As análises não ajustadas não mostraram aumento do risco, mas após o ajuste para fatores de confusão, houve indícios de risco com a TRT (HR, 1,29; IC 95%, 1,04-1,58). Este tipo de estudo de coorte retrospectivo não permite estabelecer causalidade, dado o potencial de fatores de confusão não mensurados distorcerem os resultados, mas, como aparentemente validou as conclusões do estudo TOM, a preocupação na época era real.

EQUIPE e TRAVESSIA Acalmam os Medos 

Aqueles que se mostravam otimistas em relação à testosterona apontavam para dados que refutavam um risco à segurança. O estudo TEAAM de 2015 constatou que 3 anos de terapia de reposição de testosterona (TRT) em gel, em comparação com placebo, não aumentaram a taxa de progressão da aterosclerose, medida pela espessura da íntima-média da artéria carótida, nem afetaram o cálcio na artéria coronária . Foi uma descoberta tranquilizadora, mas, dada a natureza crônica das doenças cardiovasculares, 3 anos podem não ter sido tempo suficiente para o desenvolvimento de novos problemas. Mesmo uma metanálise de 2022, em nível individual de pacientes do sexo masculino com hipogonadismo, não dissipou completamente os receios, apesar de não ter encontrado associação entre a terapia com testosterona de qualquer tipo e o risco cardiovascular .

Foi o estudo TRAVERSE de 2023 que finalmente tranquilizou os ânimos. O ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo recrutou homens com baixos níveis de testosterona sérica e doença cardiovascular preexistente ou risco cardiovascular elevado. Os eventos cardiovasculares não apresentaram diferença entre o grupo que recebeu gel de testosterona e o grupo placebo (7,0% vs. 7,3%; HR, 0,96; IC 95%, 0,78-1,17). A duração média do tratamento foi inferior a 2 anos e o acompanhamento médio, pouco menos de 3 anos, o que pode não ter sido suficiente para identificar um risco aumentado. No entanto, o estudo TRAVERSE contribuiu significativamente para dissipar as preocupações. 

Tanto é assim que, em fevereiro de 2025, a FDA alterou o alerta de tarja preta nos produtos de testosterona. Citando o estudo TRAVERSE, removeram a menção ao aumento do risco cardiovascular, mas adicionaram um alerta sobre o aumento da pressão arterial com base nos resultados de estudos ambulatoriais de pressão arterial pré-comercialização solicitados pela agência.

FA, TEV e o elefante não cardiovascular na sala

Este seria aparentemente o fim da história, e para muitos foi uma redenção gloriosa de um antigo medicamento que supostamente revertia os efeitos do tempo. Mas algumas preocupações persistiam. A testosterona aumentou significativamente o risco de fibrilação atrial(3,5% vs 2,4%; P = 0,02) e arritmias não fatais (5,2% vs 3,3%) no estudo TRAVERSE. 

A tromboembolia venosa também era uma preocupação teórica, como ocorre com qualquer terapia hormonal. Embora as taxas fossem baixas no estudo TRAVERSE, o risco foi numericamente, mas não estatisticamente, maior no grupo de tratamento (1,7% vs 1,2%; HR, 1,46; IC 95%, 0,92-2,32).

Por fim, o grande elefante na sala, fora do âmbito cardiovascular, é a próstata. A testosterona desempenha um papel complexo na hiperplasia prostática e no câncer de próstata . A terapia de privação androgênica é um pilar do tratamento, mas os níveis endógenos de hormônios sexuais dentro da faixa fisiológica não parecem predizer o risco de câncer . No entanto, as implicações da suplementação suprafisiológica com hormônios exógenos ainda não estão claras. Não houve aumento do risco de câncer de próstata no estudo TRAVERSE, embora, obviamente, pacientes com alto risco para câncer de próstata tenham sido excluídos e a duração da terapia tenha sido inferior a dois anos. Recomenda-se cautela básica, com acompanhamento rigoroso e interrupção da TRT caso surjam sintomas relacionados à próstata.

Proceda com cautela.

A popularidade da TRT (Terapia de Reposição de Testosterona) ganhou novo fôlego com o governo atual. A publicidade direta ao consumidorimpulsionou um aumento acentuado nas prescrições no início dos anos 2000, e podemos presenciar outro crescimento agora que o hormônio está sendo amplamente utilizado sem o alerta de tarja preta. 

As preocupações cardiovasculares do passado parecem ter diminuído, mas a medicação não é isenta de riscos, especialmente quando usada por motivos inadequados. Em 2014, uma análiseconstatou que apenas 6% dos homens mais velhos que receberam prescrição de TRT tinham um diagnóstico confirmado de hipogonadismo. 

Agora, uma nova geração está sendo convencida de que isso a tornará mais jovem, mais rápida e mais forte. Esperamos que não repitamos o mesmo erro de prescrição excessiva novamente.

Christopher Labos é cardiologista e formado em epidemiologia. Ele passa a maior parte do tempo fazendo coisas pelas quais não é remunerado, como pesquisa, ensino e podcasts. É colunista do Montreal Gazette , da rádio CJAD, da CTV Montreal e do programa Morning Live da CBC. Apresenta o premiado podcast The Body of Evidence e é autor de  Does Coffee Cause Cancer?, um livro sobre epidemiologia alimentar ambientado em uma comédia romântica. Ocasionalmente, ele exerce a cardiologia para poder fazer compras no supermercado.

Comentários (5)

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    1. Comentário do Dr. Tater.

      Milhões de pessoas em todo o mundo estão tomando suplementos. Não há problema algum, desde que os níveis de PSA e testosterona sejam monitorados. 

      • Comentário do Dr. Guilherme da Rocha.

        A maioria desses estudos foi realizada especificamente em pacientes com hipogonadismo, e não em indivíduos dispostos a fazer terapia de reposição de testosterona (TRT) devido a um nível "baixo" de testosterona. Isso é algo com que nós, médicos, precisamos ter cuidado. O hipogonadismo é uma combinação de sintomas clínicos e achados laboratoriais, e as doses de tratamento são muito menores do que as que vejo os médicos prescrevendo por aí.

        É preciso cautela, pois a TRT tem uma indicação muito específica.

        • Comentário do Dr. Ed Doyle.

          Excelente avaliação. Obrigado!

          • Comentário de Ken Niehoff MS-Nutrition.

            Vou fazer 77 anos daqui a dois meses e faço terapia hormonal com testosterona há mais de 10 anos. A suplementação é uma escolha óbvia. Acompanho as pesquisas e compilei uma vasta biblioteca de artigos sobre o assunto. Também tenho meu próprio caso. Sinto algumas dores e degeneração que vêm com o envelhecimento. Kennedy sugeriu um teste de aptidão física para as forças armadas: 100 flexões e 50 barras fixas em menos de 10 minutos. Pratiquei por algumas semanas e consegui fazer em 7 minutos. Não sou fã de Kennedy e outros, mas sou a favor da reposição de testosterona.

            Se um profissional de saúde se deparar com um homem frágil, deve considerar a terapia com testosterona, combinada com um programa de treinamento de força e uma nutrição adequada.

            • Comentário do Dr. Arvind Desai.

              Eu não prescreveria até que tenhamos mais clareza. Muito obrigado, Dr. Labos.

              COMENTÁRIO

              Diretrizes sobre Lipídios: Quatro Principais Preocupações

              John M. Mandrola, MD

              DECLARAÇÕES14 de maio de 2026
              Ir para os pontos principais

              Há divergências sobre as diretrizes de prática clínica. Os defensores argumentam que recomendações mais rigorosas reduzem a variabilidade na prática. Outros, como eu, temem que a medicina seja complexa demais para a criação de algoritmos de tratamento automatizados. Contudo, independentemente da posição que se adote sobre a ideia de diretrizes, um ponto indiscutível é que um documento de diretrizes deve ser pragmático, fundamentado em evidências e o mais livre possível de conflitos de interesse. 

              Foto de John Mandrola, MD
              John M. Mandrola, MD

              A diretriz do Colégio Americano de Cardiologia (ACC)/Associação Americana do Coração (AHA) para o tratamento da dislipidemiafalha nesses critérios básicos. 

              1. Discordância entre as evidências e a classe de recomendação 

              O documento de 134 páginas contém 46 recomendações de Classe I. No entanto, apenas 20% delas são respaldadas por evidências de nível A, o que exige mais de um ensaio clínico randomizado controlado. Quase 40% das recomendações de Classe I possuem nível de evidência B-NR, o que significa que não há dados randomizados disponíveis.

              Isso é um problema porque a Classe I implica algo que deve ser feito e que os benefícios superam em muito os malefícios. Exemplos de outras diretrizes incluem anticoagulação para fibrilação atrial , inibidores da enzima conversora de angiotensina para insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e terapia antiplaquetária após implante de stent coronário. As recomendações de Classe I frequentemente se tornam o padrão de atendimento — o que pode acarretar penalidades para os médicos que se desviam delas. 

              There are too many Class I B-NR recommendations to go through all of them, but I’ll focus on three that standout 

              Coronary artery calcium (CAC) scoring. The writers give CAC scoring the highest-level recommendation in intermediate-risk adults whose lipid levels do not meet the threshold for lipid-lowering therapy. Yet there are no randomized controlled trials of using CAC testing to reduce hard outcomes. Proponents of CAC testing say such a trial would require too many patients. Yet, that is a clear statement of a tiny effect size. The DANCAVAS trial used CAC as part of a comprehensive screening program in Denmark — a country with universal healthcare. Despite this best-case scenario for screening, the trial failed to find a significant reduction in mortality. 

              Even worse in my opinion is the recommendation to prescribe lipid-lowering therapy to patients with incidental CAC seen on a CT scan done for reasons other than to establish if the patient has atherosclerotic disease. Not a shred of evidence supports this Class I recommendation. The authors offer two citations for the incidental CAC scenario: One is a single-center observational study and the other is a study on carotid plaque. Due to the huge numbers of CT scans done in adults old enough to have age-related calcification, this non-evidence-based recommendation could lead to substantial overtreatment. 

              Lipoprotein(a) [Lp(a)]. Observational studies suggest that the genetically determined level of Lp(a) is associated with higher risk. Guideline writers give a Class I recommendation to measure it once in everyadult undergoing risk assessment and to cascade-test first-degree family members of patients with familial hypercholesterolemia, premature vascular disease, or high Lp(a). There are no trials suggesting that this strategy changes outcomes. 

              Consider a 55-year-old patient on statin therapy with low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) < 70 mg/dL. Not measuring Lp(a) in this patient is deviating from a Class I recommendation. It’s fine to consider Lp(a), but it should come with a weaker recommendation such as Class IIb “may be considered.” 

              Emphasis on early and repeated screening. The guideline writers also give a Class I recommendation for all adults to be screened with a lipid profile beginning at age 19, and repeated at least every 5 years, or more frequently in those with additional risk factors. They also recommend lipid screening in children aged 9-11 to identify familial hypercholesterolemia. A US Preventive Services Task Force systematic review of lipid screening in children stated that “no study evaluated the effects of lipid screening versus no screening, treatment versus no treatment, or delayed versus earlier treatment on clinical outcomes in younger adults.” 

              I would argue that not only does this not qualify to be a Class I recommendation, it’s not even level of evidence B-NR; it is purely expert opinion. 

              2. Changing Thresholds for Treatment With the PREVENT Equation 

              The authors recommend using the new PREVENT risk equation over the pooled cohort equations (PCEs) on the grounds that it is more accurate and better calibrated. The tension comes in that the better estimator leads to fewer people crossing the statin-treatment threshold. Rather than saying that fewer people should take statins, the authors reduce the risk threshold for statin use. For instance, intermediate risk with the PCEs was a 10-year risk of 7.5%-20%; with the PREVENT equation, the authors decree intermediate risk as 5%-10%. While they justify this with net-benefit analyses from statin trials, I worry that it is simply to keep the same number of people statin-eligible. 

              Why not just write that risk prediction is hard, statins reduce risk by 25%, and if this sounds good to you, take the statin? Such a statement is pragmatic, patient centered, and no less evidence-based than the contortions of risk estimates in the two different equations. 

              3. Complexity Renders the Document Difficult to Use 

              The document is 134 pages. Compared with the last update in 2018, there are 45 brand new and eight revised recommendations. You would think there has been a deluge of cardiovascular outcomes trials published, but I counted only five: CLEAR Outcomes (bempedoic acid), REPRIEVE(pitavastatin), FOURIER-OLE (evolocumab), REDUCE-IT (icosapent ethyl), and ODYSSEY(alirocumab). 

              The document contains 14 management flow charts, many of which are complex and include multiple if/then decisions. For instance, the flow chart for primary prevention in adults contains 22 different decision arrows. The chart for adults with diabetes and no heart disease contains 21 decision arrows. Doctors in the US have 10-15 minutes office time with patients. Lipid management need not be this complex. 

              The main reason for the complex flow charts is the many different LDL-C targets. Yet few if any of these targets have been tested in randomized trials. 

              4. Conflicts of Interest and Trust 

              Preventive cardiologist James Stein, writing on his Substack, noted the substantial conflicts of interest among the authors. While the chair and vice chair disclose no relevant industry relationships, 16 of 31 writing committee members carry relevant relationships. 

              Vários membros possuem relações relevantes que abrangem praticamente todo o panorama de agentes hipolipemiantes que esta diretriz regula. Mais de dois terços dos 29 membros do comitê de revisão por pares, cuja função é fornecer uma avaliação independente das conclusões do comitê de redação, declararam conflitos de interesse relevantes com a indústria.

              Essas divulgações incluem relações com empresas farmacêuticas, empresas de imagem, empresas de saúde digital e até mesmo empresas de testes genéticos.

              Este é um problema grave que transcende potenciais conflitos financeiros e atinge os vieses intelectuais. Se sua carreira depende de imagens, ferramentas digitais ou testes genéticos, como você pode julgar as evidências a favor ou contra o uso desses testes como um marciano neutro o faria? 

              Conclusão 

              O objetivo de qualquer documento de diretrizes é ajudar os médicos a utilizarem as terapias com maior embasamento científico. Essas diretrizes da ACC/AHA para dislipidemia falham nesse objetivo por serem muito complexas e desconectadas de evidências robustas. 

              O principal ponto positivo que vejo neste documento é que ele serve como um apelo para reformar o processo de elaboração de diretrizes, de modo a incluir autores sem conflitos de interesse que se atenham rigorosamente aos níveis reais de evidência. 

              John Mandrola pratica eletrofisiologia cardíaca em Louisville, Kentucky, e é escritor e podcaster do Medscape. Ele defende uma abordagem conservadora à prática médica. Participa em pesquisas clínicas e escreve frequentemente sobre o estado atual das evidências médicas.