Introdução:
Os sobreviventes de doenças críticas apresentam déficits funcionais debilitantes que impactam a capacidade física e a qualidade de vida,¹ sendo um dos principais fatores a significativa perda muscular que ocorre na unidade de terapia intensiva (UTI).
A nutrição é considerada uma intervenção potencial para atenuar a perda muscular e melhorar a recuperação funcional. Em pacientes hospitalizados não críticos, a nutrição aprimorada a longo prazo na enfermaria melhorou o estado funcional,³ sugerindo que intervenções nutricionais de longo prazo podem ser necessárias para demonstrar benefícios na área de terapia intensiva [1].
Além disso, à medida que os avanços nos tratamentos médicos permitem que um número crescente de pacientes complexos sobreviva à doença ou lesão inicial, há um entendimento de que uma proporção maior de pacientes pode apresentar doença crítica persistente.
No entanto, há uma escassez de dados sobre práticas e manejo nutricional para esses pacientes. As evidências atuais de ensaios clínicos randomizados (ECRs) de intervenções nutricionais administradas a pacientes críticos, em grande parte, não demonstraram benefícios em desfechos importantes para o paciente. 5–8
Uma das razões para a falta de benefícios observada com as intervenções nutricionais pode ser o fato de elas terem sido predominantemente administradas no início da doença crítica e por um curto período (ou seja, cerca de 1 semana), em vez de por um período mais longo, como seria possível em uma coorte de pacientes com doença crítica persistente.
Esta revisão se concentrará nas considerações nutricionais para pacientes com doença crítica persistente e internação prolongada em UTI. Os tópicos incluirão metabolismo energético e proteico, prescrição e administração; consequências da administração nutricional; monitoramento à beira do leito; e o papel da equipe de saúde na otimização do suporte nutricional para pacientes com doença crítica persistente.
O QUE É DOENÇA CRÍTICA PERSISTENTE?
Existem diversas definições para descrever pacientes que dependem de suporte em UTI além da fase aguda inicial de cuidados.
Uma revisão de 2020 resumiu a terminologia relatada na literatura para descrever pacientes com internação prolongada em UTI, incluindo ventilação mecânica prolongada; pacientes criticamente enfermos crônicos; doença crítica persistente; e síndrome inflamatória-imunossupressora e catabólica persistente.⁹
Para os fins desta revisão, doença crítica persistente será definida como uma internação em UTI com duração superior a 10 dias, consistente com o momento de início da doença crítica persistente previamente descrito.
CONSEQUÊNCIAS DA DOENÇA CRÍTICA PERSISTENTE:
Para pacientes com doença crítica persistente, o tratamento na fase tardia da internação na UTI provavelmente difere daquele na fase aguda inicial da doença (7º ao 10º dia de internação).
Uma característica marcante da doença crítica persistente é a maior utilização e duração da ventilação mecânica. Os pacientes também são mais propensos a apresentar falência múltipla de órgãos, necessitando de maior uso de suporte vasoativo e terapia de substituição renal, e apresentam maior risco de infecção e lesões de pele do que aqueles com menor tempo de internação na UTI.
Apesar de pacientes com doença crítica persistente representarem uma pequena proporção do total de admissões em UTI (aproximadamente 5% a 16% dos pacientes), esses pacientes têm implicações significativas em termos de custos e recursos de saúde.
Pacientes com internação prolongada em UTI apresentam maior risco de mortalidade tanto na UTI (razão de chances [RC] 1,23; IC 95% 1,11–1,37; P < 0,001) quanto no hospital (RC 1,54; IC 95% 1,43–1,67; P < 0,001) do que aqueles com internação mais curta em UTI, com taxas de mortalidade na UTI de 15%¹³ e taxas de mortalidade hospitalar de aproximadamente 25%–29%.
Pacientes com internação prolongada em UTI apresentam maiores taxas de readmissão na UTI e apenas 19% a 48% recebem alta para casa. Quanto maior o tempo de internação na UTI, menor a probabilidade de o paciente receber alta para casa.
IMPLICAÇÕES NUTRICIONAIS
Diversos fatores concomitantes à doença crítica persistente colocam esses pacientes em maior risco nutricional.
Uma revisão sistemática, incluindo estudos nos quais a avaliação nutricional foi realizada precocemente na admissão à UTI, relatou alta e variável prevalência de desnutrição (variando de 38% a 78%), que foi associada independentemente ao tempo de internação na UTI, readmissão na UTI, incidência de infecção e risco de mortalidade hospitalar.
Altas taxas de terapia de substituição renal, lesões cutâneas e exposição inadequada à luz solar provavelmente exacerbam as deficiências de micronutrientes observadas em uma coorte geral de UTI.
Os pacientes também apresentam alterações hormonais exclusivas da doença crítica persistente, como redução dos níveis de hormônio adrenocorticotrófico e testosterona e concentrações elevadas de cortisol, o que pode impactar negativamente o metabolismo e a massa muscular.
Portanto, a doença crítica persistente provavelmente é sinônimo de perda muscular. Em uma população geral de UTI, observou-se rápida perda muscular de aproximadamente 2% ao dia durante a primeira semana na UTI, com maior gravidade da doença associada a maior perda muscular.
A perda muscular continua durante as primeiras 2 a 3 semanas de internação na UTI, provavelmente perpetuando a necessidade de ventilação mecânica contínua, e não é recuperada na enfermaria pós-UTI.
Embora o aumento precoce da oferta de energia e proteína não tenha se mostrado eficaz na melhoria dos desfechos clínicos em pacientes de UTI em geral, é altamente plausível que déficits nutricionais cumulativos significativos exacerbarão essa perda muscular e, eventualmente, levarão ao desenvolvimento ou progressão da desnutrição e impactarão a recuperação. As considerações nutricionais específicas para pacientes com doença crítica persistente e os objetivos da terapia estão resumidos na Figura 1: 
Figura 1. Estratégias e considerações nutricionais na doença crítica persistente
VIA DE OFERTA NUTRICIONAL
A nutrição oral é recomendada como a via preferencial de alimentação, sendo a nutrição enteral (NE) utilizada caso esta não seja possível.
A nutrição parenteral (NP) é geralmente reservada para pacientes nos quais o uso do trato gastrointestinal (GI) é contraindicado.
No entanto, essas diretrizes são de natureza geral e não contêm recomendações específicas para pacientes com doença crítica persistente.
Em um estudo observacional com 1172 pacientes internados em uma UTI europeia por ≥5 dias, Matejovic et al relataram que >50% dos pacientes não receberam nutrição no dia 1, reduzindo para <10% no dia 5 [2]. Apesar de uma variedade de vias de nutrição terem sido iniciadas nos primeiros 5 dias, a NE foi a mais comum. Do 5º ao 15º dia, a via de nutrição permaneceu relativamente estável, com a maioria dos pacientes continuando a ser alimentada por meio de nutrição enteral.
Isso é corroborado por um estudo menor, unicêntrico, com 150 pacientes ao longo de 30 dias, para os quais a nutrição enteral representou 55,7% do total de dias [3].
Isso sugere que a via de nutrição tem maior probabilidade de mudar no início da UTI e, em seguida, tornar-se mais estável após a primeira semana.
Embora a nutrição enteral (NE) seja inicialmente recomendada por meio de uma sonda nasoentérica, sondas de alimentação de longo prazo, como gastrostomia ou jejunostomia, são recomendadas para pacientes com internação prolongada.
No entanto, existem poucos dados sobre o momento ideal para a inserção dessas sondas, e a decisão deve ser tomada caso a caso, alinhada aos objetivos do paciente.
O uso de nutrição parenteral (NP), especificamente em relação ao momento ideal de início e duração da administração, permanece controverso na literatura [4].
Não há recomendações claras para pacientes com doença crítica persistente; no entanto, mais recentemente, as diretrizes têm favorecido o uso de NP tardia, provavelmente indicando um uso maior em pacientes internados na UTI por mais de 7 dias [4].
Figura 2. Momento ideal para iniciar a nutrição parenteral (NP) de acordo com grandes ensaios clínicos randomizados e diretrizes.
As Diretrizes da ESPEN de 2009 recomendavam iniciar a NP em até 48 horas. A atualização das Diretrizes da ESPEN de 2019 recomendava iniciar a NP entre 3 e 7 dias após a admissão na UTI. As Diretrizes da ASPEN de 2007 e 2014 recomendavam iniciar a NP na primeira semana após a admissão na UTI. Em 2013, Heidegger e colegas encontraram um melhor resultado para pacientes que receberam NP suplementar no 4º dia (n = 305). Doig e colegas encontraram não inferioridade da NP precoce (<24 horas) em 1372 pacientes. Em 2012, o estudo EPANIC de 2011 (n = 4260) constatou que os pacientes apresentaram melhores resultados quando a nutrição parenteral (NP) foi iniciada após o 8º dia.
A via de nutrição para o paciente com doença crítica persistente deve continuar a priorizar a necessidade clínica, a segurança e a adequação da administração de nutrição.
METABOLISMO ENERGÉTICO E PRESCRIÇÃO
A resposta metabólica à lesão tem sido amplamente descrita como incluindo uma fase aguda inicial de “refluxo”, uma fase catabólica de “fluxo” e uma terceira fase anabólica ou de convalescença, de “recuperação”.34,35
Embora a fase de refluxo seja breve e marcada por uma redução no consumo de oxigênio e no gasto energético (GE), a fase de fluxo é caracterizada por catabolismo, resistência à insulina e aumento do GE, que podem continuar
por semanas após a lesão.35,36
Na fase de recuperação, os processos metabólicos normalizam e os pacientes em estado crítico podem ser mais capazes fisiologicamente de usar a nutrição (de fontes exógenas) para recuperação e reconstrução das reservas nutricionais e do tecido magro.37
Tabela 1-Fisiopatologia e consequências metabólicas da doença crítica ao longo do tempo [5]
|
Itens
|
agudo
precoce
(dias
1-2)
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agudo
tardio
(dias
3-7)
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Fase
de Recuperação
(>
dia 7-meses)
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Anorexia
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↑↑
|
↑
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↑ ou ↔
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Autofagia
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↑↑
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↑
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↔
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Produção endógena de glicose
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↑↑
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↑
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↔
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Hiperglicemia
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↑↑
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↑
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↔
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Risco de Realimentação
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↑↑
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↑
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↔
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Gasto energético basal
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↓
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↑↑
|
↑
|
Atualmente, não há nenhum marcador clínico validado ou abordagem analítica à beira do leito que possa identificar de forma confiável a mudança do catabolismo para o anabolismo, o que impede a individualização do fornecimento de energia para a fase da doença.
Há quase 100 anos atrás, David Cuthbertson e Francis Moore descreveram um modelo trifásico da resposta metabólica à doença aguda:
- uma fase aguda inicial, caracterizada por instabilidade, resistência a estímulos anabólicos e metabolismo reduzido, seguida por uma
- fase catabólica na UTI e pós-UTI e, finalmente, por uma
- fase anabólica de recuperação.
Muitos dos princípios subjacentes a este modelo permanecem válidos [6].
É plausível considerar que o tratamento nutricional deva ser diferente nessas diferentes fases [7] ou, como a duração de cada uma das três fases varia entre os indivíduos, em decorrência de diferentes doenças ou lesões apresentadas (por exemplo, pacientes traumatizados têm uma taxa metabólica basal mais alta do que pacientes cirúrgicos ou clínicos), bem como diferentes idades e condições corporais dos pacientes, que deva ser ajustado de acordo com o perfil metabólico individual de um paciente em um determinado momento. O desafio é como detectar e definir esses perfis em pacientes individuais e como ajustar os protocolos de estudos nutricionais de acordo.
Considerando essas alterações metabólicas e os achados de importantes ECRs (Ensaios Clínicos Randomizados), recomenda-se que o fornecimento de energia seja gradualmente titulado durante a primeira semana de internação na UTI para evitar a superalimentação, tendo em vista a produção endógena de glicose.
Embora não haja metas energéticas específicas para pacientes com doença crítica persistente, atingir o gasto energético (GE) (conforme apropriado) deve ser considerado para prevenir a perda adicional de massa magra e promover a recuperação e a reabilitação.
A calorimetria indireta (CI) é recomendada para orientar o fornecimento de energia devido à variabilidade e à dificuldade em prever com precisão o GE. O uso da CI pode se tornar ainda mais importante no paciente alimentado artificialmente com doença crítica persistente, que pode apresentar maior risco de subalimentação e/ou superalimentação durante uma internação prolongada na UTI.
Na ausência de IC, a Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN) recomenda medir o VO2 a partir de um cateter na artéria pulmonar, o VCO2 do ventilador ou usar equações preditivas baseadas no peso, como 20–25 kcal/kg/dia, para determinar o gasto energético (GE) [8].
Em contraste, a Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (ASPEN) recomenda prescrever entre 12 e 25 kcal/kg/dia durante os primeiros 7 a 10 dias de internação na UTI [9].
No entanto, nenhuma das recomendações é específica para doenças críticas persistentes. Os médicos devem considerar a presença de fatores clínicos que sabidamente afetam o GE, como febre, nova infecção, alteração na medicação (incluindo sedativos, betabloqueadores, inotrópicos e vasopressores), aumento da atividade física ou estado ventilatório, ao revisar as prescrições energéticas [10,11].
METABOLISMO E PRESCRIÇÃO DE PROTEÍNAS
As diretrizes de nutrição em terapia intensiva da ASPEN recomendam fornecer entre 1,2 e 2,0 g de proteína/kg/dia, enquanto as diretrizes da ESPEN recomendam um aumento progressivo na dose de proteína até uma meta de 1,3 g/kg/dia.
No entanto, nenhuma das diretrizes fornece recomendações específicas para pacientes com doença crítica persistente.
Desde a atualização dessas diretrizes, um grande estudo clínico randomizado (n = 1329 pacientes críticos) com dose proteica isocalórica mais elevada foi publicado. O estudo EFFORT Protein alcançou uma diferença significativa na dose proteica (0,9 ± 0,3 vs 1,6 ± 0,5 g/kg/dia),⁸ sem diferença no desfecho primário, tempo até a alta hospitalar com vida (razão de risco 0,91; IC 95% 0,77–1,07; P = 0,27). No entanto, em consonância com as evidências sobre a dose energética, embora este estudo tenha administrado a intervenção nutricional durante toda a internação na UTI, a duração mediana da alimentação foi de apenas cerca de 10 dias (proteína usual: 10 [6–11] vs alta: 11 [6–11] dias). Consequentemente, o impacto da dose proteica além dos primeiros 10 dias de internação na UTI é desconhecido.
Uma consideração importante para os alvos proteicos é que, no início da doença crítica, os pacientes são incapazes de utilizar eficazmente a proteína dietética para sintetizar massa muscular. Embora a digestão de proteínas e a absorção de aminoácidos não sejam prejudicadas na doença crítica, as taxas de síntese de proteína muscular são substancialmente reduzidas, com pacientes em UTI incorporando 60% menos proteína dietética diretamente no músculo do que controles saudáveis,⁴⁷ representando uma “resistência anabólica”.
No entanto, estudos recentes mostraram que o metabolismo proteico provavelmente se altera durante a internação na UTI. Uma análise post hoc de subgrupos de um grande banco de dados de sepse mostrou que pacientes com internação na UTI ≥ 14 dias e disfunção orgânica persistente apresentam catabolismo contínuo (tendência a maiores proporções de 3-metil-histidina urinária em relação à creatinina) em comparação com aqueles que se recuperam rapidamente (alta em até 14 dias) [12]. Esse estado catabólico provavelmente se resolve após esse período.
Gamrin-Gripenberg et al. avaliaram a renovação proteica muscular da perna em 20 pacientes críticos a cada 8-12 dias, entre o 10º e o 40º dia de internação na UTI. Embora o balanço proteico líquido tenha sido negativo nos primeiros 10-20 dias, um aumento na taxa de síntese proteica ao longo do tempo (P = 0,007) resultou em um balanço proteico líquido neutro entre o 30º e o 40º dia (P = 0,012). Além disso, como a combinação de atividade física e proteína dietética resulta em uma taxa de síntese proteica muscular maior do que qualquer uma das intervenções isoladamente, [13] é plausível que um aumento na atividade física durante a internação na UTI possa melhorar a utilização da proteína dietética.
Atualmente, há interesse no uso da ureia ou da relação ureia/creatinina para orientar a dosagem de proteína na dieta. Em 1173 pacientes com trauma grave, aqueles com doença crítica persistente apresentaram um aumento maior na relação ureia/creatinina do que aqueles que receberam alta antes do 10º dia (aumento de 133% vs. 59%; P < 0,001), e esse aumento foi associado a maior perda de massa muscular esquelética, quantificada por tomografia computadorizada. Da mesma forma, uma análise post hoc do estudo EFFORT Protein relatou que a mediana de ureia foi maior nos pacientes do grupo com maior ingestão de proteína, e um aumento de duas vezes na ureia foi associado a maior mortalidade em 30 dias [14].
Esses resultados sugerem que a ureia ou a relação ureia/creatinina podem atuar como um marcador substituto para o catabolismo [15] e para orientar a administração de proteínas à beira do leito. Na ausência de dados de alta qualidade para orientar as metas de proteína em doenças críticas persistentes, as doses de proteína dentro das diretrizes internacionais de terapia intensiva devem ser direcionadas após a fase aguda da doença, com o objetivo de atenuar a perda de massa muscular e prevenir o desenvolvimento ou exacerbação da desnutrição.
ADMINISTRAÇÃO DE ENERGIA E PROTEÍNA
Poucos estudos quantificaram especificamente a administração de nutrientes em pacientes com doenças críticas persistentes. Em um estudo observacional com 150 pacientes adultos internados em UTI por mais de 2 semanas, a mediana [intervalo interquartil] da oferta de nutrição por meio de nutrição enteral melhorou ao longo da internação na UTI (energia: dia 1–10, 15,8 [11,8–18,9] kcal/kg de peso corporal (PC)/dia vs dia 11–30; 20,8 [17,9–23,9] kcal/kg PC/dia 31 e proteína: dia 1–10: 0,69 [0,52–0,86] g/kg PC/dia vs dia 11–30: 1,0 [0,6–1,4] g/kg PC/dia). Em um pequeno estudo clínico randomizado (ECR) unicêntrico realizado por Dresen et al., 42 pacientes foram incluídos mais tarde na admissão à UTI (média ± DP de 13 ± 2 dias após a admissão à UTI) e receberam 1,5 ou 1,0 g/kg/dia de proteína durante a fase tardia da doença crítica, com o gasto energético (GE) ajustado para o valor medido. Essa intervenção não alcançou um impacto estatisticamente significativo na perda de massa muscular em pacientes imobilizados por longo período na UTI, embora os resultados sejam limitados pelo pequeno tamanho da amostra.
Em pacientes que consomem nutrição por via oral, a adequação nutricional tem sido relatada como ainda menor, com déficits diários de ≤80% nos 5 dias após a extubação [15].
A ingestão oral por um período mais longo é relatada em um estudo observacional com 19 pacientes ao longo de 54 dias de estudo, com ingestão mediana de energia e proteína de 870 [455–1173] kcal/dia e 32 [17–46] g/dia de proteína, respectivamente.
Embora a administração de baixas doses de energia e proteína nos primeiros 7 dias de internação na UTI não pareça impactar os desfechos dos pacientes, os déficits cumulativos ao longo de uma internação prolongada na UTI são preocupantes, e os déficits acumulados na fase inicial não podem ser recuperados na fase posterior.
BARREIRAS À ADMINISTRAÇÃO DE NUTRIÇÃO
As barreiras à administração de nutrição têm sido bem descritas na literatura durante a primeira semana de internação na UTI, mas têm sido menos descritas posteriormente.
No início da internação na UTI, as barreiras comuns à administração de nutrição enteral incluem o jejum para procedimentos e a intolerância gastrointestinal. Em casos de doença crítica persistente, é improvável que a intolerância gastrointestinal cause interrupções significativas [17].
Em casos de doença crítica persistente, é improvável que a intolerância gastrointestinal cause interrupções significativas na nutrição enteral além da primeira semana, visto que geralmente ocorre entre 24 e 72 horas após o início da nutrição enteral e dura de 0 a 48 horas.
Figura 4. Evolução da via de alimentação ao longo do tempo, apresentada como porcentagem de todos os pacientes durante os primeiros 30 dias — há um tempo variável de jejum durante a primeira semana. A alimentação enteral foi predominante, com uma proporção estável de alimentação enteral-parenteral combinada (Comb EN + NP) ou nutrição parenteral total (NP), e uma proporção variável das combinações oral-enteral ou oral-parenteral [17].
No entanto, o jejum pode contribuir para a redução contínua da nutrição durante uma internação prolongada, conforme demonstrado pelos dados do estudo de Viana et al., no qual 10,5% dos dias foram afetados pelo jejum ao longo do período de estudo de 30 dias [17].
As razões para esses períodos contínuos de jejum, porém, permanecem pouco quantificadas. Muitos centros submetem os pacientes a jejum para procedimentos nas vias aéreas, incluindo antes da extubação, caso seja necessária reintubação, ou para a inserção de uma traqueostomia, procedimentos que frequentemente ocorrem após 7 dias na UTI. Pacientes com via aérea protegida (com cuff endotraqueal ou de traqueostomia inflado) apresentam menor risco de aspiração e a alimentação contínua nesses pacientes pode ser considerada. Outras barreiras potenciais à administração de nutrição podem incluir a remoção inadvertida da sonda de alimentação, particularmente à medida que a sedação é reduzida, o que demonstrou impactar a administração de nutrição em outras populações, como pacientes com traumatismo cranioencefálico e aqueles com delirium.
Uma pequena metanálise de seis estudos em 2014 demonstrou que os FIXADORES de SNE reduzem o risco de deslocamento da sonda em comparação com a fita nasal padrão (OR 0,16; IC 95% 0,10–0,27; P < 0,01) 65; no entanto, os médicos também devem estar atentos ao maior risco de complicações cutâneas que os fixadores apresentam. Além disso, as sondas de alimentação enteral são frequentemente removidas para ou em antecipação à transferência para cuidados em enfermarias, mesmo que a ingestão oral ainda não tenha sido estabelecida, representando outra barreira à administração de nutrição.
A transição para uma ingestão oral adequada pode ser igualmente dificultada por uma série de barreiras, incluindo a aversão a alimentos com textura modificada, frequentemente necessária para reduzir o risco de aspiração causada pela disfagia pós-extubação, que ocorre em até 62% dos pacientes [18].
A diminuição do apetite ocorre em pacientes críticos após a extubação [19] e naqueles que recebem suporte respiratório não invasivo, e provavelmente impacta a ingestão oral em casos de doença crítica persistente.
Figura 4. Frequência das barreiras alimentares relatadas pelos pacientes.
Além disso, fatores como delirium, ansiedade e dispneia são comuns e também podem contribuir para a redução da ingestão oral.
Embora o impacto da adequação nutricional nos desfechos de pacientes com doença crítica persistente seja desconhecido, os profissionais de saúde devem estar cientes e buscar superar as potenciais barreiras ao fornecimento de nutrição para evitar déficits nutricionais cumulativos.
MONITORAR A TERAPIA NUTRICIONAL
O monitoramento da oferta nutricional e dos parâmetros relacionados à nutrição (por exemplo, estado nutricional, alterações no peso corporal e na massa muscular esquelética, e bioquímica, incluindo deficiências de micronutrientes) deve ser um foco essencial para os médicos à beira do leito, com o objetivo de fornecer uma terapia nutricional ideal e segura.
O monitoramento rigoroso permitirá que os médicos determinem a trajetória da adequação nutricional, a resposta à alimentação, a necessidade de intensificar as estratégias de manejo nutricional e detectar quaisquer complicações potenciais o mais cedo possível [20].
Um objetivo fundamental da terapia nutricional durante doenças agudas é fornecer uma terapia nutricional adequada para a manutenção do peso e da massa muscular esquelética, visando a recuperação.
Por outro lado, a superalimentação persistente tem sido associada a consequências metabólicas adversas, como aumento dos níveis de glicose no sangue, hipercapnia e hipertrigliceridemia, e deve ser evitada. Os objetivos do monitoramento da terapia nutricional e as recomendações específicas estão resumidos na Tabela 1 (adaptada de Berger et al.
A realização regular de triagem e avaliação de desnutrição é crucial. Embora existam diversas ferramentas, nenhuma foi validada para uso em UTI. Portanto, as diretrizes de terapia intensiva recomendam que todos os pacientes com permanência superior a 48 horas na UTI sejam considerados de alto risco nutricional.
Uma avaliação nutricional abrangente, de acordo com as diretrizes locais, deve ser realizada o mais breve possível para pacientes de alto risco; contudo, o reconhecimento das limitações das ferramentas existentes é fundamental. Seria apropriado que um profissional de nutrição treinado revisasse o estado nutricional e o manejo de pacientes com doença crítica persistente pelo menos uma vez por semana durante a internação na UTI. Embora haja dados limitados que apoiem a modificação da terapia nutricional com base na perda de peso ou massa muscular, a perda de peso significativa e não intencional (definida como >5% do peso corporal) e a depleção da massa muscular esquelética são critérios-chave em todas as ferramentas de diagnóstico de desnutrição.
Recomenda-se a mensuração e o monitoramento das alterações de peso e massa muscular como parte do monitoramento geral da terapia nutricional. No entanto, os profissionais de saúde devem estar cientes dos desafios que surgem ao realizar essas avaliações na população de pacientes críticos. É importante ressaltar que a terapia nutricional é frequentemente direcionada com base em cálculos de peso, portanto, considerando a perda muscular significativa que ocorre em pacientes críticos, o peso deve ser monitorado ao longo da internação para verificar a adequação das estimativas de energia e proteína. É amplamente reconhecido que pacientes com doenças críticas apresentam alterações significativas nos fluidos corporais, portanto, uma avaliação do estado hídrico deve ser considerada ao verificar o peso, e um peso pré-admissão confiável deve ser determinado o mais breve possível (por exemplo, revisando prontuários médicos anteriores; perguntando ao paciente, à família e/ou ao médico da família) para que seja possível quantificar as mudanças ao longo da internação hospitalar. Os desafios da medição e monitoramento da massa muscular à beira do leito em pacientes críticos já foram descritos anteriormente.
Resumidamente, embora avaliações indiretas da massa muscular (antropometria e avaliação física subjetiva) e análise de bioimpedância sejam fáceis e rápidas de realizar à beira do leito, esses métodos são influenciados pelo estado de hidratação e carecem de validade quando comparados a um método de referência de avaliação muscular em UTI.
A ultrassonografia mostra-se promissora como uma ferramenta útil à beira do leito para identificar a depleção muscular e monitorar mudanças ao longo do tempo, embora atualmente não existam pontos de corte reconhecidos para definir o ponto de medição derivado da ultrassonografia de baixa massa muscular e perda muscular clinicamente significativa e, como tal, ainda não pode ser recomendada para uso rotineiro na prática clínica.
O PAPEL DA EQUIPE DE SAÚDE
Fundamental para o cuidado nutricional é uma equipe adequadamente treinada com conhecimento em nutrição clínica e, quando disponível, um nutricionista experiente; A presença de um nutricionista demonstrou melhorar o uso da alimentação combinada para atingir as metas energéticas e melhorar os resultados dos pacientes.78 No entanto, atingir as metas nutricionais para pacientes com doença crítica persistente não será possível sem o apoio de uma equipe multidisciplinar mais ampla (por exemplo, médicos, enfermeiros, fonoaudiólogos, psicólogos e fisioterapeutas). Como não existem modelos de atendimento definidos especificamente para esses pacientes, a consistência e a padronização do atendimento com definições claras de funções, conforme descrito na abordagem TeamSTEPPS,79 devem ser consideradas pela equipe de saúde. Uma abordagem de equipe personalizada, na qual um profissional de saúde da atenção primária é designado para um paciente com doença crítica persistente como o principal ponto de contato, pode ser um modelo de atendimento apropriado quando os recursos662
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