Comendo com Prazer

 

COMENDO COM PRAZER

O Problema: a obesidade aumenta vertiginosamente na população, em decorrência de um estilo de vida “obesogênico”. Obesogênico porque hoje se come em qualquer ocasião, porções cada vez mais calóricas, e a correria tira o tempo para os exercícios. Atualmente, se come mesmo em ocasiões onde a tristeza inibiria naturalmente a fome, como em velórios! A economia moderna tem na gastronomia um dos seus pilares, e o apelo para seu consumo é forte na população.

A Mastigação: preocupados com suas obrigações, contas a pagar e afazeres, as pessoas se lembram de tudo, menos de comer com prazer, calma, moderação e alegria. Isso seria possível se nos preparássemos para tanto, isto é, se houvesse a clara determinação do paciente em treinar este ato de comer mais tranquilamente. E preciso treinar repetitidamente, até que este ato se torne automático, involuntário e seja incorporado como hábito. Assim, comerá mais lentamente e, consequentemente, comerá menos sem se dar conta e sem que isso se pareça um sacrifício enorme. Está comprovado que mastigar lentamente e demorar um pouco mais o tempo da refeição produz saciedade precoce – diminui a fome. 

O dilema medicamentoso: existem diretrizes claras sobre como deve ser tratada a obesidade. Os resultados mais promissores são aqueles em que se associam a dieta, os exercícios físicos, a medicação e o tratamento cognitivo-comportamental. Observe que é o conjunto das coisas que garante o sucesso. Por isso, dizemos que, muitas vezes, não basta a academia, o prato de comida ou mesmo o remédio isoladamente para se obter sucesso nessa doença crônica, devastadora e de difícil controle que é a obesidade.

Faz-se necessário, cada vez mais, a mudança no estilo de vida como algo imprescindível nessa guerra contra a obesidade. Disso se trata a abordagem cognitivo-comportamental que pode ser feita pelo médico Nutrólogo, pelo nutricionista, psicólogo e educador físico. A Mastigação insere-se neste contexto.

Claudio Barbosa é médico Nutrólogo, autor do Livro: Mastigação, Um Poderoso Aliado da Dietoterapia. Ottoni editora, Itu, 2009.

Fraqueza, Sarcopenia e Desnutrição

 1. INTRODUÇÃO

Diferença entre SARCOPENIA, CAQUEXIA e DESNUTRIÇÃO

Características clínicas               Sarcopenia                        Caquexia                  Desnutrição

                                                      Perda da força e massa       Perda de peso            Perda de peso

                                                      muscular                             e de massa muscular

Comprometimento funcional        Indique a gravidade            +++

Mecanismo                                    Relacionado à idade,          Patológico               Ingestão calórica                                                               patológico                                                           inadequada, má   

                                                                                                                                   absorção

Doença(s)                                       +/-                                      +++                          +/-

Inflamação                                     +/-                                       +++                          -

Anorexia                                        +/-                                       ++                            +/-

Massa gorda                                   +/-                                      Diminuída                Diminuída

Degradação proteica                      +/-                                       +++                          +

Gasto energético de repouso          Diminuído                          Aumentado              Diminuído

                                      

Figura 1. Mecanismos fisiopatológicos para o desenvolvimento da sarcopenia em pacientes com doença cardiovascular.

                              

Figura 2. Algoritmo que fornece uma abordagem de triagem e diagnóstico para sarcopenia e potenciais intervenções terapêuticas associadas à melhora em pacientes com doença cardiovascular. DCV indica doença cardiovascular; e TUG, Timed Up and Go.

  

2. Biomarcadores de Laboratório  

Infelizmente, até o momento, não há um único biomarcador circulante que seja diagnóstico de sarcopenia, embora haja alguma promessa para o futuro.

Para a avaliação da massa muscular, o método de diluição da D3-creatinina (D3-Cr) é uma estratégia promissora com alta precisão. O ensaio mede a quantidade de creatinina deuterada de uma única análise de urina realizada 48 a 96 horas após a administração oral de um marcador D3-Cr. O D3-Cr atinge um nível estacionário no músculo esquelético ≈ 48 horas após a ingestão. Há uma rotatividade muscular esquelética de creatina razoavelmente constante a cada dia, de modo que a quantidade de D3-Cr na urina é proporcional à massa muscular corporal total. A D3-Cr se correlaciona bem com a massa muscular corporal total determinada por RM (r = 0,87) e é potencialmente mais preciso do que o DXA.

[2]

Uma alternativa mais simples ao D3-Cr para avaliação de marcadores circulantes de massa muscular foi proposta, chamada de índice de sarcopenia, que é representado pela equação (creatinina sérica/cistatina C sérica) × 100. Inicialmente proposto por Kim et al, o índice foi encontrado em adultos ambulatoriais associa-se fortemente com o DXA e também se correlacionam com a massa muscular em pacientes gravemente enfermos estimada por TC abdominal. O índice de sarcopenia mostrou ser prognóstico de morte intermediária em idosos hospitalizados anteriormente e evento cardiovascular adverso importante em adultos idosos com doença coronariana. O índice de sarcopenia alavanca o conceito de que a creatina é quase exclusivamente produzida pelo músculo, mas a cistatina C é produzida por todas as células nucleadas. Uma ressalva é que, embora a produção de cistatina C seja considerada estável, fatores como hipertireoidismo, malignidade e algumas formas de inflamação podem alterar os níveis de cistatina C.

3. TRATAMENTO 

A sarcopenia é uma condição modificável que pode voltar ao estado normal com intervenção precoce (Figura 2). Tais intervenções podem ser igualmente importantes para aqueles com presarcopenia, que também é modificável. Por exemplo, em um estudo, os participantes com provável sarcopenia tiveram a mesma probabilidade de voltar ao normal ou progredir para sarcopenia no seguimento de 5 anos (10,7% versus 10,3%). Há também várias estratégias de manejo atualmente em investigação, incluindo exercício resistido, suplementos nutricionais e terapias hormonais ou farmacoterapêuticas (Tabela S6).   

3.1. Tratamento das comorbidades

O primeiro passo para tratar a sarcopenia é identificar os fatores contribuintes subjacentes. Por exemplo, tratar e otimizar a saúde metabólica e abordar a obesidade por meio de exercícios e ingestão calórica pode reduzir a miosteatose. O tratamento de DCV concomitante que contribui para a inflamação é igualmente importante.    

3.2. Treinamento com exercícios resistidos

Um fator importante no desenvolvimento da sarcopenia é a falta de atividade física seguida de resistência anabólica. Portanto, a evidência mais forte atualmente disponível para o tratamento e prevenção da sarcopenia é derivada de estudos sobre programas de intervenção de exercícios, como treinamento resistido e aeróbio, que demonstraram aumentar a massa muscular, a força e o desempenho físico.

Programas de treinamento resistido progressivo podem ser utilizados como uma intervenção bem-sucedida para o manejo da sarcopenia.  Nesses programas, os participantes exercitam seus músculos contra o aumento da força externa por pelo menos 2 a 3 vezes por semana por uma duração de 8 a 12 semanas. A quantidade de resistência e a duração da sessão aumentam gradualmente ao longo do tempo, dependendo da capacidade e do progresso de cada indivíduo. 

Em idosos saudáveis, a melhora na força muscular pode ser alcançada com apenas uma sessão de exercício resistido por semana. Li-ang et al observaram que, entre idosos sarcopênicos de 80 a 99 anos de idade, a combinação de resistência e esforço de equilíbrio duas vezes por semana durante 12 semanas conseguiu uma melhora significativa no desempenho das atividades de vida diária, com redução de 10% no risco absoluto do número de quedas em comparação com o exercício resistido isolado.            

A hipertrofia muscular ocorre quando a síntese proteica no músculo excede a quebra proteica. Pacientes mais velhos que realizam exercício resistido apresentam um aumento característico na síntese proteica muscular sem aumento na quebra da proteína corporal total.            

Roth et al demonstraram que o treinamento resistido aumenta significativamente a proporção de células satélites ativas tanto para idosos, de 65 a 75 anos, quanto para jovens, de 20 a 30 anos.  No entanto, as mulheres mais velhas tiveram a melhora mais aumentada. Embora o aumento do tamanho das miofibras explique alguns ganhos de força clínica observados com programas de treinamento resistido, a maioria dos ganhos é derivada do aumento do recrutamento de unidades motoras e outras adaptações neurais.

O exercício aeróbico, como natação, caminhada e corrida, tem sido associado à melhora da aptidão cardiológica e do desempenho físico. Com o exercício aeróbico, os grandes grupos musculares se movem de maneira rítmica por um período sustentado de tempo que aumenta o gasto de energia. Demonstrou-se que aumenta a área de secção transversa das fibras musculares, mas é menos provável que cause hipertrofia muscular.

Após o exercício aeróbico isolado, o volume mitocondrial e a atividade enzimática aumentam, indicando que a qualidade da muscula melhora independentemente da idade. Em pacientes com IC e sarcopenia, a atividade aeróbica está associada à redução de hospitalizações e mortalidade, o que se acredita ser resultado de reduções nos marcadores inflamatórios do músculo esquelético, isoforma de óxido nítrico sintase e miostatina, e um aumento na área de secção transversa do músculo esquelético.

3.2 Intervenção Nutricional

A dieta com proteínas e aminoácidos pode ser uma intervenção importante para mitigar os efeitos negativos da sarcopenia. O papel das intervenções dietéticas, como proteínas, antioxidantes, creatina, ácidos graxos e vitamina D, foi avaliado. Em resumo, a suplementação de proteínas e aminoácidos parece ser a suplementação dietética mais promissora (Figura 2). A incorporação de concentrados de proteína (por exemplo, do soro de leite) ou aminoácidos de cadeia ramificada, como a leucina, na dieta pode aumentar a taxa de síntese de proteína muscular esquelética mista. 

Recomenda-se 0,8 g/kg/d de proteína para todos os adultos para prevenir a perda de massa muscular. Apesar dessa recomendação, >38% dos homens mais velhos e 41% das mulheres mais velhas não atingem essa dose diária recomendada. 

A Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo recomenda que, para idosos saudáveis, a dieta deve fornecer pelo menos 1,0 a 1,2 g proteína/kg de peso corporal por dia. Para idosos desnutridos ou em risco de desnutrição devido a doenças agudas ou crônicas, a dieta deve fornecer pelo menos 1,2 a 1,5 g de proteína/kg de peso corporal por dia, e ingestão ainda maior de aqueles com doenças crônicas graves ou lesões. A sociedade também recomenda combinar uma dieta rica em proteínas com atividade física diária (resistência e exercícios aeróbicos) para todos os indivíduos mais velhos.

3.3 Treinamento Combinado de Exercícios Resistidos e Suplementação Proteica

Uma dieta inadequada em proteínas ou aminoácidos pode facilitar a perda de proteína muscular em adultos mais velhos, embotando a síntese proteica e promovendo o catabolismo proteico subsequente. Consumir uma dieta mais rica em proteínas do que a dose diária recomendada, mas dentro da Faixa de Distribuição Aceitável de Macronutrientes, pode ter benefícios para a saúde. Aliar uma dieta rica em proteínas com exercícios resistidos pode resultar em aumento da força muscular e maior preservação da massa muscular, principalmente quando consumida em estado de balanço energético negativo.  Além disso, o efeito benéfico sobre a resposta sintética da proteína muscular é maior se a ingestão de proteína for distribuída entre as refeições de forma equilibrada. O tipo de proteína pode influenciar a digestão e absorção. Por exemplo, o soro de leite, uma proteína do leite, é descrito como uma proteína "rápida" porque libera aminoácidos rapidamente quando digerido, ao contrário da caseína, outra proteína do leite, que é considerada uma proteína "lenta". Em um estudo de Tang et al, o consumo de whey em homens jovens com exercício resistido resultou em maior síntese proteica muscular em comparação com a caseína. Iglay e cols conduziram um estudo no qual 36 homens e mulheres >50 anos de idade participaram de 12 semanas de treinamento de resistência em conjunto com uma ingestão proteica menor (0,9 g PTN/kg/dia) ou maior (1,2 g). Embora todas as medidas de desfecho tenham mostrado melhora global (por exemplo, aumento da massa de proteína corporal total, aumento da força e diminuição da massa gorda), não foram observadas diferenças entre os grupos com baixa e alta proteína.

Além disso, Andrews e cols propuseram que o consumo diário de proteína (1,35 versus 0,72 g de PTN/kg/dia) não tem efeito adicional sobre os ganhos de massa magra associados ao treinamento de resistência.  A variabilidade no consumo de proteínas não se associou com a variabilidade na hipertrofia muscular entre os dois grupos.  Mais estudos para investigar qual tipo de suplemento proteico é mais eficaz em uma melhora clinicamente significativa na função muscular são necessários.

3.4 Reposição de Testosterona 

O nível de testosterona diminui gradualmente com o envelhecimento. Aos 60 anos de idade, quase 20% dos homens têm níveis de testosterona na faixa hipogonadal, e aos 80 anos de idade, >50% dos homens têm testosterona baixa. Embora a testosterona mais alta esteja ligada ao aumento da massa muscular e à diminuição da porcentagem de gordura corporal total em homens mais velhos, os estudos sobre o tratamento com testosterona em homens mais velhos são controversos, e os resultados variaram de acordo com a dosagem, o assunto e o método de administração de testosterona (Tabela S6).

Vários estudos descobriram que a suplementação oral de testosterona foi associada com o aumento da massa magra, extensão do joelho, melhora da força de pressão torácica e potência de subir escadas, e diminuição da massa gorda. Outros estudos relataram nenhuma diferença na força muscular, desempenho, e atividade com a suplementação de testosterona. Dados os resultados mistos, a terapia com testosterona não pode ser recomendada como uma terapia de rotina para a sarcopenia, especialmente devido aos riscos potencialmente aumentados da terapia com testosterona em certas subpopulações com DCV.

3.5 Moduladores seletivos do receptor de andrógeno 

O GTx-024 (enobosarm/Ostarine) é um agente que tem mostrado um aumento dose-dependente na massa corporal magra total e melhora no desempenho físico, como o teste de subida de escada. Embora o enobosarm e outros moduladores seletivos do receptor de andrógeno tenham demonstrado melhora na massa muscular magra, a melhora na função física não tem sido consistente.  Além disso, dano hepático agudo foi relatado com o uso de moduladores seletivos do receptor de andrógeno como um evento adverso importante. Essas drogas ainda não estão disponíveis, e mais estudos são necessários para estabelecer sua eficácia e segurança em pacientes com sarcopenia.

3.6 Inibidores da enzima conversora da angiotensina

Há muitos anos, os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) têm sido usados para tratar hipertensão e IC. O uso da IECA está associado à melhora da função muscular esquelética. Os IECA são uma das terapias fundamentais na IC, e seu efeito sobre a sarcopenia pode estar relacionado ao tratamento da síndrome subjacente.  No entanto, os IECA também pode produzir seus efeitos benéficos através da melhoria da função endotelial, efeitos anti-infamatórios e angiogênese, aumentando assim o fluxo sanguíneo do músculo esquelético.

Os IECA podem potencialmente aumentar os níveis de IGF-1 e melhorar a função mitocondrial, reduzindo o catabolismo muscular. Portanto, há um racional biológico para o potencial dos IECA em retardar o desenvolvimento ou a progressão da sarcopenia. 

Um estudo observacional mostrou que o uso contínuo de IECA por 3 anos foi associado a uma menor taxa de declínio na força muscular e velocidade de caminhada entre idosas hipertensas quando comparado ao uso intermitente de IECA ou outros medicamentos anti-hipertensivos.

4. LACUNAS NO CONHECIMENTO

Há uma necessidade inédita de padronizar as definições de sarcopenia (e conceitos clínicos relacionados à massa, qualidade e função muscular). As ferramentas utilizadas para diagnosticar a sarcopenia na prática necessitam de maiores investigações, com foco em instrumentos diagnósticos confiáveis e reprodutíveis, incluindo o uso de pontos de corte padronizados para exames de imagem e biomarcadores que avaliem a musculatura esquelética, especialmente no contexto da obesidade (ou seja, para a obesidade sarcopênica).

Dado que a sarcopenia geralmente ocorre no contexto de danos/falência de órgãos-alvo, inflamação crônica, má nutrição e imobilidade prolongada, biomarcadores que integram multi "ômica" podem ser úteis para detecção e avaliações longitudinais da sarcopenia. 

Um grupo de trabalho do estudo TAME (Targeting Aging With Metformin) recomendou o seguinte: IL-6, receptor de TNF-α I ou II, PCR, GDF15, insulina, IGF-1, cys-tatin C, NT-proBNP (peptídeo natriurético tipo B N-terminal) e hemoglobina A1c, mas também observou uma escassez de evidências para biomarcadores em estudos em humanos refletindo processos de envelhecimento. 

O exame de proteínas mitocondriais específicas, que podem desempenhar um papel na fisiopatologia da sarcopenia, também poderia ser uma área frutífera para futuras investigações. Trabalhos futuros usando abordagens de "big data" baseadas em ômica poderiam identificar combinações de biomarcadores fortemente associados à massa e função muscular, prognóstico e resposta ao tratamento.

O estudo da variabilidade clínica da qualidade e função muscular entre diferentes grupos étnicos em risco ou vivendo com DCV é necessário e pode fornecer informações mecanicistas sobre o desenvolvimento e a progressão da sarcopenia entre as populações mais vulneráveis. 

Além disso, precisamos de estudos rigorosos de intervenções que possam prevenir ou impedir o desenvolvimento ou a progressão. Isso deve incluir uma avaliação de programas estruturados de exercícios resistidos com ou sem suplementação nutricional. É igualmente necessário avaliar a melhor forma de aproveitar a infraestrutura de reabilitação para satisfazer as necessidades dos adultos com DCV.

Finalmente, a pesquisa é necessária para examinar a eficácia e a segurança de estratégias farmacoterapêuticas visando substratos-chave da sarcopenia, com atenção dada à mioesteatose, particularmente importante no desenvolvimento da obesidade sarcopênica.

5. FONTE:

1. Circulation 2023;147:1534–1553.

2. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle 2020; 11:1429–1446.

Risco de infecção da Corrente Sanguínea com Nutrição Parenteral

 Risco de infecção da Corrente Sanguínea relacionada ao Acesso Venoso Central (ICSAVC)

A pesquisa [1] incluiu um total de 38.674 pacientes com Acesso Venoso Central (AVC). Houve 3.517 ICSAVCs e 767 pacientes receberam Nutrição Parenteral durante o período deste estudo. Os indivíduos que receberam NP eram mais jovens, mais propensos a serem do sexo feminino, terem internação na UTI e terem maior tempo de AVC do que os indivíduos que não receberam NP (Tabela 2).

Nas análises univariadas, a NP, o tempo de cateterismo, malignidade, diabetes, HIV, insuficiência renal, história de transplante, permanência na UTI e pneumonia foram associados à ICSAVCs (Tabela 3). 

A análise de regressão multivariável demonstrou que a NP (OR, 2,65; IC 95%, 2,20-3,19), duração do cateterismo (OR, 1,03; IC 95%, 1,02-1,03), malignidade (OR, 1,41; IC 95%, 1,27-1,57), diabetes (OR, 1,11; IC 95%, 1,02-1,21), HIV (OR, 2,27; IC 95%, 1,76-2,93), insuficiência renal (OR, 2,45; IC 95%, 2,26-2,67), permanência na UTI (OR, 1,20; IC 95%, 1,11-1,30) e pneumonia (OR, 1,35; IC 95%, 1,19-1,54) foram os fatores de risco mais significativos para a ocorrência de ICSAVCs. 

Passado de transplante (OR, 0,41; IC 95%, 0,33-0,50) foi associada a uma diminuição do risco de CLABSI (Tabela 4).

Tabela 2. Fatores de Risco para ICSAVCs, pela Análise Multivariada

Este estudo confirmou o que outros relataram, que a NPT é um fator de risco significativo para a ocorrência de ICSAVCs.6,8 

Beghetto et al. observaram que indivíduos que receberam NPT apresentaram maior risco de desenvolver ICSAVCs do que pacientes que não receberam NPT (RR, 3,30; IC 95%, 1,30-8,34).6 

Contudo, as taxas de ICSAVCs,  em geral, estão diminuindo em todo o país.

Nos mesmos hospitais incluídos nesse estudo durante anos anteriores (2006-8), Ippolito et al. encontraram que os indivíduos que receberam NPT tiveram maiores chances de desenvolver uma ICSAVCs em comparação com os pacientes que não receberam NPT (OR, 4,33; IC 95%, 2,50-7,48).

O objetivo do presente estudo [1] foi avaliar a incidência de ICSAVCs associada à NPT. Neste cenário de estudo, a NPT é solicitada apenas pelo serviço de apoio nutricional e há uma taxa de uso de NPT extremamente baixa (média de 5 por dia em 1000 leitos hospitalares de cuidados quaternários). Assim, as indicações para NPT foram rigorosamente avaliadas pela mesma equipe durante todo o período do estudo. Apesar de encontrar uma redução na contribuição relativa da NPT para as ICSAVCs em comparação com o nosso estudo anterior.

As limitações deste estudo incluem o uso de prontuários eletrônicos, que podem ter informações ausentes ou registradas de forma imprecisa. Além disso, pudemos estudar apenas diagnósticos e comorbidades disponíveis em nossas bases de dados. Isso é particularmente preocupante, uma vez que os códigos eletrônicos de diagnóstico e procedimento são usados principalmente para fins de faturamento.16 Nenhuma análise causal entre NPT e ICSAVCs foi realizada neste estudo, de modo que a causalidade entre NPT e ICSAVCs não pode ser inferida. 

Além disso, os resultados deste estudo não podem ser generalizados para populações fora da população de pacientes incluídos neste estudo.

Uma metanálise de Elke et al. de 18 ECRs, com 3347 pacientes, comparou os resultados clínicos da nutrição enteral e parenteral em pacientes críticos. A NE mostrou uma redução significativa na taxa de infecção compatível à NP, mas esse efeito só foi observado em um subgrupo de pacientes em que o grupo de NP recebeu uma ingestão calórica significativamente maior. Portanto, o efeito positivo da NE sobre a taxa de infecção foi atribuído à diferença de ingestão calórica entre os dois grupos [2]. 

Guidelines para a prevenção de infecções relacionadas ao AVC [3–6] enfatizam a importância de programas educacionais para profissionais de saúde e pacientes sobre a proteção contra infecções e a descontaminação das mãos.

Um ECR recentemente publicado por Inchingolo et al.  mostrou que os programas educacionais com ou sem protetores de porta reduziram substancialmente a taxa de infecções da corrente sanguínea associadas aos AVC [7].

A escolha do local de inserção e a técnica de inserção adequada são outras questões-chave para a prevenção de infecções.  De acordo com as diretrizes do Centro de Controle de Doenças (CDC) para a prevenção de infecções relacionadas ao AVC [6], recomenda-se o uso de um local de extremidade superior para cateteres de linha média, juntamente com a inspeção diária do local do cateter.  Para cateteres centrais, recomenda-se a veia subclávia para minimizar o risco de infecção. 

Resultados do estudo 3SITE mostraram que o risco de infecções da corrente sanguínea relacionadas ao cateter ou tromboses venosas sintomáticas em sítios femorais foi 3,1 vezes maior do que na subclávia e 2,1 vezes maior na jugular do que na subclávia [8-Figura 2].  Recomenda-se ainda que um ultrassom seja usado para reduzir o número de tentativas de inserções e, portanto, a chance de infecção [4-6].

No estudo 3SITES, verificou-se que o cateterismo da veia subclávia foi associado a um menor risco de infecção da corrente sanguínea relacionada ao cateter e trombose sintomática da veia profunda do que aquele associado ao cateterismo da veia jugular ou da veia femoral. No entanto, a cateterização da veia subclávia foi associada a um maior risco de complicações mecânicas, principalmente pneumotórax [8]. 

Outros esforços [9] estão sendo investigados para reduzir ainda mais as complicações da infecção, como curativos com clorexidina, que agora também faz parte das diretrizes globais recentes [4-6]. Em um ECR de Wouters et al, comparando bloqueios com taurolidina com bloqueios salinos a 0,9%, uma redução significativa nas infecções da corrente sanguínea relacionadas ao cateter foi mostrada em pacientes com cateteres centrais recém-inseridos. Portanto, a taurolidina é uma opção válida para reduzir as taxas de infecção [10].

Fonte: 

1. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2018; 42(1): 171–175.

2. Elke G; van Zanten ARH; Heyland DK. Enteral versus parenteral nutrition in critically ill patients:An updated systemic review and meta-analysis of randomized controlled trails. Crit Care 2016;20:117.

3. National Institute for Health and Care Excellence.Healthcare-Associated Infections: Prevention and Control inPrimary and Community Care; Clinical Guideline; NICE: London, UK, 2012.

4. Prevent Central line Infection—Getting Started Kit;  Canadian  Patient  Safety  Institute  (CPSI). 

5. Ling  ML;  Apisarnthanarak  A;  LEE  CM.  APSIC  guide  for  prevention  of  Central  Line  Associated Bloodstream Infections (CLABSI). Anti Microb Resist Infect Control 2016;5, 16.

6. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAP) of the Centers of Disease Controland Prevention. In Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter Related Infections (2011), Update 2017.

7. Inchingolo R; Pasciuto G; Richeldi L. Educational interventions alone and combined with port protectorreduce the rate of central venous catheter infection and colonization in respiratory semi intensive care unit. BMC Infect Dis 2019;19: 215.

8. Parienti JJ; Mongardon N; Cheyron D; for the 3SITES study group. Intravascular complication of central venous catheterization by insertion site. N Engl J Med 2015;373:1220–1229. 

9. Itzhaki MH, Singer P. Advances in Medical Nutrition Therapy: Parenteral Nutrition. Nutrients 2020;12:717.

10. Wouters Y; Theilla M; Wanten GJA. Randomised clinical trial:2% Taurolidine versus 0.9% saline locking in patients on home parenteral nutrition. Aliment Pharmacol Ther 2018;48:410–42.

Súplicas a Nosso Senhor Jesus Cristo para a Hora da Morte

    Em nossa prática hospitalar, muitas vezes nos deparamos com pacientes a beira da morte. Falar de Deus e vida eterna, perdão e salvação, cabe nestas horas?

Claro que precisamos ser respeitosos com pacientes ateus e de outras denominações cristãs, porém e se o paciente for católico, como proceder ?

    Nosso estimado Bispo, Dom Paulo Francisco Machado, da Diocese de Uberlândia, nos conta que na sua adolescência presbiteral (uma contradição em termos), um velho médico da sua primeira paróquia sempre que atendia um doente nas últimas perguntava: "você é católico?" Em resposta positiva, dizia ao doente: Eu fiz minha parte, agora procure um padre".Quando lhe diziam que isso assustava o moribundo, respondia prontamente: "prefiro um cliente assustado no céu que o susto do inferno". Que saudade do estimado Dr Adão, relembra Dom Paulo.

    Dom Paulo nos enviou ainda um texto maravilhoso que, todos nós, cristãos, deveríamos rezar e refletir. Especialmente nós que acompanhamos pacientes nesta derradeira hora.

Estas preces em forma de ladainha, para pedir uma santa morte, foram compostas por uma moça convertida da heresia protestante à religião católica com 15 anos e morta, em odor de santidade, aos 18 anos de idade [1]. 

O Papa Pio VII as aprovou com um rescriptum de 12 mai. 1802 e o Papa Leão XII, com o decreto confirmativo “Urbis et Orbis”, de 11 ago. 1824.

Súplicas a Nosso Senhor Jesus Cristo para a Hora da Morte

Senhor, meu Jesus Cristo. Deus de bondade e Pai de Misericórdia. eu me apresento a vós com o coração contrito e humilhado para recomendar-vos o meu último suspiro e o que depois dele me espera.

1. Quando a imobilidade dos meus pés me advertir que a minha carreira neste mundo, está prestes a terminar-se, Misericordioso Jesus, tende piedade de mim.

2. Quando as minhas mãos trêmulas e entorpecidas já não puderem sustentar o crucifixo e a meu pesar, o deixarem cair sobre o meu leito de dor, Misericordioso Jesus, tende piedade de mim.

3. Quando os meu olhos ofuscados pelo horror da morte iminente, fixarem em vós as vistas lânguidas e desfalecidas, Misericordioso Jesus, tende piedade de mim.

4. Quando os meus lábios frios e trêmulos pronunciarem pela última vez o Vosso nome adorável, Misericordioso Jesus, tende piedade de mim.

5. Quando as minhas faces pálidas e lívidas inspirarem aos circunstantes compaixão e terror e os meus cabelos banhados de suor de morte arrepiando-se em minha cabeça anunciarem o meu próximo fim, Misericordioso Jesus, tende piedade de mim.

6. Quando os meus ouvidos prestes a cerrarem-se para sempre os discursos dos homens, se abrirem para escutar a Vossa voz, que pronunciará a sentença da minha sorte, para a toda a eternidade, Misericordioso Jesus, tende piedade de mim.

7. Quando a minha mente, agitada por tristes e horrendos pensamentos, estiver prostrada de abatimento; quando o meu espírito, turbado pela consideração de minhas iniquidades e pelo medo de Vossa justiça, lutar contra o príncipe das trevas, que, ocultando-me Vossas misericórdias, tentará levar-me ao desespero, benigníssimo Jesus: tende piedade de mim.

8. Quando o meu coração, débil, oprimido pela doença, trespassado pelos horrores da morte, se enfraquecer na luta contra os inimigos de minha salvação, benigníssimo Jesus: tende piedade de mim.

9. Quando receberdes, em sacrifício expiatório, minhas últimas lágrimas, a anunciarem a chegada da morte, a fim de que eu expire como vítima de penitência; neste momento terrível, benigníssimo Jesus: tende piedade de mim.

10. Quando os meus pais e amigos se puserem à minha volta, chorando pela minha sorte, e Vos invocarem em meu favor, benigníssimo Jesus: tende piedade de mim.

11. Quando eu for privado de todos os sentidos e vir passar diante de mim a figura deste mundo e, assim oprimido, chegar à hora da agonia, benigníssimo Jesus: tende piedade de mim.

12. Quando os últimos suspiros do meu coração instarem minha alma a que abandone o corpo, sejam-Vos eles um sinal de que quero desprender-me para estar convosco; benigníssimo Jesus: tende piedade de mim.

13. Quando a minha alma, então a fluir-me pelos lábios, disser adeus ao mundo para sempre e deixar-me o corpo pálido, rígido e exânime, recebei a destruição deste corpo em reconhecimento do Vosso supremo domínio; benigníssimo Jesus: tende piedade de mim.

14. Enfim, quando a minha alma comparecer diante de Vós e, pela primeira vez, contemplar o esplendor de Vossa majestade, não a lanceis para longe de vossa face, mas acolhei-me no seio de Vossa misericórdia, para que eu cante os Vossos louvores para sempre; benigníssimo Jesus: tende piedade de mim.

Oração. — Ó Deus, que para o nosso bem nos sentenciastes à morte, mas não quisestes que soubéssemos o dia nem a hora, dai-me a graça de viver justa e piedosamente todos os dias de minha vida, para que eu morra na vossa paz e no vosso amor. Por Nosso Senhor Jesus, Vosso Filho, que convosco vive e reina na unidade do Espírito Santo. Amém.

Fonte:

1. Ladainha para pedir a graça de uma boa morte (padrepauloricardo.org). Acessado em 15 de abril de 2023 as 10:05 h.

2. (476) Súplicas a nosso Senhor Jesus Cristo para a hora da morte - YouTube. Acessado em 15 de abril de 2023 as 09:20 h.

Normas para Sessão de Acupuntura Médica

1. chegar com 10 min de antecedência, pois nosso atendimento é individual e com hora marcada

2. não poderemos atender pacientes com atraso superior a 10 min

3. vir com roupa leve, calça de boca larga ou saia (se mulher)

4. evitar exercícios vigorosos ou na água até duas horas após a sessão

O que o Paciente deve saber sobre Acupuntura

O que é Acupuntura?

Originária da China, a Acupuntura é um método terapêutico que se caracteriza pela inserção de agulhas na superfície corporal, para tratar doenças e promover a saúde. 

A acupuntura é reconhecida como especialidade médica desde 1995, pelo Conselho Federal de Medicina.

Como funciona a acupuntura?

Graças às pesquisas científicas realizadas nos últimos cinquenta anos, tanto na China como no Ocidente, os efeitos da Acupuntura vêm sendo desvendados. Seu mecanismo de ação tem sido demonstrado à luz da ciência atual, tendo bases fisiológicas.

A inserção da agulha de Acupuntura estimula as terminações nervosas existentes na pele e nos tecidos subjacentes, principalmente os músculos. 

A “mensagem” gerada por esses estímulos segue pelos nervos periféricos até o sistema nervoso central (medula e cérebro). 

Aí, deflagra a liberação de diversas substâncias químicas conhecidas como neurotransmissores, desencadeando uma série de efeitos importantes, tais como analgésico, anti-inflamatório e relaxante muscular, além da ação moduladora sobre as emoções, o sistema endócrino, imunológico e sobre várias outras funções orgânicas.

Quais são as indicações da acupuntura?

O campo de atuação da Acupuntura é amplo, devido à sua própria natureza e mecanismos de ação, pois ao estimular o sistema nervoso, regula e harmoniza o funcionamento do organismo como um todo. 

Tanto nas pesquisas clínicas como na prática diária, tem-se observado uma grande eficácia no tratamento de inúmeras doenças e disfunções orgânicas: neurológicas, psiquiátricas, ortopédicas, respiratórias, reumatológicas, digestivas, entre outras. 

Diante disso, a própria Organização Mundial de Saúde (OMS) relacionou todas das doenças tratáveis pela Acupuntura. Inúmeros estudos científicos, realizados em todo o mundo, têm acrescido constantemente mais itens a esta lista de indicações.

Como é feito o atendimento médico ?

O atendimento por um Médico Acupunturista vai muito além do que simplesmente “inserir agulhas no corpo do paciente”. Essa é apenas uma das etapas de uma série de procedimentos que obedece à mesma sequência de uma consulta médica de outra especialidade. 

Assim sendo, durante a anamnese, as histórias do paciente e suas queixas são ouvidas e anotadas. A seguir, é realizado um exame físico e, quando necessários, são solicitados e interpretados exames complementares. 

Particularmente, o Médico Acupunturista examina detalhadamente a língua e os pulsos radiais (no punho) do paciente. O exame da língua provém da forma como os médicos do Imperador chinês podiam diagnosticar as moléstias das suas esposa, já que não podiam vê-las ou examiná-las.

Assim, estas mulheres colocavam a língua e os pulsos por orifícios na madeira e com base em tentativa e erro, por milênios, criou-se um método diagnóstico que permite ao Médico Acupunturista decidir quais os meridianos, os pontos e técnica a ser empregado em cada caso.

Isso permite ao médico a elaboração de um diagnóstico clínico. A partir deste diagnóstico é que o médico decide se a Acupuntura é indicada para aquela situação clínica e se há a necessidade de prescrever alguma medicação, bem como associar outra forma complementar de tratamento. 

Finalmente, o médico estabelece um prognóstico, informando ao paciente sobre as possibilidades de sucesso do tratamento empreendido e, caso haja, de suas limitações. Eventualmente, se necessário, ele encaminha o paciente a um médico de outra especialidade, para uma avaliação ou mesmo para dar continuidade ao tratamento.

Quais os profissionais habilitados para a sua prática?

As únicas profissões de saúde do país, que por lei, detêm o direito de diagnosticar doenças, realizar procedimentos invasivos e prescrever medicamentos são os médicos, os cirurgiões dentistas e os médicos veterinários.

O Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura defende que a prática da Acupuntura, no Brasil, seja realizada por estes profissionais, nos seus respectivos campos de atuação.

É preciso interromper outros tratamentos?

Não, pois na maioria das vezes a associação da Acupuntura com outras formas de tratamento não apenas é possível, como é benéfica para o paciente. 

Porém, somente após a realização de uma consulta e a definição do diagnóstico é que o médico pode determinar qual o tratamento mais adequado para cada quadro clínico. Desse modo, podem ser associados à Acupuntura medicamentos, fisioterapia e outros métodos complementares de tratamento.

As agulhas podem transmitir doenças?

A normatização da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) determina que a Acupuntura seja realizada exclusivamente com material descartável. Porém, alguns profissionais sem formação adequada insistem na reutilização das agulhas. 

É importante saber que este procedimento pode acarretar inúmeras doenças. Dentre elas, hepatites, meningites, mastoidites, encefalites, etc. Portanto, cabe ressaltar que as agulhas nunca devem ser reaproveitadas, nem no mesmo paciente, pois uma vez guardadas podem ser contaminadas. 

ATENÇÃO, AGULHAS SÓ DESCARTÁVEIS!

Existe algum risco no tratamento?

Bem praticada, a Acupuntura é segura. No entanto, o risco mais prevalente, na verdade não se refere à própria Acupuntura, e sim à sua prática por profissionais sem a devida qualificação e que não têm conhecimento sobre a anatomia normal, suas variantes e sobre a elaboração de um diagnóstico e prognósticos. 

Como no caso, por exemplo, de um tratamento de Acupuntura, realizado por leigo, para quadro de dor abdominal, mas que na verdade é uma apendicite. 

Além disso, o uso de um método invasivo, cirurgicamente perfurante, por indivíduos sem formação específica, têm resultado em ocorrências de negligência, imperícia e imprudência, além do crime de curandeirismo, relatadas em inúmeros casos pela literatura médico-científica mundial, como Infecções, transmissões de doenças, lesões e perfurações.

E o que contribui para agravar mais ainda estas possíveis ocorrências é o fato de que, tendo sido provocado por indivíduo leigo, muito dificilmente este terá discernimento para perceber que provocou um efeito adverso – e muito menos condições de corrigir o dano causado. 

Com isso, o paciente lesado poderá ter uma demora muito grande para ser diagnosticado devidamente e adequadamente socorrido, podendo por esta última razão resultar, inclusive, em óbito.

Em 1.995 a ACUPUNTURA foi reconhecida Especialidade Médica pelo CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. 

Dr Claudio Barbosa é da 1ª Turma de Médicos aprovados na Prova de Título de Especialista do CFM no ano de 1.999 (RQE nº 22.872).

FONTE: site do CMBA - Colégio Brasileiro de Acupuntura (Sociedade de Especialidade Médica).

 

Um Coraçao Ansioso pode influenciar os Sentimentos cerebrais ?

Estudo publicado na prestigiosa Revista NATURE, em 2023, destaca que o efeito do coração nas emoções permanece um assunto debatido por quase um século.

Neste estudo, Hsueh [2] e colaboradores abordam essa questão, identificando um mecanismo pelo qual o cérebro detecta a frequência cardíaca, e mostrando como isso, por sua vez, controla o comportamento emocional.

A interocepção é a percepção contínua pelo cérebro de sinais internos no corpo, incluindo os respiratórios, sistemas gastrointestinal e cardíaco. Em pessoas que têm transtornos de ansiedade, a sensibilidade a esses sinais internos - especialmente a frequência cardíaca — está alterado. Estudos em animais demonstraram a ligação entre alterações cardíacas e estados emocionais, mas se um aumento da frequência cardíaca contribui diretamente para a ansiedade permaneceu obscuro.

Até agora, apenas a estimulação do nervo vago e farmacologia - todas as quais envolvem grandes efeitos colaterais - têm sido usados para aumentar ou diminuir a frequência cardíaca e avaliar seu efeito sobre emoções. Os pesquisadores carecem de ferramentas com a resolução temporal e espacial necessária para investigar adequadamente os efeitos do coração na taxa de ansiedade.

Hsueh e colaboradores [2] descobriram que aumentos na frequência cardíaca promovem ansiedade relacionada a comportamentos em camundongos, e que isso é mediado através da ativação de estruturas cerebrais específicas estruturas que incluem a ínsula posterior. Este estudo levanta novas perguntas e abre campos de pesquisa. Por exemplo, os circuitos neurais e mecanismos que permitem a ativação da ínsula posterior pela taquicardia — assim como os circuitos que induzem comportamentos de ansiedade - ainda não foram totalmente identificados.

Fonte:

1. Yoni Couderc & Anna Beyeler. How an anxious heart talks to the brain. Nature 2023; 615. https://doi.org/10.1038/d41586-023-00502-6.

2. Hsueh, B. et al. Nature https://doi.org/10.1038/s41586-023-05748-8 (2023).