between urea trajectory and protein dose in critically ill adults: a secondary exploratory analysis of the effort protein trial (RE‐EFFORT). Crit Care. 2024;28(1):24.

15. Haines RW, Zolfaghari P, Wan Y, Pearse RM, Puthucheary Z,Prowle JR. Elevated urea‐to‐creatinine ratio provides a biochemicalsignature of muscle catabolism and persistent critical illness after major trauma. Intensive Care Med. 2019;45(12):1718‐1731.

16. Powlesland A, Vasudeva M, Lavan J, Sheka K. Oral calorie intake is inadequate post extubation in long‐stay critically ill adult patients. Aust Crit Care. 2020;33(1):S11‐S12.

17. Viana MV, Pantet O, Bagnoud G, et al. Metabolic and nutritionalcharacteristics of long‐stay critically ill patients. J Clin Med. 2019;8(7):985.

Meu Anjo falou comigo

Aconteceu ao final do almoço do domingo, dia da Nossa Consagração ao Santo Anjo da Guarda, na Obra dos Santos Anjos, em Anápolis. Era janeiro de 2026.

Foram anos frequentando o Mosteiro, até que recebemos o convite de nosso Diretor Espiritual, Padre Paulus, para realizarmos um ano de formação para a Consagração. 

Neste tempo amadurecemos o tema, inclusive sobre a transcendência da nossa existência, os seres angélicos, o mundo invisível, que existe, mas que nos é tão pouco perceptível nesta era digital de tantos estímulos. 

Para mim em especial, sempre foi muito difícil concentrar-me plenamente na Oração e Adoração Eucarística, de ver além do aparente, de ser menos cético e mais fiel. Sempre achava complicado demais escutar a Deus e ainda mais meu Santo Anjo da Guarda. É preciso humidade para admitir que sabemos tão pouco sobre essas realidades divinas, mas também pudera, quanto materialismo até dentro das nossas Igrejas. 

Talvez por tudo isso e minha história cheia de conceitos e razões, fiquei tão impactado com o ocorrido. Tanto que não consegui conter o choro incessante, mesmo com outras pessoas na mesa, já que o retiro estava lotado. 

Comi pouco naquele dia. Algumas coisas me angustiavam e, de fato, esperava o que sempre pedimos a Deus nas tribulações, consolação.

Sempre fica um “santinho” em cada lugar das mesas nos Retiros. Eu já havia recebido aquele em outros Retiros. Eu já havia visto aquela imagem tão bela do Santo Anjo, pintura da filha de mãe Gabriela, Roswhita Bitterlich.

Preciso contar que, como estudei na Europa e falo alemão, procurei, na internet, uns meses antes, tudo sobre as pinturas de Roswhita, inclusive no site da Academia Alemã de Belas Artes. Baixei pinturas lindas que estão no descanso de tela do meu notebook. Entretanto, essa imagem especificadamente, eu não havia encontrado. Era como que se tivesse mantida oculta a mim, para ser desvelada naquele exato momento.

Terminei ligeiro o meu almoço e enquanto aguardava a oração final, antes de sairmos do refeitório, fitei a imagem do Santo Anjo, na capa do "santinho". Tive a impressão de que não entendia nada do que ela transmitia. Foi quando percebi que no verso havia a explicação para tão bela pintura.  

Na medida que lia a explicação, caíam escamas dos meus olhos, eu lia e voltava para ver cada aspecto da imagem e como que um relâmpago, eu senti forte: esse é o meu anjo! 

Depois ouvi na minha consciência (assim nos falam nossos Santos Anjos): "Eu sou o seu Anjo. Não temas. Tudo vai se resolver, no tempo de Deus. Estou e estarei sempre contigo protegendo e iluminando". Neste momento uma música que nunca havia escutado antes, do canto gregoriano que, com certeza referia-se a Nossa Mãe Santíssima, começou a me tocar profundamente.

Palavras são pouco para explicar. Fui tomado por uma consolação que só pode vir de Deus e foi quando me dei conta de que logo após o almoço faríamos a Consagração para meu melhor amigo, que sempre esteve comigo e tantas vezes eu nem liguei. Eu só consegui apontar para o "santinho" da minha esposa, indicando a ela que visse a imagem e lesse sua explicação no verso, o que a emocionou muito também.

Obrigado meu Santo Anjo da Guarda. Obrigado, minha Mãe Santíssima por sua intercessão junto a Seu Filho. Obrigado, Senhor por sua eterna misericórdia. 

A Tragédia da Sinodalidade nas Igrejas Cristãs

Tradutor: Claudio L. Barbosa MD, MSc

Médico Católico: CRM-27.104

Mestre em Medicina Interna pela FAMERP-SP

Médico Nutrólogo (RQE 22.871)-Rede MaterDei de Saúde. Uberlândia-MG

Atualmente, continua-se a falar muito sobre o Sínodo da Sinodalidade, embora num sentido que alguns renomados especialistas no Vaticano, acreditam ser diferente daquele sugerido anteriormente e promovido pelos cardeais Jean-Claude Hollerich (Luxemburgo) e Cardeal Mario Grech (Malta), bem como pelo caminho sinodal alemão, Der Synodale Weg [1]. 

Comenta-se amplamente, em Roma, que o Papa Leão XIV pretende que a sinodalidade seja mais um instrumento consultivo e não mais deliberativo. Assim, o Sínodo seria um instrumento de colaboração com a hierarquia eclesiástica e não mais uma espécie de parlamento democrático que influenciaria o caráter magisterial e governante do sacerdócio sacramental. 

O Sínodo Orwelliano [10]

Em suma, não seria mais a tão alardeada nova igreja que, nas palavras do Cardeal Gehard Müller, ex-prefeito da Congregação para a Doutrina da Fé, seria diferente daquela fundada por Nosso Senhor Jesus Cristo. O fato é que se continua a falar em sinodalidade, um conceito que nunca foi claramente definido. O próprio Papa Leão XIV voltou ao assunto, embora tenha tido o cuidado de estabelecer alguns limites que nem sempre coincidem com o plano original de Papa Franscisco e, aliás, divergem em aspectos significativos.

Pode ser coincidência, ou melhor providência, o fato de que recentemente muitas notícias falam sobre a igreja da Inglaterra, ou seja, Anglicana, que se encontra numa crise tão profunda que agora parece estar a beira do declínio. E muitos apontam o dedo para a origem desta crise: a adoção, já na década de 1.950, de modelos sinodais, muitos semelhantes aos defendidos hoje pelos segmentos mais radicais do progressismo da Igreja Católica.

Gavin Ashenden, ex-capelão Real Honorário da Rainha Elizabeth II e posteriormente convertido ao Catolicismo, alertou em 2022 [2,3]: 

"Como ex-anglicano já vi este truque da Sinodalidade antes. Vi a destruição da Igreja da Inglaterra e acredito que podemos oferecer alguns conselhos aos Católicos. O resultado do processo sinodal dentro do anglicanismo foi divisão, desmoralização, empobrecimento espiritual, incoêrencia teológica, diminuição da Fé, apostasia e uma deterioração fatal da Igreja. Não queremos que isso aconteça também na Igreja Católica".

Recentemente, muitas notícias enfatizam o colapso da Igreja Anglicana. Divisões internas dentro da Igreja da Inglaterra, particularmente em relação a ordenação de mulheres e a benção a casais do mesmo sexo, levaram a um fluxo constante de padres anglicanos para a Igreja Católica nas últimas décadas, relata o Jornal Londrino The Telegram News. Dezesseis bispos e mais de 700 Vigários anglicanos se converteram ao Catolicismo nos últimos 30 anos. Isso sem contar as centenas de milhares de fieís que retornaram a Igreja de Roma. Estudos recentes mostram que, hoje, na Grã Bretanha, o número de Católicos praticantes supera o de Anglicanos em 2 vezes ou seja, o dobro. No contexto atual, caracterizado pela chegada de uma mulher a liderança da Igreja Anglicana e pela controvérsia em curso sobre a moralidade sexual, muitos observadores acreditam que a Igreja da Inglaterra enfrenta uma profunda crise de identidade. Uma crise tão profunda que o jornal de Londres The Telegram pergunta: "A Igreja da Inglaterra está condenada a desaparecer?" 

O que leva os anglicanos a se converterem é precisamente a estabilidade institucional da Igreja Católica e sua autoridade doutrinal. Esses são precisamente os dois elementos que os seguidores mais radicais da sinodalidade querem suprimir.

Neste ponto, o prof Julio Loredo pergunta: "É exatamente esse desastre que eles querem para a Igreja Católica? Por que persistem a propor modelos que se mostraram catastróficos em outros lugares? "Quando um cego guia outro cego, ambos cairão no buraco", advertiu Nosso Senhor Jesus Cristo.

Mas não é só a Igreja anglicana que sofre os efeitos catastróficos da sinodalidade. Temos tambem o exemplo da Igreja Católica na Alemanha [5], talvez o país onde os esquemas sinodais foram aplicados mais amplamente. O jornal alemão Neur Osnabrücker Zeitung informa que 46 igrejas foram fechadas em 2025 além das 66 já fechadas em 2024. O jornal fala de rápido declínio do catolicismo na Alemanha. O jornal Tagesschau [6], por sua vez, relata que a Igreja Católica, na Alemanha, está perdendo quase 400.000 fiéis por ano. "Os números são alarmantes, demonstrando que a Igreja está numa crise profunda" admite o arcebispo Georg Bätzing, presidente da Conferência dos Bispos da Alemanha (DBK). Ele, como outros, no entanto, continuam a defender uma sinodalidade cada vez mais radical. 

Velas? Bobagem. Um barco bom precisa, acima de tudo, de uma âncora forte.

"Seria ousado perguntar, neste caso, até onde vai a negligência e onde começa a má fé? Será possível que não estejamos vendo os resultados desastrosos que a proposta sinodal da igreja católica alemã vem causando. Não podemos aprender com os erros dos outros antes de repetí-los ?" [1].

A questão é mais pertinente visto que estudo após estudo está demonstrando que os setores mais dinâmicos da Igreja Católica, hoje, são precisamente aqueles inspirados por modelos e práticas opostos ao da sinodalidade. Isso se refere ao ressurgimento da Fé, especialmente entre os jovens, cada vez mais visível, em muitos países. 

Há poucas semanas, o canal de televisão espanhol laSexta dedicou uma transmissão inteiramente focada em explicar o aumento da frequência a Missa tradicional. Não se trata de um detalhe insignificante. É antes um sinal de que um fenômeno que até recentemente era considerado marginal está começando a ganhar visibilidade suficiente para entrar no radar dos principais meios de comunicação.

Isso está em consonância com um estudo recente divulgado pelo Centro de Investigaciones Sociológicas (CIS), da Espanha [7]. O estudo mostra uma crescente secularização da sociedade espanhol, com uma exceção: os jovens. 

Uma reportagem da Infovaticana afirma: "os dados do CIS destacam um fato significativo: o declínio do catolicismo entre os jovens está diminuindo contrariamente a tendência geral" [8]. Em um cenário de crescente secularização, está surgindo uma geração que começa a reconsiderar a questão religiosa. Nesse contexto, afirma a Infovaticana, a fé católica está ressurgindo não tanto como um legado mas como uma escolha pessoal e consciente. Para muitos jovens, a religião está deixando de ser um hábito adquirido e se tornando uma resposta a necessidade de significado, comunidade e estabilidade em um cenário cultural instável. Os dados mostram uma evolução significativa. A fé católica não desapareceu entre os jovens. Está surgindo uma minoria de fiéis definida e consciente, em um sociedade que parece ter fechado as portas para a transcendência.

Finalmente, saiu mais uma pesquisa que mostra a gravidade da crise dentro da Igreja Católica e, por outro o renascimento que está acontecendo paralelamente. Quanto mais a Igreja tentou parecer-se com o mundo, mais o mundo parou de ouvir a Igreja. Os números falam com clareza.

Na França, de acordo com levantamento do Jornal La Croix, o número de monges e freiras caiu de 66.000 no ano 2.000 para apenas 22.00 em 2023, uma queda de quase 70% em 23 anos [9]. Mosteiros fecham a um ritmo alarmante, 2 a 3 por mês e a idade média dos religiosos já ultrapassa os 70 anos. A reportagem do jornal francês é reveladora: as vocações que mais desapareceram são as "apostólicas" e adaptadas ao mundo moderno, especialmente aquelas voltadas a serviços sociais já assumidos pelo Estado. Segundo os próprios especialistas citados pela matéria, os jovens não procuram na vida religiosa, aquilo que já encontram no mundo secular [11].

Em contraste, as comunidades que crescem são as de identidade clara, vida austera, liturgia mais tradicional e radicalidade espiritual. Carmelitas, Cistercienses, Dominicanos de linha clássica, mosteiros com hábito, clausura e canto gregoriano. Uma superiora resume com ironia: "As comunidades que funcionam são as do 3G em francês: véu, grade e gregoriano (voile, grille et grégorien)".

O mundo não se converte quando a Igreja o imita. A Igreja floresce quando é sinal de contradição, quando oferece algo que o mundo não pode dar: transcencência, sacrifício e  verdade.  

FONTE:

1. Loredo J. Fracasso Sinodal fecha Igrejas na Alemanha e causa extinção do Anglicanismo! - Direto de Roma. Instituto Plínio Correia de Oliveira. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=l9BWpCD-orU.

2. Ashenden G. The Synodal Way offers nothing more than 'quasi-Marxist content in a spiritual comfort blanket'. The Catholic Herald 2022. Disponível em: https://thecatholicherald.com/article/the-synodal-way-offers-nothing-more-than-quasi-marxist-content-in-a-spiritual-comfort-blanket.

3. Nazir-Ali M, Ashenden G. Anglican Converts warn of Synodal Perils. Disponível em: https://lightoftruth.in/anglican-converts-warn-of-synodal-perils/

4. Rowohlt A, Strack C. Deustsch Welle 2025. Alemanha: quando as igreja viram hotéis, moradias e até lojas. Disponível em: https://www.dw.com/pt-br/alemanha-quando-igrejas-viram-hot%C3%A9is-moradias-e-at%C3%A9-lojas/a-75345504

5. Gaudium Press 2024. Alemanha: uma Igreja que perde meio milhão de fiéis a cada ano. Disponível em: https://gaudiumpress.org/content/alemanha-uma-igreja-que-perde-meio-milhao-de-fieis-a-cada-ano/

6. Mehr als 400.000 Austritte aus katholischer Kirche. Tagesschau 2024. Disponível em: https://www.tagesschau.de/inland/kirchenaustritte-134.html.

7. La progresiva secularización de la sociedad española: identidad y práctica católica en las últimas décadas. Panorama Social 2025; 42: XX.

8. Infovaticana 2025. Datos del CIS revelan que el catolicismo se mantiene entre los jóvenes en España. Disponível em: https://infovaticana.com/2025/12/29/datos-del-cis-revelan-que-el-catolicismo-se-mantiene-entre-los-jovenes/

9. Rebora C, Vaublanc JV. LaCroix 2024. Disponível em: https://www.la-croix.com/religion/des-moines-et-pas-des-financiers-les-congregations-religieuses-face-a-l-appetit-des-investisseurs-20240826?utm_source=copilot.com

10. Chapp L. The Orwellian Synod. The Catholic World Report 2023. Disponível em: https://www.catholicworldreport.com/2023/07/20/the-orwellian-synod/

11. Instituto Plínio Correia de Oliveira 2026. Véu, Grade e Gregoriano: o Segredo das Vocações que crescem. Disponível em: https://www.youtube.com/shorts/N6Nawlp8cFU 

Quando as canetas emagrecedoras falham

Quando os GLP-1s não são suficientes: alguns pacientes não obtêm sucesso.

Erica Lamberg

Embora a maioria dos pacientes obtenha sucesso com os medicamentos análogos do GLP-1, alguns podem não responder bem a eles. Ao definir a falta de resposta, um estudo afirmou que, para perda de peso, essa condição é caracterizada pela incapacidade de perder pelo menos 5% do peso corporal após 3 meses de terapia com GLP-1.

“Com qualquer tratamento ou medicamento, sempre haverá indivíduos que não respondem ao tratamento, embora a ausência total de resposta aos medicamentos GLP-1 seja rara”, disse Samantha P. Flanagan, DO, professora assistente de medicina clínica familiar e comunitária na Escola de Medicina Lewis Katz da Universidade Temple, na Filadélfia. 

Flanagan disse que definem um não respondedor como alguém que não atinge uma perda de peso corporal total de 5% ou mais. Segundo essa definição, cerca de 9% a 17% dos pacientes tratados com Zepbound (tirzepatida) são não respondedores, e cerca de 13% a 17% dos pacientes tratados com Wegovy (semaglutida)  são não respondedores, afirmou ela.

O médico de atenção primária deve solicitar exames para descobrir a causa?

Ryan M. Kane, MD

Para descobrir a causa da falta de resposta de um paciente, comece com uma anamnese completa e a investigação de possíveis fenótipos que contribuem para a obesidade , afirmou Ryan M. Kane, MD, MPH, MHSc, professor assistente do Instituto de Alimentos como Medicina da Escola Friedman de Ciência e Política Nutricional da Universidade Tufts, em Boston. Além disso, os profissionais de saúde devem considerar testes genéticos com base no histórico familiar e exames laboratoriais adicionais para avaliar outras doenças metabólicas, incluindo problemas de tireoide, síndrome de Cushing , esteatose hepática e diabetes, acrescentou.

Além disso, ao analisar os principais ensaios clínicos com GLP-1, observou-se que pacientes com diabetes tendem a perder menos peso do que pacientes sem diabetes, afirmou Kane. Ele acrescentou que também existem pacientes com "resposta tardia" à terapia com GLP-1 para perda de peso, que levam mais de 12 semanas para atingir uma redução de peso de pelo menos 5%. Estudos revelaram que o tempo médio para atingir uma redução de peso de 5% nesses pacientes foi de 24,8 ± 12,7 semanas.

Razões clínicas para a falta de resposta do paciente

Pode haver fatores biológicos, genéticos e outros que afetem a eficácia desses medicamentos. Aqui estão alguns fatores que você pode querer considerar ao tratar seus pacientes.

• Variação biológica nos receptores de GLP-1: Algumas pessoas têm naturalmente menos receptores de GLP-1 ou receptores menos sensíveis, o que significa que os efeitos do medicamento na redução do apetite e na desaceleração do trânsito gástrico podem não ser tão eficazes, disse Kane. "Podemos comparar isso à forma como algumas pessoas reagem de maneira diferente aos medicamentos para pressão arterial ou colesterol", explicou.
• Diferenças genéticas que afetam os hormônios do apetite: variantes em genes ligados à regulação do apetite podem diminuir a intensidade com que os GLP-1 reduzem a fome, afirmou ele.
• Mecanismos médicos coexistentes: Condições médicas como hipotireoidismo , síndrome de Cushing ou síndrome dos ovários policísticos, juntamente com certos medicamentos, como esteroides, antipsicóticos e alguns medicamentos para diabetes, podem interferir biologicamente na perda de peso obtida por meio de medicamentos GLP-1. "Mesmo a depressão bem controlada ou o estresse crônico podem aumentar o cortisol e atenuar os efeitos da perda de peso", continuou Kane.
• Dose insuficiente ou titulação inadequada: Alguns pacientes precisam da dose terapêutica completa antes que o efeito redutor do apetite se manifeste completamente. Interromper o tratamento precocemente devido a efeitos colaterais ou permanecer por muito tempo com uma dose menor pode fazer com que o medicamento pareça ineficaz, disse Kane.
• Ações ou barreiras relacionadas ao estilo de vida: Os GLP-1 atuam de diversas maneiras para reduzir o apetite, mas não abordam os desafios do nosso ambiente alimentar, como o acesso a alimentos altamente processados ​​e o acesso limitado a alimentos saudáveis ​​e minimamente processados, como vegetais, frutas, nozes, sementes, feijões/leguminosas e frutos do mar, afirmou Kane. Pode ser útil também conversar com os pacientes sobre fatores específicos do estilo de vida que podem estar afetando o peso, como atividade física, estresse e qualidade do sono.

Qual o papel da idade?

Pacientes com mais de 75 anos apresentam menor perda de peso em comparação com indivíduos com menos de 55 anos, afirmou Flanagan. "Embora não tenha surgido uma razão clara e a menor resposta seja provavelmente multifatorial, podem existir vários motivos, incluindo taxas metabólicas mais lentas observadas em indivíduos mais velhos como resultado do envelhecimento, e menor massa muscular basal, o que pode resultar em perda de peso menos significativa", disse Flanagan. 

Avaliando um platô ou a ausência de resposta do paciente

Recomenda-se uma avaliação cuidadosa.

“Eu ajustaria a medicação até a dose máxima”, disse Susan Spratt, médica e professora de medicina da Divisão de Endocrinologia, Metabolismo e Nutrição da Escola de Medicina Duke, em Durham, Carolina do Norte. “Isso pode levar de 3 a 5 meses, dependendo da medicação e dos efeitos colaterais. Pacientes que não respondem a uma dose menor podem responder a doses maiores.”

Quais são as possíveis sugestões para iniciar o tratamento com a medicação? Spratt afirmou que existem maneiras de melhorar a eficácia do medicamento. Entre elas: 

• Exercitando-se
• Planejo comer metade do prato.
• Priorizando proteínas
• Evitar alimentos gordurosos
• Revisão da medicação: Se um paciente estiver tomando medicamentos que possam causar ganho de peso, considere suspender o uso. Isso pode incluir glicocorticoides e alguns antidepressivos, disse Spratt.

Quando você aceita que o paciente não está respondendo?

Se o seu paciente não estiver respondendo mesmo após a troca para outra marca de medicamento GLP-1, considere que ele não é adequado para essa classe de medicamentos. "Se a hemoglobina glicada (A1c) não mudou, o peso não mudou e nenhum efeito for observado, eu consideraria interromper o tratamento", disse Spratt.

Que informações adicionais um médico de atenção primária pode fornecer?

Tranquilize seu paciente, dizendo que não é culpa dele e informando que existem outras opções disponíveis.

“A fisiologia, o ambiente e as circunstâncias de cada pessoa são diferentes”, disse Kane. “Felizmente, temos vários tratamentos disponíveis no momento e novos medicamentos em desenvolvimento. É importante dar a essas terapias a melhor chance de sucesso com terapia intensiva de estilo de vida e apoio, além do controle de possíveis fatores sociais que afetam a saúde, como a insegurança alimentar e nutricional.”

Kane declarou ter recebido financiamento para pesquisa do Instituto de Saúde Ardmore. Flanagan não declarou nenhum conflito de interesses. Spratt participa do Conselho de Monitoramento de Dados do MEDPACE e possui ações da Pfizer, Merck, Johnson & Johnson e Procter & Gamble.