Disfunção Sexual nas Mulheres

PONTOS CHAVE [1]:

• A disfunção sexual em mulheres é comum e está associada a prejuízo no bem-estar e na qualidade de vida.

• Muitas mulheres com disfunção sexual não procuram atendimento a menos que sejam orientadas por seu médico.

• O bem-estar sexual é determinado por uma interação complexa de fatores biológicos, psicológicos e socioculturais. Portanto, uma avaliação da disfunção sexual envolve uma revisão abrangente da saúde geral e circunstâncias psicossociais do paciente e um histórico do uso de medicamentos prescritos e não prescritos e outros medicamentos pelo paciente.

• Os caminhos de gerenciamento para disfunção sexual incluem modificação do estilo de vida, aconselhamento e terapias psicossexuais, fisioterapia e terapia farmacológica.

Classificação da DS em mulheres:

Tabela 1. Resumo da Classificação do CID-11 de Disfunção Sexual em Mulheres
Categoria da Disfunção	Manifestação ou Descrição
Disfunção do desejo sexual hipoativo	Ausência ou redução acentuada no desejo ou motivação para se envolver em atividade sexual, manifestada por qualquer um dos seguintes sintomas: desejo espontâneo reduzido ou ausente, desejo responsivo reduzido ou ausente a estímulos eróticos ou incapacidade de sustentar o desejo ou interesse na atividade sexual, uma vez iniciada
Disfunção da excitação sexual	Apesar do desejo por atividade sexual e estimulação sexual adequada, ausência ou redução acentuada em qualquer um dos seguintes: resposta genital (lubrificação vulvovaginal, ingurgitamento genital ou sensibilidade genital), respostas não genitais (endurecimento dos mamilos, rubor da pele ou aumento da frequência cardíaca, pressão arterial ou frequência respiratória) ou sentimentos de excitação sexual (excitação sexual e prazer sexual)
Disfunção orgásmica	Ausência acentuada da experiência do orgasmo ou intensidade acentuadamente diminuída das sensações orgásmicas, incluindo atraso acentuado no orgasmo, apesar do desejo de atividade sexual e estimulação sexual adequada
Outra disfunção sexual não especificada	Não especificado

Tabela 2. Lista de verificação de fatores a serem considerados na Avaliação da disfunção sexual em mulheres

Fatores biológicos e hormonais Insuficiência de hormônios sexuais Depressão Doença Fadiga Incontinência urinária Medicamentos prescritos e não prescritos Uso de álcool ou outras drogas Histórico de desenvolvimento intrapessoal Trauma (sexual, físico, emocional ou médico) Emoções negativas (ansiedade, medo, vergonha ou culpa) Imagem corporal ruim Preocupações com identidade de gênero Nível de educação Expectativa de resultados negativos Sexo decepcionante ou doloroso no passado Problemas interpessoais Falta de um parceiro Discórdia no relacionamento Ausência de intimidade emocional Fatores contextuais Falta de privacidade Preocupações com segurança Raciocínio emocional Normas culturais e crenças religiosas Falta de estímulos apropriados Falta de conhecimento sobre estimulação sexual Doenças de saúde ou disfunção sexual do parceiro

Farmacoterapia

Embora a terapia com estrogênio não seja um tratamento para disfunção sexual generalizada, a terapia hormonal deve ser considerada para sintomas da menopausa que são preocupantes para a paciente, porque o alívio dos sintomas pode reduzir os sintomas sexuais. 

A dispareunia devido à insuficiência de estrogênio pode ser tratada com um creme vaginal tópico local de estrogênio (Estreva gel), ou anel; prasterona (uma forma de dehidroepiandrosterona para uso vaginal); ospemifeno oral ou hidratantes vaginais.

A terapia com érbio vaginal e laser de dióxido de carbono foram aliviam a dispareunia. No entanto, em 2018, a Food and Drug Administration alertou contra o uso dessas terapias devido à evidência insuficiente para apoiar sua eficácia e segurança para o tratamento da dispareunia.

A Flibanserina (Addyi) e a Bremelanotida (Vyleesi) foram aprovadas nos Estados Unidos para tratamento de mulheres na pré-menopausa com disfunção generalizada e desejo sexual hipoativo. Acredita-se que a flibanserina desiniba as vias envolvidas no desejo sexual. Estudos envolvendo mulheres na pré-menopausa e pós-menopausa com disfunção do desejo sexual hipoativo mostraram eficácia suficiente para a aprovação da flibanserina para mulheres na pré-menopausa nos Estados Unidos. A eficácia da flibanserina é modesta. Em uma meta-análise de oito ensaios incluindo 5914 participantes, a flibanserina demonstrou ter aumentado o número de experiências sexuais satisfatórias por mês em 0,5, mas com efeitos colaterais consideráveis (por exemplo, tontura, sonolência, náusea e fadiga).

A Bremelanotida é um agonista do receptor da melanocortina que aumenta a liberação de dopamina e, portanto, aumenta a excitação em regiões do cérebro que estão associadas ao desejo sexual. Uma análise combinada de dois ensaios envolvendo 1267 participantes mostrou uma melhora modesta no desejo sexual e diminuição do sofrimento relacionado ao baixo desejo sexual com a bremelanotida, mas mais náuseas, rubor e efeitos colaterais de dor de cabeça do que com o placebo.

Não há terapias aprovadas nos USA para mulheres na pós-menopausa com disfunção do desejo sexual hipoativo, mas a Testosterona tem sido prescrita off-label (não padrão) para a disfunção do desejo sexual hipoativo desde a década de 1940.

O adesivo transdérmico de testosterona foi aprovado na Europa para mulheres pós-menopáusicas cirúrgica com disfunção de desejo sexual hipoativo, apesar da terapia adequada de estrogênio, mas o adesivo foi removido do mercado pelo fabricante quando a aprovação não foi estendida para mulheres naturalmente menopausadas, apesar dos dados de ensaios clínicos mostrarem eficácia do adesivo nessas mulheres semelhante à observada em mulheres cirurgicamente pós-menopausadas. Um creme transdérmico de testosterona a 1% foi aprovado na Austrália para o tratamento de mulheres pós-menopáusicas.

No Brasil, a única indicação formal de reposição de testosterona, em mulheres, é a desordem do desejo sexual hipoativo, na pós menopausa, com terapia hormonal da menopausa já otimizada mas que mantém as queixas de disfunção sexual. Isso está de acordo com diferentes Guidelines (Diretrizes), incuindo a da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM, 2019) [4].

A única formulação de testosterona indicada para tratamento da DDSH é a formulação transdérmica por ser a via mais fisiológica. As apresentações intramusculares e os implantes subcutâneos devem ser evitados por levar a níveis séricos suprafisiológicos. As preparações orais são contraindicadas pelo risco de hepatotoxicidade.

Qual dose usar?
Deve-se usar 10% da dose usual masculina de testosterona transdérmica, o que corresponde a 5 mg/dia. Para isto, devemos prescrever testosterona em gel a 1% (o que corresponde a 10 mg/ml) e orientar o uso de 0,5 mL do gel ao dia. Infelizmente, a Austrália é o único país do mundo que possui esta apresentação comercial. Nos demais países, resta como única opção a manipulação.

Outra opção seria usar 10% da dose de uma preparação transdérmica masculina disponível. Esta prática, no entanto, é mais complicada e pode gerar mais erros na hora da aplicação, com risco de doses suprafisiológicas.

Em que parte do corpo utilizar?

Recomenda-se que a testosterona em gel seja aplicada nas panturrilhas, na parte superior externa da coxa ou nos glúteos. Deve-se sempre orientar as pacientes a evitar a transferência para a pele de crianças, companheiras femininas ou animais de estimação. O risco de exposição para um companheiro masculino é mínimo. 

Como avaliar a resposta?

A avaliação da resposta é clínica e inclui aumento do desejo sexual e redução do sofrimento causado pela disfunção sexual. A resposta costuma acontecer após 6 a 8 semanas de tratamento, com efeito máximo em torno de 12 semanas. Se, em 6 meses, não houver resposta, a terapia deve ser descontinuada.

5. Como monitorar o tratamento?

Embora a dosagem de testosterona total não seja necessária para o diagnóstico, ela deve ser dosada quando houver indicação de reposição (tabela 1). O objetivo é ter os níveis basais para acompanhamento. Após início da terapia, realizar nova dosagem com 3 a 6 semanas.

Os níveis de testosterona total não devem exceder o limite superior da normalidade para o método. Se em níveis suprafisiológicos, deve-se reduzir a dose de reposição. Após atingir estabilidade dos níveis séricos, a monitorização da testosterona total pode ocorrer a cada 4 a 6 meses.

Não há indicação de dosar ou calcular a testosterona livre, mas recomenda-se a dosagem inicial de SHBG, pois mulheres com níveis acima do normal desta globulina tendem a ter menor chance de resposta ao tratamento. A elevação da SHBG, no entanto, não é motivo para fazer doses maiores de testosterona.

Sinais clínicos de hiperandrogenismo, como acne e hirsutismo, também devem ser monitorados. Se presentes, deve-se reduzir a dose da testosterona em gel.

A função hepática e o perfil lipídico também devem ser avaliados no basal e durante o seguimento.

Uma força-tarefa internacional avaliou os dados de ensaios clínicos disponíveis e concluiu que a terapia transdérmica com testosterona, que restaura os níveis séricos de testosterona para aproximadamente aqueles observados em mulheres na pré-menopausa, é moderadamente eficaz para o tratamento da disfunção do desejo sexual hipoativo pós-menopausa. A Tabela 3 fornece um resumo das evidências do ensaio [2]. 

A força-tarefa [2] recomendou contra o uso da terapia oral com testosterona devido aos potenciais efeitos adversos relacionados aos níveis de lipoproteína e absorção inconsistente. Dados de ensaios clínicos mostraram que a testosterona transdérmica, quando administrada nas doses recomendadas, pode causar um pequeno, mas aumento significativo na probabilidade de acne, crescimento de pelos faciais ou corporais e ganho de peso, e faltam dados de segurança a longo prazo.

No entanto, estima-se que mais de 2 milhões de prescrições de testosterona são dadas a cada ano para mulheres nos Estados Unidos, muitas das quais são provavelmente preparações compostas [3]. 

As formulações compostas não estão sujeitas a requisitos de perfil farmacocinético, e sua absorção incerta pode causar overdose e danos [2]. A recomendação da força-tarefa internacional de que se uma formulação de testosterona específica para mulheres aprovada não estiver disponível e a terapia com testosterona for considerada indicada para tratamento de disfunção de desejo sexual hipoativo pós-menopausa, a opção preferida é uma dose fracionada de uma formulação masculina aprovada pelo órgão regulador [2]. 

Quando a testosterona transdérmica é prescrita, o monitoramento regular das concentrações séricas de testosterona e a avaliação clínica para sinais de excesso de andrógeno são recomendados. 

DHEA

A terapia sistêmica com dehidroepiandrosterona não demonstrou melhorar a disfunção sexual em ensaios clínicos randomizados e duplo-cegos envolvendo mulheres com supra-renais intactas ou com insuficiência adrenal. 

N Engl J Med 2024;391:736-45.

A Bupropiona e a Buspirona são medicamentos psicotrópicos que têm sido usados ​​off-label em pacientes com disfunção sexual, mas os dados de eficácia e segurança são insuficientes, e atualmente nenhuma das terapias pode ser recomendada.

Faltam medicamentos eficazes para a excitação e disfunção do orgasmo. Pequenos estudos sugerem benefícios potenciais dos inibidores da fosfodiesterase-5 (PDE5) para dificuldades de excitação em mulheres com lesão da medula espinhal e disfunção de excitação associada a antidepressivos. 

Os inibidores de PDF5 também se mostraram promissores para o tratamento da disfunção de excitação genital em mulheres com diabetes tipo 1. 

Não há evidências de benefício da terapia com inibidores de PDF5 em mulheres saudáveis ​​com disfunção de excitação (Sildenafil-Viagra/Tadalafila-Cialis).

Áreas de Incerteza:

O esclarecimento da prevalência da disfunção sexual depende de um investimento em estudos epidemiológicos de qualidade que incluam todas as mulheres, independentemente da identidade de gênero, preferência sexual e status de parceiro. Além disso, a compreensão da fisiologia da sexualidade feminina tem sido limitada pela dependência necessária de modelos animais, estudos anatômicos e funcionais envolvendo humanos e imagens. A incerteza das características biológicas do cérebro na função sexual em mulheres dificulta a compreensão da disfunção e, por sua vez, o desenvolvimento de farmacoterapias.

Ainda são necessários ensaios clínicos para avaliar melhor as intervenções psicossociais e farmacoterapias disponíveis. Consequentemente, os algoritmos de tratamento, particularmente em relação à excitação e disfunção do orgasmo, permanecem inadequados porque estão limitados à modificação de fatores contribuintes, aconselhamento e terapias físicas.

Fonte: 

1. Davis SR. Sexual Dysfunction in Women. N Engl J Med 2024;391:736-45. 

2. Davis SR, Baber R, Panay N, et al. Global consensus position statement on the use of testosterone therapy for women. Climacteric 2019; 22: 429-34.

3. Snabes MC, Simes SM. Approved hormonal treatments for HSDD: an unmet medical need. J Sex Med 2009; 6: 1846-9.

4. Weiss RV et al. Testosterone therapy for women with low sexual desire: a position statement from the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism. Arch Endocrinol Metab 2019;63/3