Novos Exames - Doença de Alzheimer

 

INCIDÊNCIA: uma em cada 5 mulheres e 1 em cada 10 homens desenvolvem demência devido à doença de Alzheimer.  

DIAGNÓSTICO: A doença de Alzheimer é diagnosticada incorretamente em 25% a 35% dos pacientes tratados em clínicas especializadas e provavelmente ainda mais pacientes tratados na atenção primária. 

Testes às vezes disponíveis apenas em clínicas especializadas, como tomografia por emissão de pósitrons (PET) ou a coleta de líquido cefalorraquidiano para avaliar biomarcadores da doença de Alzheimer,  reduzem a taxa de diagnóstico incorreto. 

Desafio: Duas imunoterapias antiamiloides foram aprovadas para o tratamento de pacientes com doença de Alzheimer sintomática precoce, e outros tratamentos provavelmente seguirão. 

O início do tratamento requer resultados de teste de biomarcador positivo para a doença de Alzheimer, levando ao aumento da necessidade de testes de biomarcadores.

No entanto, os médicos de atenção primária não têm ferramentas de biomarcadores acessíveis e confiáveis ​​para diagnosticar a doença de Alzheimer. Mesmo na atenção secundária, há disponibilidade limitada de exames de líquido cefalorraquidiano e PET. 

A falta de métodos de teste acessíveis para biomarcadores da doença de Alzheimer é um obstáculo substancial ao início e uso eficaz de imunoterapias antiamiloides para tratar pacientes com essa desafiadora doença.

Essas questões impulsionaram o desenvolvimento de testes de biomarcadores sanguíneos da doença de Alzheimer. O mais promissor é o tau 217 fosforilado no plasma (p-tau217), que está fortemente associado à patologia da doença de Alzheimer no líquido cefalorraquidiano e em biomarcadores da doença de Alzheimer medidos por PET, além de alterações neuropatológicas em pacientes com doença de Alzheimer. 

Um exame de sangue baseado na proporção de p-tau217 para não-p-tau217 (expresso como porcentagem de p-tau217) pode ser usado para explicar a influência de fatores não relacionados à doença de Alzheimer nas concentrações plasmáticas de p-tau217. 

A precisão diagnóstica de p-tau217 pode melhorar quando combinada com a proporção plasmática do amiloide-β 42 e amiloide-β 40 (Aβ42:Aβ40).

Inovação: num estudo publicado em agosto de 2024, demonstrou-ses que a aplicação de valores de corte de biomarcadores sanguíneos predefinidos para a porcentagem de p-tau217 combinada com a razão Aβ42:Aβ40 (o APS2) resultou em alta precisão diagnóstica, valores preditivos positivos e valores preditivos negativos para amostras de plasma coletadas de pacientes com a doença de Alzheimer. 

Notavelmente, o APS2 teve desempenho consistente em amostras de plasma coletadas prospectivamente analisadas quinzenalmente, indicando a robustez do desempenho do ensaio.

Apesar das claras diferenças na demografia dos pacientes e características clínicas entre as coortes de atenção primária e secundária (Tabela), os biomarcadores sanguíneos exibiram desempenho comparável em ambos os contextos (Figuras 1 e 2).

Além disso, a precisão diagnóstica do exame de sangue superou a dos especialistas em demência, e especialmente dos médicos de atenção primária, após uma avaliação clínica padrão que não incluiu a coleta de dados de biomarcadores, destacando o potencial desses biomarcadores sanguíneos em melhorar a precisão diagnóstica ao avaliar pacientes com possível Doença de Alzheimer (Figura 3 e Figura 4 no Suplemento 1).

Importante, o exame de sangue foi realizado com precisão, apesar de uma taxa relativamente alta de comorbidades médicas, incluindo doença renal (26% na coorte de cuidados primários). 

Em participantes com declínio cognitivo subjetivo ou comprometimento cognitivo leve, o APS2 demonstrou precisão diagnóstica significativamente maior com o uso de 2 valores de corte em vez de apenas 1.

Participantes com resultados intermediários não são tão simples de gerenciar na prática clínica. Em cuidados secundários, esses pacientes podem ser candidatos para exames de biomarcadores adicionais usando testes de líquido cefalorraquidiano ou PET.

CONCLUSÃO:

O APS2 e a porcentagem de p-tau217 isoladamente tiveram alta precisão diagnóstica para identificar a doença de Alzheimer entre indivíduos com sintomas cognitivos em cuidados primários e secundários usando valores de corte predefinidos.

VALORES DE REFERÊNCIA

APS2 : 0 - 47
Razão p-tau217 : inferior a 4,2%
Razão ABeta42/40 : superior a 0,089

Valores de referência consistentes com ausência de placas amilóides cerebrais.

A doença de Alzheimer é definida patologicamente pela presença de placas amilóides e emaranhados neurofibrilares no cérebro. Este teste mede a proporção dos peptídeos ABeta 42 e 40 (relação ABeta42/40) e a proporção dos peptídeos p-tau217 e np-tau217 (relação p-tau217) no plasma para calcular o escore de probabilidade amiloide 2 (APS2). O APS2 é usado para estimar a probabilidade - variando de zero a 100 - de que o paciente seja amiloide positivo em uma varredura de PET amilóide. O resultado APS2 correlaciona-se significativamente com a amiloidose cerebral. 

FONTE: JAMA 2024;15(332):1245-57.

Carlo será Santo: 27 abril de 2025 !

 

Prevenindo o AVC - Diretriz 2024 (Associação Norteamericana de Cardiologia)

RELEVÂNCIA DA DOENÇA [1]: 

• O AVC é uma das principais causas de incapacidade na idade adulta
• Entre os indivíduos que sobrevivem 6 meses, quase metade é dependente, na vida diária, em pelo menos 1 atividade [2]
• Além da dependência física e da incapacidade, o AVC e a lesão cerebral cumulativa que resulta de eventos recorrentes levam ao declínio cognitivo

Figura 1. Fatores genéticos, biológicos e sociais que afetam o risco de acidente vascular cerebral.

A prevenção do AVC começa com a identificação, na consulta, de comportamentos e condições que os colocam em risco. A prevenção deve começar cedo na vida porque riscos não identificados e não gerenciados causam danos às artérias, ao cérebro e ao coração

anos antes da doença se manifestar. 

Os comportamentos e condições tratáveis ​​mais comuns que aumentam o risco são os Life's Essential 8 [3] da AHA, mas outros incluem a Fibrilação Atrial e uso de drogas.

Figura 1. Life's Essential 8. Copyright American Medical Association

Conversar com os pacientes identificará comportamentos modificáveis ​​(por exemplo, tabagismo, inatividade física, problemas de sono e dieta de baixa qualidade) e fatores sociais, ambientais ou econômicos que contribuem para o risco (Tabela 4).

Tabela. 4 - Principais condições que afetam o risco de AVC e métodos de triagem para classificá-los

Nutrição:

Em adultos sem DCV prévia e que apresentam risco de DCV alto ou intermediário, a dieta mediterrânea é recomendada para reduzir o risco de acidente vascular cerebral incidente.

Em adultos com ≥60 anos de idade e com PA descontrolada (PA sistólica [PAS] ≥140 mm Hg se estiver tomando medicamentos anti-hipertensivos ou ≥160 mm Hg se não estiver), em comparação com o uso de 100% de cloreto de sódio, a substituição do sal (75% de cloreto de sódio e 25% de cloreto de potássio) é razoável para reduzir o risco de acidente vascular cerebral incidente. Ex: Sal Cisne Light/Sal Light Kodilar (50% NaCl e 50% KCl).

Em adultos, ácidos graxos de cadeia longa, vitamina C, vitamina E, selênio, antioxidantes, cálcio, cálcio com vitamina D e suplementação multivitamínica não são eficazes para reduzir o risco de acidente vascular cerebral.

Estenose Carotídea Assintomática:

Os dados atuais recomendam fortemente contra a triagem da população em geral para ECA. O raciocínio decorre de múltiplos fatores: efeitos de resultados falso-positivos, evidências diretas inadequadas de que a triagem para ECA leva à redução de acidente vascular cerebral

ou morte, e a probabilidade de danos pequenos a moderados da triagem com o tratamento da ECA. Um sopro carotídeo pode refletir uma estenose subjacente; no entanto, a sensibilidade para detectá-lo é baixa. 

A terapia com estatina proporciona redução do risco de acidente vascular cerebral. No Framingham Heart Study, o aumento do risco de estenose da artéria carótida foi de 10% para cada aumento de 10 mg/dL no colesterol total. 

O CREST 1 foi o primeiro grande estudo prospectivo randomizado comparando a colocação de stent e a endarterectomia. Quando a revascularização foi considerada, a endarterectomia (EAT) e o stent carotídeo tiveram taxas semelhantes de acidente vascular cerebral perioperatório, IM, morte e subsequente acidente vascular cerebral ipsilateral. 

Notavelmente, houve uma interação entre idade e intervenção, com melhores resultados do stent da artéria coronária para pacientes <70 anos de idade e melhores resultados de EAT para pacientes >70 anos de idade. Da mesma forma, a revascularização da artéria transcarótida é uma técnica mais nova para revascularização carotídea e poderia ser considerada individualmente.

A ultrassonografia duplex, o método de escolha para triagem de pacientes com estenose aterosclerótica de artéria carótida conhecida, tem o menor custo/risco.

Tanto a gravidade da estenose carotídea quanto a progressão da doença estão associadas ao aumento do risco de acidente vascular cerebral. 

O risco de acidente vascular cerebral ipsilateral é altamente dependente do grau de estenose: <5% após 5 anos para estenose moderada e 15% com estenose grave. Outros estudos apoiam a associação da gravidade e progressão da estenose com risco independente de acidente vascular cerebral e resultados adversos em pacientes cardiovasculares de alto risco.

Uma vez que os pacientes tenham sido diagnosticados com estenose carotídea >50%, o acompanhamento anual com duplex carotídeo identifica a progressão da estenose e o risco subsequente de acidente vascular cerebral.

Muito tem sido relatado sobre o benefício da intervenção carotídea para pacientes assintomáticos a fim de reduzir o risco de acidente vascular cerebral, particularmente na população considerada de alto risco. 

Pacientes de alto risco: expectativa de vida reduzida de 3 a 5 anos, comorbidades cardiovasculares (doença cardíaca clinicamente significativa, IM recente, insuficiência cardíaca congestiva, fração de ejeção <30%, teste de estresse anormal ou necessidade de enxerto de bypass da artéria coronária), doença pulmonar grave e taxas de acidente vascular cerebral/morte perioperatórias >3%.

Doença cerebral assintomática (DCA) de pequenos vasos, incluindo Infartos cerebrais silenciosos:  

Em adultos com DCA, incluindo infartos silenciosos, a avaliação e o gerenciamento de fatores de risco (por exemplo, hipertensão, dislipidemia, uso de tabaco e diabetes) são recomendados para reduzir o risco de acidente vascular cerebral.

Em adultos com infartos cerebrais silenciosos (ICS) que não têm indicação para terapia com estatina de acordo com a diretriz ACC/AHA de 2019 (por exemplo, 20–75 anos de idade com nível de LDL-C >190 mg/dL, risco de ASCVD em 10 anos ≥20% ou risco de ASCVD em 10 anos ≥7,5%–<20% mais ≥1 mais intensificadores de risco), o uso de terapia com estatina em baixa dose pode ser considerado para reduzir o risco de AVC isquêmico.

Em adultos com infarto cerebral silencioso/infarto, o benefício da terapia antiplaquetária para reduzir o risco de acidente vascular cerebral isquêmico é incerto.

Enxaqueca:

Uma associação entre enxaqueca, particularmente enxaqueca com aura, e risco de AVC foi consistentemente identificada em estudos observacionais. Essa associação é mais forte para AVC isquêmico do que para AVC hemorrágico e é mais evidente em mulheres jovens. Fatores de risco vasculares são comuns em pacientes com enxaqueca e contribuem para o excesso risco de AVC.

A enxaqueca pode causar diretamente acidente vascular cerebral em casos raros (enxaqueca

infarto) e está associada a uma maior prevalência de hiperintensidades da substância branca e lesões cerebelares semelhantes a infarto, especialmente na circulação posterior. 

O ​​uso de contracepção hormonal combinada em pessoas com enxaqueca com aura está associado ao aumento do risco de acidente vascular cerebral isquêmico.

Há uma escassez de evidências de alta qualidade para orientar a prevenção de AVC em pacientes com enxaqueca, e muitas áreas de incerteza permanecem.

Anticoncepcionais Orais:

Entre aqueles com enxaqueca sem aura, o uso de ACO em baixa dosagem não aumentou o risco de AVC. Nenhum risco aumentado de AVC foi identificado em indivíduos com enxaqueca usando formas de contracepção somente com progesterona.

Hemoglobinopatias:

Em crianças de 2 a 16 anos de idade com HGP (Hb SS ou Hb S-beta-talassemia), a triagem com Doppler transcraniano na porção terminal da carótida interna ou na porção proximal da artéria cerebral média é recomendada.

Clinicamente, a Anemia Falciforme causa anemia crônica ou crises vaso-oclusivas agudas, mais comumente se manifestando como episódios dolorosos. As complicações incluem síndrome torácica aguda, hipertensão pulmonar, infecções bacterianas e infartos de órgãos, especialmente acidente vascular cerebral. Além disso, pode ser complicada pelo desenvolvimento da síndrome de moyamoya, uma angiopatia intracraniana definida pela estenooclusão da porção terminal da artéria carótida interna e desenvolvimento de vasos colaterais. Outros efeitos da AF incluem déficits cognitivos relacionados à SCI e, de outra forma, hiperintensidades assintomáticas da substância branca.

Estima-se que 11% dos pacientes com AF homozigotica tenham um derrame evidente aos 20 anos de idade, e muitos mais têm ICS, demonstrados apenas com ressonância magnética cerebral. O ultrassom com doppler transcraniano (UDT) identifica aqueles com alto risco de derrame, permitindo decisões baseadas em evidências sobre a prevenção primária ideal do derrame.

Em crianças de 2 a 16 anos de idade com AF com risco elevado por medições de UDT, a hemotransfusao regularmente programada (redução alvo de hemoglobina S <30%) é eficaz em reduzir o risco de acidente vascular cerebral.

Síndromes genéticas de acidente vascular cerebral:

O papel da genética na patogênese do AVC é cada vez mais reconhecido. As condições monogenéticas são as mais bem entendidas. 

Elas incluem a doença de Fabry, a arteriopatia cerebral autossômica dominante com infartos subcorticais e leucoencefalopatia (CADASIL), a telangiectasia hemorrágica hereditária (HHT), e mutações do colágeno tipo IV (COL4A1/2), entre outras. Embora cada condição genética individual seja rara, o risco de AVC em algumas pode ser modificado com terapia profilática, e um diagnóstico pode auxiliar em discussões prognósticas e limitar testes desnecessários.

Em pacientes com a CADASIL, o aconselhamento sobre cessação do tabagismo e tratamento de hipertensão e outros fatores de risco vasculares são benéficos para reduzir o risco de acidente vascular cerebral incidente.

Em adultos com telangiectasia hemorrágica hereditária (HHT), a triagem para malformações arteriovenosas pulmonares é razoável para identificar a necessidade de avaliação multidisciplinar para gerenciar o risco de acidente vascular cerebral.

Em pacientes com a doença de Fabry, a eficácia da terapia de reposição enzimática (TRE) para reduzir o risco de acidente vascular cerebral não está bem estabelecida.

Distúrbios da coagulação e da inflamação:

Condições autoimunes e condições inflamatórias, cânceres e infecções são contribuintes estabelecidos para o risco primário de AVC. 

Acredita-se que essas condições predisponham ao AVC por meio de vários mecanismos inter-relacionados, incluindo hipercoagulabilidade, aterosclerose acelerada, vasorreatividade anormal, disfunção endotelial e ativação de leucócitos intravasculares, entre outros.

Algumas condições, incluindo psoríase, artrite reumatoide, lúpus eritematoso, HIV/AIDS e outras, são intensificadores do risco de DCV aterosclerótica e devem ser consideradas na determinação do gerenciamento lipídico ideal; no entanto, tratamentos específicos da doença para reduzir o risco de AVC não são estabelecidos. Em termos de risco de câncer, a heterogeneidade entre os tipos de câncer e os mecanismos de AVC levou a dados limitados sobre estratificação de risco e terapias preventivas ideais.

Abuso de substâncias:

Em pacientes que usam drogas recreativas (por exemplo, cannabis, canabinoides sintéticos, cocaína, heroína, metanfetamina), fazem uso indevido de álcool ou medicamentos prescritos

(por exemplo, estimulantes e opioides) ou têm um transtorno de uso de substâncias, o aconselhamento para parar ou tratamentos apropriados para transtornos de uso de substâncias (por exemplo, farmacológicos, comportamentais ou multimodais) conforme apropriado são razoáveis ​​para reduzir o risco de derrame.

Doenças autoimunes:

Condições autoimunes causam inflamação, o que contribui para lesão vascular e hipercoagulabilidade, aumentando o risco de acidente vascular cerebral. Entre essas condições, estados hipercoaguláveis ​​adquiridos e hereditários (ou seja, trombofilias) são provavelmente os mais comuns e bem compreendidos. 

Dessas condições, a presença de anticorpos antifosfolipídeos (AFL) é mais convincentemente associada à trombose arterial.

A Síndrome antifosfolipídeo (SAF) é definida como uma condição autoimune caracterizada

pela presença de trombose venosa ou arterial ou complicações relacionadas à gravidez em pacientes com AFL. A SAF pode ocorrer como um processo de doença primária ou secundária a condições principalmente autoimunes (LES, artrite reumatoide, doença de Sjögren ou esclerose sistêmica). 

A SAF é caracterizada pela presença persistente (repetição de testes com 12 semanas de intervalo) de AFL específicos, além de evidências de critérios clínicos como trombose vascular ou morbidade gestacional.

A medição dos títulos de anticorpos anticardiolipina ou anticorpos anti–β2-glicoproteína 1 e anticoagulante lúpico é usada para definir perfis de AFL de alto e baixo risco.

Neoplasias:

O risco de acidente vascular cerebral isquêmico começa a aumentar nos estágios iniciais de alguns tipos de câncer. O acidente vascular cerebral relacionado ao câncer é considerado um acidente vascular cerebral embólico de subgrupo de origem desconhecida, respondendo por 5% a 10% desses acidentes vasculares cerebrais.

Os mecanismos patológicos para acidente vascular cerebral relacionado ao câncer incluem hipercoagulabilidade, invasão direta ou compressão de vasos sanguíneos, arteriopatias por radiação, endocardite trombótica não bacteriana e efeitos secundários da quimioterapia (por exemplo, toxicidade cardíaca), entre outros.

A embolia arterial em pacientes com câncer pode estar relacionada à TEP no contexto de um foramen oval patente, que está presente em ≈25% da população em geral. Embora a hipercoagulabilidade seja comum em pacientes com câncer, o benefício do uso de antiplaquetários ou anticoagulantes, bem como em que situação, permanece incerta. 

Algumas evidências indicam que a aspirina pode ajudar a diminuir o risco de desenvolver alguns tipos de câncer (por exemplo, colorretal), mas o uso de aspirina para prevenção primária de AVC relacionado ao câncer não está bem estabelecido.

Embora heparina de baixo peso molecular seja comumente usada empiricamente, seu benefício não é claro, particularmente em pacientes com câncer com risco incerto de hemorragia.

Endometriose:

Evidências apoiam a endometriose como um fator de risco específico feminino para derrame. A endometriose, definida pela ocorrência de tecido endometrial fora do útero, é uma condição ginecológica crônica que está associada à inflamação crônica, ativação imunológica e interrupção hormonal. 

O diagnóstico geralmente é feito durante os anos reprodutivos, com uma prevalência diagnosticada de ≈1 em 10, mas a verdadeira prevalência da endometriose é incerta porque o diagnóstico definitivo requer laparoscopia.

A endometriose tem sido associada a fatores de risco cardiovascular, incluindo risco aumentado de hipertensão e hipercolesterolemia. Nos últimos anos, as evidências mostraram um risco aumentado de DCV e doença coronariana. Entre aquelas com endometriose, estudos têm mostrado um risco consistentemente aumentado de AVC. Para avaliar o risco de AVC, realizar um histórico ginecológico e reprodutivo, incluindo avaliação da endometriose, provavelmente será benéfico. 

As formas comuns incluem pílulas anticoncepcionais orais (14%) e anticoncepcionais hormonais reversíveis de ação prolongada como dispositivo intrauterino (10,4%). 

O uso de pílulas anticoncepcionais orais é maior em mulheres jovens, aquelas de 15 a 29 anos de idade, enquanto o uso geral de contraceptivos é menor nessa faixa etária (taxa de 15 a 19 anos, 38,7%; e taxa de 20 a 29 anos, 60,9%). As escolhas e preferências contraceptivas

se ampliaram nos últimos 15 anos para incluir contracepção transdérmica, dispositivos intrauterinos mais novos, diferentes dosagens de pílulas contendo estrogênio e diferentes tipos de progesterona; portanto, o risco de derrame com essas diferentes escolhas precisa ser avaliado. 

Dados de registro recentes relatam uma taxa menor de AVC em mulheres que usam contracepção hormonal combinada (8,8 versus 21,4 eventos por 100.000 pessoas-ano). A taxa geral de AVC em mulheres que usam contracepção hormonal é menor do que a taxa de AVC em mulheres na gravidez (30 em 100.000 gestações). Dados sobre a relação entre contracepção hormonal e risco de AVC incidente são de coortes observacionais de caso-controle e meta-análise desses dados. A quantidade de controle de outros fatores de risco varia amplamente entre esses estudos.

Em mulheres com fatores de risco específicos para AVC (ou seja, idade >35 anos, uso de tabaco, hipertensão ou enxaqueca com aura) que estão considerando contracepção, ACO somente com progesterona ou contracepção não hormonal é razoável para prevenir o aumento do risco de AVC associado à contracepção contendo estrogênio.

Menopausa:

A vida reprodutiva, definida como o tempo entre o início da menarca e a idade da menopausa, se <30 anos, foi identificada como um fator de risco potencial para acidente vascular cerebral. 

Mais de 50% das mulheres apresentam sintomas vasomotores frequentes durante o período da menopausa. Sintomas graves e frequentes estão associados a um risco aumentado de DCV.

Em mulheres com ≥60 anos de idade, mais de 10 anos após a menopausa natural, ou com risco elevado de DCV ou acidente vascular cerebral, a TH menopáusica oral contendo estrogênio está associada a um risco excessivo de acidente vascular cerebral e deve ser ponderada em relação aos benefícios clínicos.

Testosterona:

O risco aumentado de derrame em homens com hipogonadismo confirmado usando testosterona exógena tem sido debatido por vários anos. Estudos observacionais e pequenos ensaios clínicos randomizados mostraram resultados conflitantes, levando a Food and Drug Administration dos EUA a emitir um alerta sobre o potencial de risco aumentado de derrame e ataques cardíacos em 2015. 

Em homens de 45 a 80 anos de idade com hipogonadismo confirmado que estão considerando terapia com testosterona, o início ou a continuação da terapia de reposição de testosterona é razoável e não aumenta o risco de derrame.

Cardomiopatia:

Em pacientes com disfunção sistólica ventricular esquerda (fração de ejeção <35%.40%) e sem evidência de FA ou trombo ventricular esquerdo, a anticoagulação não é indicada para prevenir acidente vascular cerebral e está associada a um maior risco de sangramento.

USO DE ANTIPLAQUETÁRIOS PARA PREVENÇÃO PRIMÁRIA

Várias condições médicas predispõem à progressão da doença vascular ao longo de um período de anos. Esses fatores de risco podem contribuir para a aterosclerose de grandes vasos, SVD ou ambos. É comum que a doença vascular evolua de placas não estenóticas para áreas de estenose ou oclusão.

Antes de produzir sintomas evidentes, o uso profilático de aspirina pode ser útil para prevenir IM ou acidente vascular cerebral isquêmico. 

No entanto, o uso de aspirina também pode aumentar a tendência para eventos hemorrágicos maiores ou menores. Portanto, a pesquisa se concentrou na identificação de pacientes com

risco aumentado para eventos trombóticos e risco de sangramento aceitavelmente baixo, para os quais o equilíbrio pode favorecer o uso de aspirina. Vários ensaios recentes em grupos importantes de pacientes (idosos, pessoas com diabetes) não mostraram benefício para a prevenção de acidente vascular cerebral com o uso de aspirina.

Em pacientes com doença arterial coronária estável e estabelecida e baixo risco de sangramento, a adição de ticagrelor (Brilinta) à aspirina por mais de 12 meses por um período de até 3 anos pode ser benéfica para reduzir a taxa de acidente vascular cerebral isquêmico.

FONTE:

1. Bushnell C et al. AHA/ASA GUIDELINE 2024 Guideline for the Primary Prevention of Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2024;55:e00–e00

2. Kernan WN, Viera AJ, Billinger SA, Bravata DM, Stark SL, Kasner SE, Kuritzky L, Towfighi A; on behalf of the American Heart Association Stroke Council; Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; and Council on Peripheral Vascular Disease. Primary care of adult patients after stroke: a scientific statement from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2021;52:e558–e571.

3. Lloyd-Jones DM et al; on behalf of the American Heart Association. Life’s Essential 8: updating and enhancing the American Heart Association’s construct of cardiovascular health: a presidential advisory from the American Heart Association. Circulation 2022;146:e18–e43.

Disfunção Sexual nas Mulheres

PONTOS CHAVE [1]:

• A disfunção sexual em mulheres é comum e está associada a prejuízo no bem-estar e na qualidade de vida.

• Muitas mulheres com disfunção sexual não procuram atendimento a menos que sejam orientadas por seu médico.

• O bem-estar sexual é determinado por uma interação complexa de fatores biológicos, psicológicos e socioculturais. Portanto, uma avaliação da disfunção sexual envolve uma revisão abrangente da saúde geral e circunstâncias psicossociais do paciente e um histórico do uso de medicamentos prescritos e não prescritos e outros medicamentos pelo paciente.

• Os caminhos de gerenciamento para disfunção sexual incluem modificação do estilo de vida, aconselhamento e terapias psicossexuais, fisioterapia e terapia farmacológica.

Classificação da DS em mulheres:

Tabela 1. Resumo da Classificação do CID-11 de Disfunção Sexual em Mulheres
Categoria da Disfunção	Manifestação ou Descrição
Disfunção do desejo sexual hipoativo	Ausência ou redução acentuada no desejo ou motivação para se envolver em atividade sexual, manifestada por qualquer um dos seguintes sintomas: desejo espontâneo reduzido ou ausente, desejo responsivo reduzido ou ausente a estímulos eróticos ou incapacidade de sustentar o desejo ou interesse na atividade sexual, uma vez iniciada
Disfunção da excitação sexual	Apesar do desejo por atividade sexual e estimulação sexual adequada, ausência ou redução acentuada em qualquer um dos seguintes: resposta genital (lubrificação vulvovaginal, ingurgitamento genital ou sensibilidade genital), respostas não genitais (endurecimento dos mamilos, rubor da pele ou aumento da frequência cardíaca, pressão arterial ou frequência respiratória) ou sentimentos de excitação sexual (excitação sexual e prazer sexual)
Disfunção orgásmica	Ausência acentuada da experiência do orgasmo ou intensidade acentuadamente diminuída das sensações orgásmicas, incluindo atraso acentuado no orgasmo, apesar do desejo de atividade sexual e estimulação sexual adequada
Outra disfunção sexual não especificada	Não especificado

Tabela 2. Lista de verificação de fatores a serem considerados na Avaliação da disfunção sexual em mulheres

Fatores biológicos e hormonais Insuficiência de hormônios sexuais Depressão Doença Fadiga Incontinência urinária Medicamentos prescritos e não prescritos Uso de álcool ou outras drogas Histórico de desenvolvimento intrapessoal Trauma (sexual, físico, emocional ou médico) Emoções negativas (ansiedade, medo, vergonha ou culpa) Imagem corporal ruim Preocupações com identidade de gênero Nível de educação Expectativa de resultados negativos Sexo decepcionante ou doloroso no passado Problemas interpessoais Falta de um parceiro Discórdia no relacionamento Ausência de intimidade emocional Fatores contextuais Falta de privacidade Preocupações com segurança Raciocínio emocional Normas culturais e crenças religiosas Falta de estímulos apropriados Falta de conhecimento sobre estimulação sexual Doenças de saúde ou disfunção sexual do parceiro

Farmacoterapia

Embora a terapia com estrogênio não seja um tratamento para disfunção sexual generalizada, a terapia hormonal deve ser considerada para sintomas da menopausa que são preocupantes para a paciente, porque o alívio dos sintomas pode reduzir os sintomas sexuais. 

A dispareunia devido à insuficiência de estrogênio pode ser tratada com um creme vaginal tópico local de estrogênio (Estreva gel), ou anel; prasterona (uma forma de dehidroepiandrosterona para uso vaginal); ospemifeno oral ou hidratantes vaginais.

A terapia com érbio vaginal e laser de dióxido de carbono foram aliviam a dispareunia. No entanto, em 2018, a Food and Drug Administration alertou contra o uso dessas terapias devido à evidência insuficiente para apoiar sua eficácia e segurança para o tratamento da dispareunia.

A Flibanserina (Addyi) e a Bremelanotida (Vyleesi) foram aprovadas nos Estados Unidos para tratamento de mulheres na pré-menopausa com disfunção generalizada e desejo sexual hipoativo. Acredita-se que a flibanserina desiniba as vias envolvidas no desejo sexual. Estudos envolvendo mulheres na pré-menopausa e pós-menopausa com disfunção do desejo sexual hipoativo mostraram eficácia suficiente para a aprovação da flibanserina para mulheres na pré-menopausa nos Estados Unidos. A eficácia da flibanserina é modesta. Em uma meta-análise de oito ensaios incluindo 5914 participantes, a flibanserina demonstrou ter aumentado o número de experiências sexuais satisfatórias por mês em 0,5, mas com efeitos colaterais consideráveis (por exemplo, tontura, sonolência, náusea e fadiga).

A Bremelanotida é um agonista do receptor da melanocortina que aumenta a liberação de dopamina e, portanto, aumenta a excitação em regiões do cérebro que estão associadas ao desejo sexual. Uma análise combinada de dois ensaios envolvendo 1267 participantes mostrou uma melhora modesta no desejo sexual e diminuição do sofrimento relacionado ao baixo desejo sexual com a bremelanotida, mas mais náuseas, rubor e efeitos colaterais de dor de cabeça do que com o placebo.

Não há terapias aprovadas nos USA para mulheres na pós-menopausa com disfunção do desejo sexual hipoativo, mas a Testosterona tem sido prescrita off-label (não padrão) para a disfunção do desejo sexual hipoativo desde a década de 1940.

O adesivo transdérmico de testosterona foi aprovado na Europa para mulheres pós-menopáusicas cirúrgica com disfunção de desejo sexual hipoativo, apesar da terapia adequada de estrogênio, mas o adesivo foi removido do mercado pelo fabricante quando a aprovação não foi estendida para mulheres naturalmente menopausadas, apesar dos dados de ensaios clínicos mostrarem eficácia do adesivo nessas mulheres semelhante à observada em mulheres cirurgicamente pós-menopausadas. Um creme transdérmico de testosterona a 1% foi aprovado na Austrália para o tratamento de mulheres pós-menopáusicas.

No Brasil, a única indicação formal de reposição de testosterona, em mulheres, é a desordem do desejo sexual hipoativo, na pós menopausa, com terapia hormonal da menopausa já otimizada mas que mantém as queixas de disfunção sexual. Isso está de acordo com diferentes Guidelines (Diretrizes), incuindo a da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM, 2019) [4].

A única formulação de testosterona indicada para tratamento da DDSH é a formulação transdérmica por ser a via mais fisiológica. As apresentações intramusculares e os implantes subcutâneos devem ser evitados por levar a níveis séricos suprafisiológicos. As preparações orais são contraindicadas pelo risco de hepatotoxicidade.

Qual dose usar?
Deve-se usar 10% da dose usual masculina de testosterona transdérmica, o que corresponde a 5 mg/dia. Para isto, devemos prescrever testosterona em gel a 1% (o que corresponde a 10 mg/ml) e orientar o uso de 0,5 mL do gel ao dia. Infelizmente, a Austrália é o único país do mundo que possui esta apresentação comercial. Nos demais países, resta como única opção a manipulação.

Outra opção seria usar 10% da dose de uma preparação transdérmica masculina disponível. Esta prática, no entanto, é mais complicada e pode gerar mais erros na hora da aplicação, com risco de doses suprafisiológicas.

Em que parte do corpo utilizar?

Recomenda-se que a testosterona em gel seja aplicada nas panturrilhas, na parte superior externa da coxa ou nos glúteos. Deve-se sempre orientar as pacientes a evitar a transferência para a pele de crianças, companheiras femininas ou animais de estimação. O risco de exposição para um companheiro masculino é mínimo. 

Como avaliar a resposta?

A avaliação da resposta é clínica e inclui aumento do desejo sexual e redução do sofrimento causado pela disfunção sexual. A resposta costuma acontecer após 6 a 8 semanas de tratamento, com efeito máximo em torno de 12 semanas. Se, em 6 meses, não houver resposta, a terapia deve ser descontinuada.

5. Como monitorar o tratamento?

Embora a dosagem de testosterona total não seja necessária para o diagnóstico, ela deve ser dosada quando houver indicação de reposição (tabela 1). O objetivo é ter os níveis basais para acompanhamento. Após início da terapia, realizar nova dosagem com 3 a 6 semanas.

Os níveis de testosterona total não devem exceder o limite superior da normalidade para o método. Se em níveis suprafisiológicos, deve-se reduzir a dose de reposição. Após atingir estabilidade dos níveis séricos, a monitorização da testosterona total pode ocorrer a cada 4 a 6 meses.

Não há indicação de dosar ou calcular a testosterona livre, mas recomenda-se a dosagem inicial de SHBG, pois mulheres com níveis acima do normal desta globulina tendem a ter menor chance de resposta ao tratamento. A elevação da SHBG, no entanto, não é motivo para fazer doses maiores de testosterona.

Sinais clínicos de hiperandrogenismo, como acne e hirsutismo, também devem ser monitorados. Se presentes, deve-se reduzir a dose da testosterona em gel.

A função hepática e o perfil lipídico também devem ser avaliados no basal e durante o seguimento.

Uma força-tarefa internacional avaliou os dados de ensaios clínicos disponíveis e concluiu que a terapia transdérmica com testosterona, que restaura os níveis séricos de testosterona para aproximadamente aqueles observados em mulheres na pré-menopausa, é moderadamente eficaz para o tratamento da disfunção do desejo sexual hipoativo pós-menopausa. A Tabela 3 fornece um resumo das evidências do ensaio [2]. 

A força-tarefa [2] recomendou contra o uso da terapia oral com testosterona devido aos potenciais efeitos adversos relacionados aos níveis de lipoproteína e absorção inconsistente. Dados de ensaios clínicos mostraram que a testosterona transdérmica, quando administrada nas doses recomendadas, pode causar um pequeno, mas aumento significativo na probabilidade de acne, crescimento de pelos faciais ou corporais e ganho de peso, e faltam dados de segurança a longo prazo.

No entanto, estima-se que mais de 2 milhões de prescrições de testosterona são dadas a cada ano para mulheres nos Estados Unidos, muitas das quais são provavelmente preparações compostas [3]. 

As formulações compostas não estão sujeitas a requisitos de perfil farmacocinético, e sua absorção incerta pode causar overdose e danos [2]. A recomendação da força-tarefa internacional de que se uma formulação de testosterona específica para mulheres aprovada não estiver disponível e a terapia com testosterona for considerada indicada para tratamento de disfunção de desejo sexual hipoativo pós-menopausa, a opção preferida é uma dose fracionada de uma formulação masculina aprovada pelo órgão regulador [2]. 

Quando a testosterona transdérmica é prescrita, o monitoramento regular das concentrações séricas de testosterona e a avaliação clínica para sinais de excesso de andrógeno são recomendados. 

DHEA

A terapia sistêmica com dehidroepiandrosterona não demonstrou melhorar a disfunção sexual em ensaios clínicos randomizados e duplo-cegos envolvendo mulheres com supra-renais intactas ou com insuficiência adrenal. 

N Engl J Med 2024;391:736-45.

A Bupropiona e a Buspirona são medicamentos psicotrópicos que têm sido usados ​​off-label em pacientes com disfunção sexual, mas os dados de eficácia e segurança são insuficientes, e atualmente nenhuma das terapias pode ser recomendada.

Faltam medicamentos eficazes para a excitação e disfunção do orgasmo. Pequenos estudos sugerem benefícios potenciais dos inibidores da fosfodiesterase-5 (PDE5) para dificuldades de excitação em mulheres com lesão da medula espinhal e disfunção de excitação associada a antidepressivos. 

Os inibidores de PDF5 também se mostraram promissores para o tratamento da disfunção de excitação genital em mulheres com diabetes tipo 1. 

Não há evidências de benefício da terapia com inibidores de PDF5 em mulheres saudáveis ​​com disfunção de excitação (Sildenafil-Viagra/Tadalafila-Cialis).

Áreas de Incerteza:

O esclarecimento da prevalência da disfunção sexual depende de um investimento em estudos epidemiológicos de qualidade que incluam todas as mulheres, independentemente da identidade de gênero, preferência sexual e status de parceiro. Além disso, a compreensão da fisiologia da sexualidade feminina tem sido limitada pela dependência necessária de modelos animais, estudos anatômicos e funcionais envolvendo humanos e imagens. A incerteza das características biológicas do cérebro na função sexual em mulheres dificulta a compreensão da disfunção e, por sua vez, o desenvolvimento de farmacoterapias.

Ainda são necessários ensaios clínicos para avaliar melhor as intervenções psicossociais e farmacoterapias disponíveis. Consequentemente, os algoritmos de tratamento, particularmente em relação à excitação e disfunção do orgasmo, permanecem inadequados porque estão limitados à modificação de fatores contribuintes, aconselhamento e terapias físicas.

Fonte: 

1. Davis SR. Sexual Dysfunction in Women. N Engl J Med 2024;391:736-45. 

2. Davis SR, Baber R, Panay N, et al. Global consensus position statement on the use of testosterone therapy for women. Climacteric 2019; 22: 429-34.

3. Snabes MC, Simes SM. Approved hormonal treatments for HSDD: an unmet medical need. J Sex Med 2009; 6: 1846-9.

4. Weiss RV et al. Testosterone therapy for women with low sexual desire: a position statement from the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism. Arch Endocrinol Metab 2019;63/3

Precisamos dosar a LIPOPROTEÍNA (a) ?

 Introdução:

Uma em cada cinco pessoas tem alto risco de doença cardiovascular aterosclerótica e estenose da válvula aórtica devido à alta lipoproteína (a). 

As concentrações de lipoproteína (a) são mais baixas em pessoas do leste da Ásia, Europa e sudeste da Ásia, intermediárias em pessoas do sul da Ásia, Oriente Médio e América Latina, e mais altas em pessoas da África. 

As concentrações são mais de 90% determinadas geneticamente e 17% maiores em mulheres na pós-menopausa do que em homens. 

Indivíduos com maior risco cardiovascular devem ter concentrações de lipoproteína (a) medidas uma vez na vida para informar aqueles com altas concentrações a aderir a um estilo de vida saudável e receber medicamentos para reduzir outros fatores de risco cardiovascular. 

Sem medicamentos aprovados para reduzir as concentrações de lipoproteína (a), é promissor que pelo menos cinco medicamentos em desenvolvimento reduzam as concentrações em 65–98%, com três atualmente sendo testados em grandes ensaios de endpoint cardiovascular. 

O que é  a Lipoproteína (a) ?

A lipoproteína (a) é uma partícula no plasma que contém colesterol, triglicerídeos, fosfolipídios e apolipoproteína B, como LDL e lipoproteínas remanescentes. 

Ela contém uma apolipoproteína (a) única que é ligada covalentemente por meio de uma ponte de dissulfeto ao componente da apolipoproteína B da partícula LDL. Na evolução, o gene LPA que codifica a apolipoproteína (a) se desenvolveu a partir do gene PLG que codifica o plasminogênio.

Embora o papel fisiológico da lipoproteína (a) seja obscuro, evidências genéticas mostram que altas concentrações de lipoproteína (a) estão associadas à morbidade e mortalidade, principalmente após os 50 anos.

Lipoproteína (a) em crianças

Nos primeiros 2 anos de vida, as concentrações de lipoproteína (a) aumentam para aquelas presentes durante o resto da vida de uma pessoa.

Concentrações de lipoproteína(a) de mais de 30 mg/dL (62 nmol/L) foram associadas a um alto risco de acidente vascular cerebral isquêmico primário e recorrente em crianças e adolescentes, e, portanto, alguns centros que atendem esses pacientes jovens farão a triagem para lipoproteína (a) elevada. 

No entanto, existe uma relação entre alta concentração de lipoproteína (a) e alto risco de acidente vascular cerebral isquêmico.

Terapias futuras

Nos últimos 10 anos, muitos medicamentos redutores de lipoproteína(a) estiveram em várias fases de desenvolvimento. Cinco desses medicamentos chegaram ao domínio público por meio de ensaios registrados ou publicação de resultados de ensaios de fase 1, 2 e 3.

Todos esses medicamentos em desenvolvimento visam reduzir a produção de lipoproteína (a) por meio de tecnologias de silenciamento de genes ou pela inibição da ligação da apolipoproteína (a) às partículas de LDL.

Fonte: 

1. Nordestgaard B, Langsted A. Lipoprotein (a) and cardiovascular disease. The Lancet 2024; 404 (10459):1255-1264.

O que é o Ponto de Acupuntura e o que sente o Paciente ?

O Conceito Original dos Pontos de ACUPUNTURA:

No tratamento de Acupuntura, é senso comum que a sensação especial sentida pelos pacientes, conhecida como "Qi" desempenha um papel fundamental em provocar os efeitos desejados desse tratamento médico. Isso está descrito nos textos originais: “Os efeitos da acupuntura podem ser esperados após a sensação do "Qi” e “retire a agulha após a "Qi”. 

A tradução literal do "Qi" é “obter o "Qi”, onde “obter” implica “tocar”. Isso sugere que os efeitos da acupuntura surgem da agulha tocando o "Qi", em vez de uma estrutura anatômica, como um nervo ou vaso. 

Embora o "Qi" seja considerado correspondente à energia vital na medicina ocidental, não houve nenhuma descrição detalhada de sua estrutura ou substância na medicina oriental.

O termo “Acuponto” originalmente se referia a uma caverna em uma montanha. Portanto, pode ser interpretado que cavidades semelhantes a cavernas estão localizadas em meridianos no corpo humano. No entanto, os textos originais não fizeram nenhuma menção à estrutura anatômica ou substância dos "Acupontos", como observado com os meridianos e o "Qi". 

Isso pode estar relacionado ao fato de que a maioria dos termos e descrições fisiopatológicas na medicina oriental são basicamente funcionais em vez de estruturais. Portanto, pode ser resumido do conceito original que esses termos se referem a entidades que não são visíveis, mas que simplesmente existem, uma característica considerada fonte subjacente de ambiguidade na identidade dos "Acupontos".

A identidade do "Qi" e dos "Acupontos" 

De acordo com o conceito original descrito na medicina oriental, o "Qi" é uma energia vital que se move rapidamente ao longo dos meridianos e entra e sai dos pontos de acupuntura.  O "Qi" não é visível porque é uma entidade funcional e não estrutural.

Na medicina ocidental, uma substância que é essencial para manter a vida, mas não pode ser vista, é a bioeletricidade. A bioeletricidade se move extremamente rápido, e embora sua função possa ser medida com instrumentos, ela permanece totalmente invisível. Cada entidade viva requer eletricidade para permanecer viva, quer sua atividade se manifeste por meio de mecanismos neuronais ou iônicos. Mesmo dentro de uma célula, um movimento iônico e a mudança elétrica subsequente são essenciais para a vida. Portanto, com base nessas duas comunalidades (ou seja, mensurabilidade sem visibilidade e indispensabilidade à vida, como evidenciado pelo desaparecimento em cadáveres), levantamos a hipótese de que o conceito de "Qi" na medicina oriental pode corresponder à bioeletricidade e que o fluxo do "Qi" é análogo às correntes bioelétricas. 

Consequentemente, os pontos de acupuntura serviriam como espaços para a bioeletricidade (Fig. 1). Além disso, a sensação do "Qi" pode ser entendida como uma forma de construção de ponte elétrica entre as correntes bioelétricas do Acupunturista e do paciente.

Figura 1. Esquema do Ponto de Acupuntura. O espaço onde o "Qi" (bioeletricidade) se reúne, entra e sai. Não há parede ou limite óbvio.

Esta hipótese é apoiada por estudos recentes demonstraram a eficácia superior de uma agulha de acupuntura modificada em comparação com as convencionais. A modificação envolveu a criação de inúmeras reentrâncias nanoporosas na superfície da agulha, levando a um aumento aproximado de 20 vezes em sua área de superfície e consequentemente melhorias notáveis ​​tanto na condutância elétrica quanto na atividade neuronal em resposta à

estimulação da agulha. 

Figura 2. Imagens de superfície de (a) agulha de acupuntura convencional e, (b) agulha de acupuntura nanoporosa com suas (c e d) imagens de alta resolução. (e) Pontos de acupuntura de ratos usados ​​neste estudo.

Esta agulha modificada com condutância elétrica aumentada resultou em efeitos consideravelmente melhores em modelos animais com câncer colorretal [2] e dependência alcoolica [3], indicando que a condutância elétrica é um fator crucial na eficácia da acupuntura.

Preparação de agulha de acupuntura nanoporosa (PN):

A agulha de acupuntura (AC) convencional de aço inoxidável usada neste estudo foi obtida da Dongbang Acupuncture Inc., República da Coreia, com as dimensões de 8 mm de comprimento e 0,18 mm de diâmetro. A PN foi preparada por anodização eletroquímica. Resumidamente, a anodização eletroquímica da AC lavada sequencialmente em acetona, etanol e água deionizada (DI) foi realizada em uma célula de dois eletrodos, com papel carbono como contra-eletrodo e a AC como eletrodo de trabalho. O eletrólito consistia em 0,2% em peso (porcentagem em peso) de NH4F (98,0%, e 2,0% em volume (porcentagem em volume) de água DI em etilenoglicol. A anodização foi realizada a 20 V por 30 min. A agulha anodizada foi enxaguada com acetona, etanol e água DI e então seca em um fluxo de gás nitrogênio.

Além disso, uma nova fita médica (Chimsband) tratou com sucesso doenças neuropsiquiátricas crônicas graves [4,5]. A característica única desta fita é o uso de substâncias especiais, prata e fibra óptica, que têm alta condutância elétrica. 

Pesquisadores trataram pacientes com insônia refratária e depressão apenas fixando esta fita a pontos de acupuntura e pontos-gatilho (pontos de rigidez muscular) onde as agulhas de acupuntura são normalmente inseridas. 

Isso reduziu a lacuna de corrente bioelétrica entre os locais de fixação anormais e as áreas normais ao redor. Curiosamente, os efeitos do tratamento apareceram imediatamente após a fixação da fita, como evidenciado pela melhora da taquicardia, um sinal comum de doenças neuropsiquiátricas crônicas. O início imediato dos efeitos foi atribuído à capacidade da fita de regular as correntes bioelétricas dos pacientes usando substâncias altamente condutoras (prata e fibra óptica), permitindo o rápido movimento da corrente bioelétrica. A menos que o

"Qi" que se reúne nos pontos de acupuntura seja considerado bioeletricidade, esse efeito imediato do efeito da bandagem é difícil de explicar.

Por outro lado, a Acupuntura das Oito Constituições (ECA), amplamente praticada na Coreia, envolve a estimulação com agulha de pontos de acupuntura apenas na superfície da pele, sem que a agulha permaneça sob a pele, mas produzindo efeitos consideráveis ​​[34,35]. Portanto, dado o conceito original de que a acupuntura produz efeitos ao tocar o "Qi", pode-se deduzir que o "Qi" existe não apenas dentro, mas também na pele. Isso se alinha com o fato de que choques elétricos podem ocorrer mesmo em pele não ferida porque a bioeletricidade existe tanto sob quanto na pele. Se o "Qi" não fosse bioeletricidade e se a sensação de "Qi" fosse produzida principalmente pelo tecido conjuntivo [36] em vez de estimulação elétrica, seria difícil explicar por que tratamentos não invasivos de pontos de acupuntura, como Chimsband e ECA, poderiam produzir efeitos semelhantes aos da acupuntura.

É bem sabido que os pontos de acupuntura têm maior condutância elétrica e menor resistência/impedância elétrica do que seus arredores [37]. Os pontos de acupuntura também foram relatados como exibindo propriedades elétricas mais pronunciadas em comparação com áreas adjacentes [38]. Essas evidências apoiam nossa hipótese de que o "Qi", que se reúne e flui para dentro e para fora dos pontos de acupuntura, é bioeletricidade. 

Além disso, a eletroacupuntura, um tipo moderno de acupuntura onde a estimulação elétrica é aplicada a agulhas inseridas nos pontos de acupuntura, indica que a estimulação elétrica nos pontos de acupuntura modula os efeitos da acupuntura e que o "Qi", o alvo das agulhas,

pode de fato ser bioeletricidade.

Assim, a acupuntura pode ser vista como o processo de usar agulhas para conectar as correntes bioelétricas do médico acupunturista e do paciente. Curiosamente, Lee et al. relataram que o efeito supressor da acupuntura na taquicardia induzida por exercício foi bloqueado quando o acupunturista usou luvas duplas de látex [39]. Essas luvas foram usadas para evitar o contato entre as correntes bioelétricas do acupunturista e do paciente. Os pesquisadores sugeriram que a transferência de correntes bioelétricas entre o acupunturista e o paciente era necessária para produzir o efeito da acupuntura.

Em outro estudo, a acupuntura realizada em pacientes com doença gástrica produziu resultados diferentes, dependendo se as mãos do acupunturista estavam isoladas ou não, sugerindo que o efeito da acupuntura pode ser atribuído à carga bioelétrica do acupunturista em vez de estimulação mecânica. Esses estudos implicam que as características elétricas desempenham um papel importante nos efeitos da acupuntura.

Além disso, foi relatado que os pontos de acupuntura estão intimamente relacionados à distribuição ou atividade neuronal [6]. Uma maior densidade de distribuição nervosa foi observada em pontos de acupuntura do que em suas áreas circundantes. A anestesia local ao redor de um ponto de acupuntura bloqueia os efeitos da acupuntura [7]. Essas descobertas implicam que os pontos de acupuntura provavelmente exercem sua função por meio de ações neuronais. Mais importante, um estudo recente demonstrou o papel fundamental das respostas neuronais (ações), em vez do tecido conjuntivo, na mediação dos efeitos da acupuntura [8].

Como é bem sabido, a atividade neuronal fundamenta as correntes bioelétricas. Considerando o conceito original de que os pontos de acupuntura são espaços onde o "Qi" se reúne e que a acupuntura funciona tocando o "Qi", podemos deduzir que os pontos de acupuntura podem ser espaços para bioeletricidade.

No momento atual da pesquisa médica, não temos como medir os pontos e meridianos de Acupuntura do ponto de vista anatômico, histológco ou bioquímico. No entanto, isso pode ser compreensível se nossa hipótese provar ser verdadeira, porque medir o espaço para bioeletricidade anatomicamente, histologicamente ou bioquimicamente seria desafiador. No entanto, tal definição é inevitável se os pontos de acupuntura forem considerados espaços para bioeletricidade e, de fato, muitos paciente referem sensação de peso, dormência um leve choque ao ser puncionado o ponto correto de acupuntura pelo médico, quando se obtém a sensação de "Qi".

Fonte: 

1. Bong HL. A Perspective on the Identity of the Acupoint. Journal of Acupuncture and Meridian Studies 2024;17(4):111-115. 

2. Lee BR, Kim HR, Choi ES, Cho JH, Kim NJ, Kim JH, et al. Enhanced therapeutic treatment of colorectal cancer using surface-modified nanoporous acupuncture needles. Sci Rep 2017;7:12900. 

3. In SL, Gwak YS, Kim HR, Razzaq A, Lee KS, Kim HY, et al. Hierarchical micro/nano-porous acupuncture needles offering enhanced therapeutic properties. Sci Rep 2016;6:34061. 

4. Han CH, Hwang HS, Lee YJ, Lee SN, Abanes JJ, Lee BH. Chronic depression treated successfully with novel taping therapy: a new approach to the treatment of depression. Neuropsychiatr Dis Treat 2016;12:1281-6. 

5. Lee BH, Han CH, Park HJ, Lee YJ, Hwang HS. A novel taping therapy for chronic insomnia: a report on two cases. Complement Ther Med 2013;21:509-11.

6. Zhu B, Xu WD, Rong PJ, Ben H, Gao XY. A C-fiber reflex inhibition induced by electroacupuncture with different intensities applied at homotopic and heterotopic acupoints in rats selectively destructive effects on myelinated and unmyelinated afferent fibers. Brain Res 2004;1011:228-37.

7. Kim SA, Lee BH, Bae JH, Kim KJ, Steffensen SC, Ryu YH, et al. Peripheral afferent mechanisms underlying acupuncture inhibition of cocaine behavioral effects in rats. PLoS One 2013;8:e81018. 

8. Chang S, Kwon OS, Bang SK, Kim DH, Baek MW, Ryu Y, et al. Peripheral sensory nerve tissue but not connective tissue is involved in the action of acupuncture. Front Neurosci 2019;13:110.

Tratamento atual do MELANOMA AVANÇADO

 

Cenário atual: pacientes com Melanoma avançado estão vivendo mais de 7,5 anos, atualmente.

Desenho do Estudo: distribuiu-se, aleatoriamente pacientes com melanoma avançado não tratados anteriormente, em 2 grupos: uso do imunobiológico nivolumabe (1 mg por quilograma de peso corporal) mais ipilimumabe (3 mg por quilograma) a cada 3 semanas por quatro doses, seguido por nivolumabe (3 mg por quilograma) a cada 2 semanas; nivolumabe (3 mg por quilograma) a cada 2 semanas mais placebo; ou ipilimumabe (3 mg por quilograma) a cada 3 semanas por quatro doses mais placebo. O tratamento foi continuado até a ocorrência de progressão da doença, efeitos tóxicos inaceitáveis ​​ou retirada do consentimento. A randomização foi estratificada de acordo com o status da mutação BRAF, estágio da metástase e expressão do ligante de morte programada 1. 

Foi publicado os resultados finais de 10 anos deste estudo, incluindo resultados da sobrevida global e sobrevida específica do melanoma, bem como durabilidade da resposta.

Resultados:

Com um acompanhamento mínimo de 10 anos, a sobrevida global mediana foi de:

• 71,9 meses com nivolumabe mais ipilimumabe, 
• 36,9 meses com nivolumabe e 
• 19,9 meses com ipilimumabe. 

A taxa de risco para morte foi de 0,53 (intervalo de confiança [IC] de 95%, 0,44 a 0,65) para nivolumabe + ipilimumabe em comparação com ipilimumabe que foi de 0,63 (IC de 95%, 0,52 a 0,76). A sobrevida mediana específica para melanoma foi de mais de 120 meses com nivolumabe + ipilimumabe, 49,4 meses com nivolumabe e 21,9 meses com ipilimumabe. Entre os pacientes que estavam vivos e sem progressão em 3 anos, a sobrevida específica para melanoma em 10 anos foi de 96% com nivolumabe + ipilimumabe, 97% com nivolumabe e 88% com ipilimumabe.

Conclusões: 

Os resultados finais do estudo mostraram um benefício de sobrevivência contínuo com nivolumab (Optivo) mais ipilimumab (Yervoy) e com monoterapia com nivolumab, em comparação com monoterapia com ipilimumab, em pacientes com melanoma avançado.