Considerações nutricionais para pacientes com doença crítica persistente

Introdução:

Os sobreviventes de doenças críticas apresentam déficits funcionais debilitantes que  impactam a capacidade física e a qualidade de vida,¹ sendo um dos principais fatores a significativa perda muscular que ocorre na unidade de terapia intensiva (UTI).

A nutrição é considerada uma intervenção potencial para atenuar a perda muscular e melhorar a recuperação funcional. Em pacientes hospitalizados não críticos, a nutrição aprimorada a longo prazo na enfermaria melhorou o estado funcional,³ sugerindo que intervenções nutricionais de longo prazo podem ser necessárias para demonstrar benefícios na área de terapia intensiva [1]. 

Além disso, à medida que os avanços nos tratamentos médicos permitem que um número crescente de pacientes complexos sobreviva à doença ou lesão inicial, há um entendimento de que uma proporção maior de pacientes pode apresentar doença crítica persistente.

No entanto, há uma escassez de dados sobre práticas e manejo nutricional para esses pacientes. As evidências atuais de ensaios clínicos randomizados (ECRs) de intervenções nutricionais administradas a pacientes críticos, em grande parte, não demonstraram benefícios em desfechos importantes para o paciente. 5–8

Uma das razões para a falta de benefícios observada com as intervenções nutricionais pode ser o fato de elas terem sido predominantemente administradas no início da doença crítica e por um curto período (ou seja, cerca de 1 semana), em vez de por um período mais longo, como seria possível em uma coorte de pacientes com doença crítica persistente. 

Esta revisão se concentrará nas considerações nutricionais para pacientes com doença crítica persistente e internação prolongada em UTI. Os tópicos incluirão metabolismo energético e proteico, prescrição e administração; consequências da administração nutricional; monitoramento à beira do leito; e o papel da equipe de saúde na otimização do suporte nutricional para pacientes com doença crítica persistente.

O QUE É DOENÇA CRÍTICA PERSISTENTE? 

Existem diversas definições para descrever pacientes que dependem de suporte em UTI além da fase aguda inicial de cuidados. 

Uma revisão de 2020 resumiu a terminologia relatada na literatura para descrever pacientes com internação prolongada em UTI, incluindo ventilação mecânica prolongada; pacientes criticamente enfermos crônicos; doença crítica persistente; e síndrome inflamatória-imunossupressora e catabólica persistente.⁹ 

Para os fins desta revisão, doença crítica persistente será definida como uma internação em UTI com duração superior a 10 dias, consistente com o momento de início da doença crítica persistente previamente descrito.

CONSEQUÊNCIAS DA DOENÇA CRÍTICA PERSISTENTE: 

Para pacientes com doença crítica persistente, o tratamento na fase tardia da internação na UTI provavelmente difere daquele na fase aguda inicial da doença (7º ao 10º dia de internação). 

Uma característica marcante da doença crítica persistente é a maior utilização e duração da ventilação mecânica. Os pacientes também são mais propensos a apresentar falência múltipla de órgãos, necessitando de maior uso de suporte vasoativo e terapia de substituição renal, e apresentam maior risco de infecção e lesões de pele do que aqueles com menor tempo de internação na UTI.

Apesar de pacientes com doença crítica persistente representarem uma pequena proporção do total de admissões em UTI (aproximadamente 5% a 16% dos pacientes), esses pacientes têm implicações significativas em termos de custos e recursos de saúde. 

Pacientes com internação prolongada em UTI apresentam maior risco de mortalidade tanto na UTI (razão de chances [RC] 1,23; IC 95% 1,11–1,37; P < 0,001) quanto no hospital (RC 1,54; IC 95% 1,43–1,67; P < 0,001) do que aqueles com internação mais curta em UTI, com taxas de mortalidade na UTI de 15%¹³ e taxas de mortalidade hospitalar de aproximadamente 25%–29%. 

Pacientes com internação prolongada em UTI apresentam maiores taxas de readmissão na UTI e apenas 19% a 48% recebem alta para casa. Quanto maior o tempo de internação na UTI, menor a probabilidade de o paciente receber alta para casa. 

IMPLICAÇÕES NUTRICIONAIS 

Diversos fatores concomitantes à doença crítica persistente colocam esses pacientes em maior risco nutricional.

Uma revisão sistemática, incluindo estudos nos quais a avaliação nutricional foi realizada precocemente na admissão à UTI, relatou alta e variável prevalência de desnutrição (variando de 38% a 78%), que foi associada independentemente ao tempo de internação na UTI, readmissão na UTI, incidência de infecção e risco de mortalidade hospitalar. 

Altas taxas de terapia de substituição renal, lesões cutâneas e exposição inadequada à luz solar provavelmente exacerbam as deficiências de micronutrientes observadas em uma coorte geral de UTI.

Os pacientes também apresentam alterações hormonais exclusivas da doença crítica persistente, como redução dos níveis de hormônio adrenocorticotrófico e testosterona e concentrações elevadas de cortisol, o que pode impactar negativamente o metabolismo e a massa muscular. 

Portanto, a doença crítica persistente provavelmente é sinônimo de perda muscular. Em uma população geral de UTI, observou-se rápida perda muscular de aproximadamente 2% ao dia durante a primeira semana na UTI, com maior gravidade da doença associada a maior perda muscular. 

A perda muscular continua durante as primeiras 2 a 3 semanas de internação na UTI, provavelmente perpetuando a necessidade de ventilação mecânica contínua, e não é recuperada na enfermaria pós-UTI. 

Embora o aumento precoce da oferta de energia e proteína não tenha se mostrado eficaz na melhoria dos desfechos clínicos em pacientes de UTI em geral, é altamente plausível que déficits nutricionais cumulativos significativos exacerbarão essa perda muscular e, eventualmente, levarão ao desenvolvimento ou progressão da desnutrição e impactarão a recuperação. As considerações nutricionais específicas para pacientes com doença crítica persistente e os objetivos da terapia estão resumidos na Figura 1: 

Figura 1. Estratégias e considerações nutricionais na doença crítica persistente

VIA DE OFERTA NUTRICIONAL 

A nutrição oral é recomendada como a via preferencial de alimentação, sendo a nutrição enteral (NE) utilizada caso esta não seja possível. 

A nutrição parenteral (NP) é geralmente reservada para pacientes nos quais o uso do trato gastrointestinal (GI) é contraindicado. 

No entanto, essas diretrizes são de natureza geral e não contêm recomendações específicas para pacientes com doença crítica persistente. 

Em um estudo observacional com 1172 pacientes internados em uma UTI europeia por ≥5 dias, Matejovic et al relataram que >50% dos pacientes não receberam nutrição no dia 1, reduzindo para <10% no dia 5 [2]. Apesar de uma variedade de vias de nutrição terem sido iniciadas nos primeiros 5 dias, a NE foi a mais comum. Do 5º ao 15º dia, a via de nutrição permaneceu relativamente estável, com a maioria dos pacientes continuando a ser alimentada por meio de nutrição enteral.

Isso é corroborado por um estudo menor, unicêntrico, com 150 pacientes ao longo de 30 dias, para os quais a nutrição enteral representou 55,7% do total de dias [3].

Isso sugere que a via de nutrição tem maior probabilidade de mudar no início da UTI e, em seguida, tornar-se mais estável após a primeira semana.

Embora a nutrição enteral (NE) seja inicialmente recomendada por meio de uma sonda nasoentérica, sondas de alimentação de longo prazo, como gastrostomia ou jejunostomia, são recomendadas para pacientes com internação prolongada.

No entanto, existem poucos dados sobre o momento ideal para a inserção dessas sondas, e a decisão deve ser tomada caso a caso, alinhada aos objetivos do paciente. 

O uso de nutrição parenteral (NP), especificamente em relação ao momento ideal de início e duração da administração, permanece controverso na literatura [4]. 

Não há recomendações claras para pacientes com doença crítica persistente; no entanto, mais recentemente, as diretrizes têm favorecido o uso de NP tardia, provavelmente indicando um uso maior em pacientes internados na UTI por mais de 7 dias [4].

Figura 2. Momento ideal para iniciar a nutrição parenteral (NP) de acordo com grandes ensaios clínicos randomizados e diretrizes.

As Diretrizes da ESPEN de 2009 recomendavam iniciar a NP em até 48 horas. A atualização das Diretrizes da ESPEN de 2019 recomendava iniciar a NP entre 3 e 7 dias após a admissão na UTI. As Diretrizes da ASPEN de 2007 e 2014 recomendavam iniciar a NP na primeira semana após a admissão na UTI. Em 2013, Heidegger e colegas encontraram um melhor resultado para pacientes que receberam NP suplementar no 4º dia (n = 305). Doig e colegas encontraram não inferioridade da NP precoce (<24 horas) em 1372 pacientes. Em 2012, o estudo EPANIC de 2011 (n = 4260) constatou que os pacientes apresentaram melhores resultados quando a nutrição parenteral (NP) foi iniciada após o 8º dia. 

A via de nutrição para o paciente com doença crítica persistente deve continuar a priorizar a necessidade clínica, a segurança e a adequação da administração de nutrição.

METABOLISMO ENERGÉTICO E PRESCRIÇÃO

A resposta metabólica à lesão tem sido amplamente descrita como incluindo uma fase aguda inicial de “refluxo”, uma fase catabólica de “fluxo” e uma terceira fase anabólica ou de convalescença, de “recuperação”.34,35 

Embora a fase de refluxo seja breve e marcada por uma redução no consumo de oxigênio e no gasto energético (GE), a fase de fluxo é caracterizada por catabolismo, resistência à insulina e aumento do GE, que podem continuar

por semanas após a lesão.35,36 

Na fase de recuperação, os processos metabólicos normalizam e os pacientes em estado crítico podem ser mais capazes fisiologicamente de usar a nutrição (de fontes exógenas) para recuperação e reconstrução das reservas nutricionais e do tecido magro.37 

Tabela 1-Fisiopatologia e consequências metabólicas da doença crítica ao longo do tempo [5]

Itens	agudo precoce (dias 1-2)	agudo tardio (dias 3-7)	Fase de Recuperação (> dia 7-meses)
Anorexia	↑↑	↑	↑ ou ↔
Autofagia	↑↑	↑	↔
Produção endógena de glicose	↑↑	↑	↔
Hiperglicemia	↑↑	↑	↔
Risco de Realimentação	↑↑	↑	↔
Gasto energético basal	↓	↑↑	↑

Atualmente, não há nenhum marcador clínico validado ou abordagem analítica à beira do leito que possa identificar de forma confiável a mudança do catabolismo para o anabolismo, o que impede a individualização do fornecimento de energia para a fase da doença.

Há quase 100 anos atrás, David Cuthbertson e Francis Moore descreveram um modelo trifásico da resposta metabólica à doença aguda: 

• uma fase aguda inicial, caracterizada por instabilidade, resistência a estímulos anabólicos e metabolismo reduzido, seguida por uma 
• fase catabólica na UTI e pós-UTI e, finalmente, por uma 
• fase anabólica de recuperação. 

Muitos dos princípios subjacentes a este modelo permanecem válidos [6]. 

É plausível considerar que o tratamento nutricional deva ser diferente nessas diferentes fases [7] ou, como a duração de cada uma das três fases varia entre os indivíduos, em decorrência de diferentes doenças ou lesões apresentadas (por exemplo, pacientes traumatizados têm uma taxa metabólica basal mais alta do que pacientes cirúrgicos ou clínicos), bem como diferentes idades e condições corporais dos pacientes, que deva ser ajustado de acordo com o perfil metabólico individual de um paciente em um determinado momento. O desafio é como detectar e definir esses perfis em pacientes individuais e como ajustar os protocolos de estudos nutricionais de acordo.

Considerando essas alterações metabólicas e os achados de importantes ECRs (Ensaios Clínicos Randomizados), recomenda-se que o fornecimento de energia seja gradualmente titulado durante a primeira semana de internação na UTI para evitar a superalimentação, tendo em vista a produção endógena de glicose.

Embora não haja metas energéticas específicas para pacientes com doença crítica persistente, atingir o gasto energético (GE) (conforme apropriado) deve ser considerado para prevenir a perda adicional de massa magra e promover a recuperação e a reabilitação.

A calorimetria indireta (CI) é recomendada para orientar o fornecimento de energia devido à variabilidade e à dificuldade em prever com precisão o GE. O uso da CI pode se tornar ainda mais importante no paciente alimentado artificialmente com doença crítica persistente, que pode apresentar maior risco de subalimentação e/ou superalimentação durante uma internação prolongada na UTI.

Na ausência de IC, a Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN) recomenda medir o VO2 a partir de um cateter na artéria pulmonar, o VCO2 do ventilador ou usar equações preditivas baseadas no peso, como 20–25 kcal/kg/dia, para determinar o gasto energético (GE) [8]. 

Em contraste, a Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (ASPEN) recomenda prescrever entre 12 e 25 kcal/kg/dia durante os primeiros 7 a 10 dias de internação na UTI [9]. 

No entanto, nenhuma das recomendações é específica para doenças críticas persistentes. Os médicos devem considerar a presença de fatores clínicos que sabidamente afetam o GE, como febre, nova infecção, alteração na medicação (incluindo sedativos, betabloqueadores, inotrópicos e vasopressores), aumento da atividade física ou estado ventilatório, ao revisar as prescrições energéticas [10,11].

FONTE:

1. Viner Smith et al. Nutrition considerations for patients with persistent critical illness: A narrative review. J Parenter Enteral Nutr. 2024;48:658–666.

2. Matejovic M, Huet O, Dams K, et al. Medical nutrition therapy and clinical outcomes in critically ill adults: a European multinational, prospective observational cohort study (EuroPN). Crit Care. 2022;26(1):143.

3. Viana MV, Pantet O, Bagnoud G, et al. Metabolic and nutritional characteristics of long‐stay critically ill patients. J Clin Med. 2019;8(7):985

4.  Veraar C, Geilen J, Fischer A, et al. Timing of parenteral nutrition in ICU patients: a transatlantic controversy. Clin Nutr ESPEN. 2021;46: 532‐538.

5. Oana A Tatucu-Babet, Emma J Ridley. How much underfeeding can the critically ill adult patient tolerate? Journal of Intensive Medicine 2022;69–77.

6.  Preiser JC, Ichai C, Orban JC, Groeneveld J. Metabolic response to the stress of critical illness. Br J Anaesth. 2014;113:945–54.

7. Desarmenien M, Blanchard‐Courtois A, Ricou B. The chronic critical illness: a new disease in intensive care. Swiss Med Wkly. 2016;146(4142):w14336.

8. Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN practical and partially revised guideline: clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2023;42(9):1671‐1689.

9. Compher C, Bingham AL, McCall M, et al. Guidelines for the provision of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. J Parenter Enteral Nutr. 2022;46(1):12‐41.

10.  Moonen HPFX, Beckers KJH, van Zanten ARH. Energy expenditure and indirect calorimetry in critical illness and convalescence: current evidence and practical considerations. J Intensive Care. 2021;9(1):8.

11. Mtaweh H, Soto Aguero MJ, Campbell M, et al. Systematic review of factors associated with energy expenditure in the critically ill. Clin Nutr ESPEN. 2019;33:111‐124