Terapia Nutricional nas Crianças

Gestação e Lactância:

O clichê de que o “feto é o parasita perfeito” implica que os fetos captem tudo que precisam à custa do hospedeiro. No entanto, em algum momento a deficiência nutricional pode resultar em trabalho de parto prematuro, aliviando o hospedeiro de uma dívida nutricional em curso. Após o nascimento a nutrição de qualidade durante o aleitamento continua o processo de fornecimento de blocos de construção nutricionais para o desenvolvimento cerebral normal e o crescimento de todos os órgãos do corpo do recém-nascido. Este período — de crescimento de um novo ser humano — configura o estágio para a saúde das futuras gerações. A qualidade e a quantidade de alimento para o zigoto em desenvolvimento, depois feto, recém-nascido e em seguida adulto, emergem como uma explicação para as doenças que se manifestam na idade adulta.

Fertilidade: mulheres com um IMC menor que 20 kg/m2 têm um risco aumentado de anovulação. Homens e mulheres apresentam taxas de infertilidade aumentadas quando há excesso de massa corporal ou obesidade; a perda de massa corporal e o aumento da atividade física podem ser úteis (Simon, 2014).

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Pediatria:

A taxa de crescimento diminui consideravelmente após o primeiro ano de vida. Os incrementos de mudança são pequenos comparados com os da lactância e adolescência; a massa corporal normalmente aumenta, em média, de 1,6 a 3,3 kg por ano até que a criança tenha 9 ou 10 anos de idade. Então a taxa aumenta, sinalizando a aproximação da puberdade. Os incrementos de aumento da estatura são em média de 5 a 9 cm por ano até o estirão de crescimento individual visto na puberdade.

O crescimento é geralmente constante e lento durante os anos de idade pré-escolar e escolar, mas pode ser errático em certas crianças, com períodos de ausência de crescimento seguidos por estirões de crescimento. Esses padrões geralmente são paralelos a mudanças similares no apetite e ingestão de alimentos. Para os pais, os períodos de crescimento lento e falta de apetite podem causar ansiedade, levando a conflitos nos horários das refeições.

A composição corporal de crianças em idade pré-escolar e escolar permanece relativamente constante. A gordura diminui gradualmente durante os primeiros anos da infância, atingindo um mínimo entre 4 e 6 anos de idade. As crianças então passam pelo rebote de adiposidade, ou aumento da gordura corporal em preparação para o estirão de crescimento puberal. O rebote de adiposidade mais precoce foi associado ao aumento do índice de massa corporal (IMC) adulto (Williams e Goulding, 2009). 

As diferenças entre os sexos na composição corporal tornam-se cada vez mais evidentes: os meninos têm mais massa corporal magra por centímetro de estatura do que as meninas.

As medições de crescimento obtidas em intervalos regulares fornecem informações sobre o padrão de crescimento de um indivíduo. As medições de uma só vez não permitem a interpretação do estado de crescimento. Os canais de crescimento não são bem estabelecidos até após os 2 anos de idade. As crianças geralmente mantêm as suas estaturas e as suas massas corporais nos mesmos canais de crescimento durante os anos pré-escolares e da infância.

O monitoramento regular do crescimento possibilita que sejam identificadas tendências problemáticas e que seja iniciada a intervenção precoce para que o crescimento a longo prazo não seja comprometido. A massa corporal que aumenta rapidamente e cruza os canais de crescimento pode sugerir o desenvolvimento de obesidade.

A falta de ganho de massa corporal em um período de meses ou a perda de massa corporal pode ser resultado de desnutrição, doença aguda, doença crônica não diagnosticada ou problemas emocionais ou familiares significativos.

Uma criança que está se recuperando de uma doença ou desnutrição e cujo crescimento ficou mais lento ou parou experimenta uma taxa de recuperação maior do que a esperada. Esta recuperação é chamada de recuperação do crescimento, um período durante o qual o corpo se esforça para voltar ao canal de crescimento normal da criança.

Exigências nutricionais

Como as crianças estão crescendo e desenvolvendo ossos, dentes, músculos e sangue, elas precisam de alimentos mais nutritivos em proporção ao seu tamanho do que os adultos.

As proporções de ingestão sugeridas de energia são de 45 a 65% como carboidratos, 30 a 40% como lipídeos e 5 a 20% como proteínas para crianças de 1 a 3 anos de idade, com os carboidratos na mesma proporção para crianças de 4 a 18 anos de idade, 25 a 35% como lipídeos e 10 a 30% como proteínas.

A necessidade de proteínas diminui de aproximadamente 1,1 g/kg na primeira infância para 0,95 g/kg no final da infância.

Ferro 

As crianças entre 1 e 3 anos de idade estão em risco de anemia por deficiência de ferro, que pode afetar o desenvolvimento. O período de crescimento rápido da lactância é marcado por um aumento nas concentrações de hemoglobina e massa de ferro total. Crianças com alimentação por mamadeira prolongada e os de ascendência mexicana americana estão em maior risco para a deficiência de ferro (Moshfegh et al., 2005). As ingestões recomendadas devem levar em consideração a taxa de absorção e a quantidade de ferro em alimentos, especialmente aqueles de origem vegetal. 

Cálcio 

O cálcio é necessário para a mineralização adequada e a manutenção do osso em crescimento nas crianças. A RDA para o cálcio para crianças de 1 a 3 anos de idade é de 700 mg/dia, para crianças de 4 a 8 anos é de 1.000 mg/dia e para aqueles de 9 a 18 anos é de 1.300 mg por dia. A necessidade real depende das taxas de absorção individuais e dos fatores dietéticos, tais como quantidades de proteínas, vitamina D e fósforo. Como o leite e outros produtos lácteos são fontes primárias de cálcio, as crianças que consomem quantidades limitadas desses alimentos estão com frequência em risco de mineralização óssea precária. Outros alimentos enriquecidos com cálcio, tais como leites de soja e de arroz e sucos de frutas, também são boas fontes.

Zinco 

O zinco é essencial para o crescimento; uma deficiência resulta em falha de crescimento, falta de apetite, diminuição da acuidade do paladar e má cicatrização de feridas. Como as melhores fontes de zinco são carne e frutos do mar, algumas crianças podem ter regularmente baixas ingestões. O diagnóstico de deficiência de zinco, especialmente a deficiência marginal, pode ser difícil porque os parâmetros laboratoriais, incluindo plasma, eritrócitos séricos, cabelo e urina são de valor limitado na determinação da deficiência de zinco. Há uma influência positiva da suplementação com zinco sobre o crescimento e as concentrações de zinco no soro. 

Vitamina D 

A vitamina D é necessária para a absorção de cálcio e a deposição de cálcio nos ossos; outras funções dentro do corpo, incluindo a prevenção de doenças crônicas como câncer, doença cardiovascular e diabetes, são áreas importantes de investigação em curso. Como este nutriente também é formado a partir de exposição da pele à luz solar, a quantidade necessária de fontes dietéticas depende de fatores como a localização geográfica e o tempo que se passa ao ar livre. A DRI para vitamina D para lactentes é de 400 UI (10 µg) por dia e para crianças é de 600 UI (15 µg) por dia. O leite fortificado com vitamina D é a fonte dietética principal deste nutriente, e os cereais matinais e leites vegetais geralmente são fortificados com vitamina D. Os produtos lácteos, como queijo e iogurte, no entanto, nem sempre são feitos a partir de leite fortificado. Os leites que não são leite de vaca (p. ex., de cabra, de soja, de amêndoa ou de arroz) podem não ser fortificados com vitamina D. Para as crianças pequenas, a DRI atual para a vitamina D é mais elevada do que o que pode ser consumido a partir de uma dieta típica. A suplementação pode ser necessária após uma avaliação cuidadosa ou medição do estado de vitamina D. Está ficando cada vez mais comum medir as concentrações séricas de vitamina D 25 (OH) em crianças; todavia, há alguma controvérsia sobre o que constitui as concentrações.

Suplementos de Vitaminas e Minerais 

Quarenta por cento das crianças em idade pré-escolar recebem um suplemento multivitamínico-mineral; esta percentagem diminui em crianças mais velhas. 

As evidências mostram que o flúor pode ajudar a prevenir a cárie dentária. Se o abastecimento de água de uma comunidade não for fluoretado, os suplementos de flúor são recomendados a partir dos 6 meses até os 16 anos de idade. Contudo, práticas familiares individuais devem ser avaliadas, incluindo a origem da fonte primária de fluidos da criança (p. ex., água potável, sucos ou outras bebidas) e fontes de fluoreto provenientes de assistência à infância, escola, pasta de dente e bochechos.

A Associação Americana de Pediatria não apoia a suplementação de rotina de quaisquer vitaminas ou minerais para as crianças saudáveis, exceto para o flúor. 

Entretanto, as crianças em risco de nutrição inadequada que podem se beneficiar incluem aquelas (1) com anorexia, apetite inadequado ou que consomem dietas da moda; (2) com doenças crônicas (p. ex., fibrose cística, doença inflamatória do intestino, doença hepática); (3) de famílias com privação de alimentos ou que sofrem negligência ou abuso parental; (4) que participam de um programa de dieta para o tratamento de obesidade; (5) que consomem uma dieta vegetariana sem produtos lácteos adequados; (6) com o crescimento oscilante (dificuldade para se desenvolver); (7) com deficiências de desenvolvimento. 

As crianças que rotineiramente tomam um suplemento de múltiplas vitaminas ou um suplemento vitamínico-mineral geralmente não experimentam efeitos negativos se o suplemento contiver nutrientes em quantidades que não excedam as DRI, especialmente o teor máximo de ingestão tolerável. No entanto, alguns nutrientes podem ser “esquecidos” por suplementos múltiplos vitamínicos gerais. 

Embora muitas crianças consumam menos do que a quantidade recomendada de cálcio, os suplementos de vitaminas e minerais para crianças normalmente não contêm quantidades significativas de cálcio. Por exemplo, em crianças entre 2 e 18 anos de idade que tomaram suplementos, um terço não atinge as recomendações de ingestão de cálcio e vitamina D, mesmo com suplementos. Além disso, o uso de suplementos foi associado ao aumento da prevalência das ingestões excessivas de ferro, zinco, vitamina A e ácido fólico (Bailey et al., 2012). Além disso, uma análise dos suplementos comercializados para lactentes e crianças indicaram que os suplementos disponíveis não necessariamente preenchem as recomendações para a ingestão; para alguns nutrientes, não é fornecido o suficiente, e para outros, os suplementos fornecem quantidades excessivas (Madden et al., 2014). 

As crianças não devem tomar megadoses, especialmente das vitaminas lipossolúveis, porque grandes quantidades podem resultar em toxicidade. A avaliação cuidadosa de cada suplemento pediátrico é sugerida, porque muitos tipos estão disponíveis, mas incompletos. Como muitos suplementos de vitaminas e minerais parecem e têm o sabor de doces, os pais devem mantê-los fora do alcance das crianças para evitar o consumo excessivo de nutrientes como o ferro.

Dietoterapia para Lactentes com Baixo Peso ao Nascer:

A nutrição pode ser fornecida de muitas maneiras ao lactente com BPN (prematuro baixo peso), cada uma com seus benefícios e limitações específicas. O tamanho, a idade e a condição clínica da criança ditam os requerimentos nutricionais e a maneira como podem ser atendidos.

Definições: um recém-nascido que, ao nascer, pesa menos de 2.500 g é classificado como tendo baixo peso ao nascer (BPN); um lactente com peso inferior a 1.500 g tem muito baixo peso ao nascer (MBPN); e um recém-nascido com peso inferior a 1.000 g tem extremo baixo peso ao nascer (EBPN).

O lactente a termo é aquele que nasce entre 37 e 42 semanas de gestação. O lactente pré-termo (prematuro) nasce antes de 37 semanas de gestação, enquanto o lactente pós-termo é aquele nascido após 42 semanas de gestação.

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Características de Imaturidade

O recém-nascido prematuro ou com baixo peso ao nascer não teve a oportunidade de se desenvolver plenamente no útero e é fisiologicamente diferente do lactente a termo (Fig. 1). 

Figura 1. Bebê prematuro

Em decorrência disso, a criança com BPN apresenta vários problemas clínicos no início do período neonatal, dependendo do ambiente intrauterino, do grau de prematuridade, do trauma relacionado com o nascimento e do funcionamento dos sistemas de órgãos que são imaturos ou estão sob estresse. Certos problemas ocorrem com tanta frequência que são considerados típicos da prematuridade (Tabela 1). 

Tabela 1. Problemas Comuns em Lactentes Pré-termo

Sistema	Problema
Respiratório	Síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido, doença pulmonar crônica (displasia broncopulmonar)
Cardiovascular	Persistência do canal arterial
Renal	Desequilíbrio hídrico e eletrolítico
Neurológico	Hemorragia intraventricular, leucomalácia periventricular (necrose cerebral)
Metabólico	Hipoglicemia, hiperglicemia, hipocalcemia, acidose metabólica
Gastrointestinal	Hiperbilirrubinemia, intolerância alimentar, enterocolite necrosante
Hematológico	Anemia

Imunológico	Sepse, pneumonia, meningite
Outros	Apneia, bradicardia, cianose, osteopenia

De Cloherty JP et al., editors: Manual of Neonatal care, 7. ed., Filadélfia, 2012, Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins.

As crianças prematuras estão em alto risco de déficit no estado nutricional, em decorrência das baixas reservas de nutrientes, imaturidade fisiológica, doença (o que pode interferir no cuidado e nas necessidades nutricionais) e exigências nutricionais para o crescimento.

A maior parte das reservas fetais de nutrientes é depositada nos últimos 3 meses de gestação; portanto, o bebê prematuro começa a vida em um estado nutricional comprometido.

Como as reservas metabólicas (ou seja, energia) são limitadas, a terapia nutricional sob a forma de nutrição parenteral (NP), de nutrição enteral (NE), ou de ambas, deve ser iniciada o mais precocemente possível. 

No recém nascido pré-termo com peso de 1.000 g, a gordura constitui apenas 1% da massa corporal total; por outro lado, o lactente a termo (3.500 g) tem um percentual de gordura de aproximadamente 16%. Por exemplo, um recém-nascido pré-termo AIG de 1.000 g tem uma reserva de glicogênio e gordura equivalente a cerca de 110 kcal/kg da massa corporal. Com necessidades metabólicas basais de cerca de 50 kcal/kg/dia, é óbvio que essa criança vai rapidamente ficar sem combustível proveniente de lipídeos e carboidratos, a menos que se estabeleça uma terapia nutricional adequada. O tempo de depleção é ainda mais curto para o lactente pré-termo com massa corporal inferior a 1.000 g ao nascimento. As reservas de nutrientes também se esgotam mais rapidamente em crianças pequenas que têm RCF como resultado da diminuição em suas reservas de nutrientes.

Estimativas teóricas do tempo de sobrevivência de lactentes em estado de inanição e semi-inanição são apresentadas na Tabela 2. Essas estimativas assumem a depleção de toda a reserva de glicogênio e gordura e aproximadamente um terço da reserva de proteínas dos tecidos corporais a uma taxa de 50 kcal/kg/dia. Mostram-se os efeitos de líquidos fornecidos por via endovenosa como a água (que não tem energia exógenas) e solução de dextrose a 10% (D10W). 

Tabela 2. 

Atualmente, os líquidos via NP são iniciados no dia do nascimento, a fim de fornecer energia e proteínas à criança com MBPN. A ingestão precoce de proteínas promove um balanço nitrogenado positivo, concentração sérica normal de aminoácidos e tolerância à glicose.

O recém-nascido pré-termo pequeno é particularmente vulnerável à subnutrição. A desnutrição em lactentes prematuros pode aumentar o risco de infecção, prolongar a doença crônica e afetar negativamente o crescimento e o funcionamento do encéfalo. O recém-nascido prétermo alimentado com fórmula infantil para lactentes pré-termo ou com leite materno demonstra melhor crescimento e desenvolvimento do que crianças prematuras alimentadas com fórmulas infantis convencionais. A alimentação no primeiro mês de vida com o leite da mãe da própria criança tem sido associada a maior crescimento e desenvolvimento. O lactente pré-termo alimentado com o leite de sua própria mãe tem melhor desenvolvimento neurológico aos 30 meses de idade e escores mais altos em testes de inteligência aos 8 anos, além de encéfalos maiores e mais desenvolvidos aos 15 anos (American Academy of Pediatrics [AAP], Section on Breastfeeding, 2012; Issacs et al., 2010).

Necessidades nutricionais: alimentação parenteral

Muitos lactentes pré-termo em condição grave têm dificuldade de progredir para a alimentação enteral plena nos primeiros dias ou mesmo semanas de vida. A pequena capacidade do estômago da criança, o sistema gastrointestinal imaturo e a doença dificultam a progressão para a alimentação enteral plena. A NP torna-se essencial para a terapia nutricional, quer como suplemento à alimentação enteral, quer como fonte integral de nutrição. 

Líquidos

Como as necessidades de líquidos variam amplamente para o lactente pré-termo, deve-se monitorar o balanço hídrico. A ingestão inadequada pode levar a desidratação, desequilíbrio eletrolítico e hipotensão; a ingestão excessiva pode levar a edema, insuficiência cardíaca congestiva e possível abertura do canal arterial. As complicações clínicas neonatais adicionais notificadas com a alta ingestão de líquidos incluem enterocolite necrosante (ECN) e displasia broncopulmonar (DBP).

O lactente pré-termo apresenta percentagem de água no corpo (especialmente água extracelular) maior que a do recém-nascido a termo. A quantidade de água extracelular deve diminuir em todas as crianças nos primeiros dias de vida. Essa redução é acompanhada pela perda normal de 10% a 15% da massa corporal e melhora da função renal. A falha nessa transição na dinâmica dos líquidos e a ausência de diurese podem complicar o curso de evolução do lactente pré-termo com doenças respiratórias.

As necessidades de água são estimadas pela soma das perdas prevista por pulmões e pele, urina e fezes, bem como pela água necessária ao crescimento. A principal via de perda de água no recém nascido pré-termo é a evaporação através da pele e das vias respiratórias. Essa perda de água insensível é mais elevada nos lactentes menores e menos maduros, por causa de sua maior área de superfície corporal em relação à massa corporal, do aumento da permeabilidade da epiderme da pele à água e do maior fluxo sanguíneo da pele em relação à taxa metabólica. 

A perda de água insensível é aumentada por berços aquecidos e luzes de fototerapia e diminuída pelo uso de incubadoras com umidificadores, escudos térmicos e cobertores térmicos. A perda insensível de água pode variar de 50 a 100 mL/kg/dia no primeiro dia de vida e aumentar até 150 mL/kg/dia, dependendo do tamanho da criança, da idade gestacional, dos dias de vida e do ambiente. 

O uso de incubadoras com umidificador pode diminuir a perda de água insensível e, assim, também os requisitos de líquidos.

A excreção de urina, outra via principal de perda de água, varia de 1 a 3 mL/kg/h. Essa perda depende do volume de líquidos e da carga de soluto apresentada aos rins. A capacidade da criança de concentrar urina aumenta com a maturidade. Em geral, a perda de água pelas fezes é de 5 a 10 mL/kg/dia; sugere-se que o ideal para o crescimento seja de 10 a 15 mL/kg/dia (Dell, 2011). Em razão das muitas variáveis que afetam a perda hídrica neonatal as necessidades de líquidos devem ser determinadas individualmente. 

Normalmente, administram-se líquidos a uma taxa de 60 a 100 mL/kg/dia no primeiro dia de vida, a fim de atender às perdas insensíveis e à produção de urina. As necessidades são, então, determinadas por meio da avaliação da ingestão de líquidos. Os resultados são comparados aos parâmetros clínicos de volume de urina produzida e à concentração sérica de eletrólitos, creatinina e nitrogênio da ureia sanguínea. A avaliação da massa corporal, da pressão arterial, da perfusão periférica, do turgor da pele e da umidade das mucosas é realizada diariamente. A administração diária de líquidos geralmente é aumentada em 10 a 20 mL/kg/dia. No final da segunda semana de vida, os lactentes prematuros podem receber líquidos a uma taxa de 140 a 160 mL/kg/dia. 

Pode ser necessária a restrição de líquidos nos recém-nascidos pré-termo com PCA, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal ou edema cerebral. No entanto, o lactente pré-termo que é colocado sob luzes de fototerapia ou em um berço aquecido precisa de mais líquidos, bem como aquele que está em uma temperatura ambiente elevada ou cuja temperatura central está alta.

Energia:

As necessidades energéticas do recém-nascido pré-termo alimentado por via parenteral são menores que as do lactente alimentado por via enteral, porque a perda na absorção não ocorre quando a ingestão nutricional desvia o sistema intestinal. O recém-nascido pré-termo alimentado por via enteral normalmente requer 105 a 130 kcal/kg/dia para crescer, enquanto o lactente pré-termo alimentado por via parenteral pode crescer bem se receber de 90 a 100 kcal/kg/dia (AAP, 2014). Devem-se fornecer as necessidades energéticas de manutenção mínimas e uma quantidade adequada de proteínas o mais rapidamente possível, a fim de evitar catabolismo tecidual. Fornecer ao lactente com MBPN 1,5 g de proteínas e 40 a 60 kcal/kg/dia promove o balanço nitrogenado durante os três primeiros dias de vida (AAP, 2014; Rigo e Senterre, 2013). 

Deve-se introduzir 2 a 3 g/kg/dia de proteínas dentro de algumas horas após o nascimento, a fim de maximizar o balanço nitrogenado e a concentração plasmática de aminoácidos (AAP, 2014). Deve-se aumentar a ingestão energética e proteica conforme a condição da criança vai-se estabilizando e o crescimento torna-se o objetivo (Tabela 42-3). Muitos lactentes com MBPN nascem Aadequado para a idade gestacional (AIG), mas, ao receberem alta do hospital, pesam menos que o percentil 10 para sua idade gestacional, de acordo com a data da última menstruação. Esse novo estado de pequeno para a idade gestacional (PIG) é chamado de retardo do crescimento extrauterino (RCEU). A RCEU pode ocorrer como resultado do déficit na ingestão de energia e proteínas e crescimento diminuído associado a doenças (Lapillonne e Grifin, 2013).

Glicose:

A glicose, ou dextrose, é a principal fonte de energia (3,4 kcal/g). No entanto, a tolerância à glicose é limitada em lactentes prematuros, especialmente nas crianças de muito baixa massa corporal, por causa

da produção inadequada de insulina, resistência à insulina e liberação continuada de glicose hepática enquanto a glicose intravenosa está sendo infundida. Há menor probabilidade de hiperglicemia quando a glicose é administrada com aminoácidos do que quando é infundida isoladamente. Os aminoácidos exercem efeito estimulador sobre a liberação de insulina.

É importante prevenir a hiperglicemia, porque ela pode levar à diurese e à desidratação.

A fim de prevenir a hiperglicemia em recém-nascidos de MBPN, a glicose deve ser administrada em pequenas quantidades. A carga glicêmica depende da concentração da infusão de dextrose e da velocidade com que é administrada (Tabela 42-4). 

A administração de insulina exógena é evitada em recém-nascidos pré-termo (AAP, 2014). A insulina adere ao tubo endovenoso, o que resulta em flutuação da glicose no sangue, como resultado da concentração não constante de insulina. 

Problemas adicionais para a criança incluem hipoglicemia, diminuição do crescimento linear, associação entre hipoglicemia e desenvolvimento neurológico, e morte (Alsweiler et al., 2012). 

Em geral, os recém-nascidos pré––termo devem receber uma carga inicial de glicose de 4,5 a 6 mg/kg/min, com aumento gradual para 11 a 12 mg/kg/min. A carga de glicose pode ser avançada para 1 a 2 mg/kg/min/dia. A hipoglicemia não é um problema tão comum quanto a hiperglicemia, mas pode ocorrer se a infusão de glicose diminuir abruptamente ou for interrompida.

Aminoácidos:

As diretrizes para a ingestão de proteínas variam de 2,7 a 4 g/ kg/dia (AAP, 2014). Não se deve exceder essa quantidade de proteínas na solução parenteral porque mais proteínas não oferecem qualquer vantagem aparente, além de aumentar o risco de problemas metabólicos. 

Na prática, os recém-nascidos pré-termo normalmente recebem 2 a 3 g/kg/dia de proteínas nos primeiros dias de vida e, então, as proteínas são fornecidas conforme tolerado. Muitos berçários mantêm estoques de soluções de NP inicial – que são compostas por água, glicose, proteínas e, às vezes, cálcio – que estão disponíveis 24 horas por dia. Os lactentes podem, então, receber proteínas assim que chegam ao berçário.

As soluções de aminoácidos convencionais não são projetadas para atender às necessidades específicas dos lactentes imaturos e podem provocar desequilíbrio na concentração sérica de aminoácidos. Por exemplo, os teores de cisteína, tirosina e taurina nessas soluções são baixos em relação às necessidades do lactente prematuro, mas os teores de metionina e glicina são relativamente elevados. Como o recém-nascido pré-termo não sintetiza eficazmente a cisteína a partir da metionina por causa de uma redução nas concentrações da enzima hepática cistationase, sugere-se o uso de um suplemento de cisteína. A cisteína é insolúvel e instável em solução; assim, é adicionada ao cloridrato de cisteína quando a solução de NP é preparada.

Além de desequilíbrio nos aminoácidos plasmáticos, outros problemas metabólicos associados à infusão de aminoácidos em lactentes prematuros incluem acidose metabólica, hiperamonemia e

azotemia. Esses problemas podem ser minimizados com a utilização de produtos de aminoácidos cristalinos e seguindo as diretrizes recomendadas para carga de proteínas (Tabela 42-5).

Lipídeos: 

As emulsões lipídicas intravenosas são usadas por duas razões: 

(1) atender às necessidades de ácidos graxos essenciais (AGE) e 

(2) fornecer uma fonte concentrada de energia. 

As necessidades de AGE podem ser atendidas fornecendo 0,5 g/kg/dia de lipídeos. Observaram-se evidências bioquímicas de deficiência de AGE durante a primeira semana de vida em recém-nascidos de muito baixa massa corporal alimentados por via parenteral sem lipídeos. 

As consequências clínicas da deficiência de AGE podem incluir alterações na coagulação, surfactante pulmonar anormal e efeitos adversos sobre o metabolismo do pulmão.

Os lipídeos podem ser iniciados a 1 a 2 g/kg/dia e devem ser fornecidos ao longo de 24 horas (AAP, 2014). Os lipídeos podem ser avançados para 1 a 2 g/kg/dia, até que seja alcançada uma taxa de 3 g/kg/dia (Tabela 42-6). 

Deve-se monitorar a concentração plasmática de triglicerídeos, porque concentrações elevadas de triglicerídeos podem desenvolver-se em crianças com diminuição na capacidade de hidrolisar triglicerídeos. Essas crianças geralmente têm menor idade gestacional, são PIG, têm infecção, estresse cirúrgico ou doença hepática. O monitoramento da concentração sérica de triglicerídeos é indicado, e pode ser necessária uma taxa inferior a 3 g/kg/dia de gordura para manter a concentração sérica de triglicerídeos abaixo de 200 mg/dL (AAP, 2014). Uma vez que a criança está clinicamente estável e precisa de energia adicional para o crescimento, as cargas de lipídeos podem ser aumentadas lentamente. 

É possível fornecer intralipídeos à criança com hiperbilirrubinemia. Na recomendação atual de 3 g/kg/dia, administrada ao longo de 24 horas, não há deslocamento de bilirrubina dos sítios de ligação à albumina (AAP, 2014).

A carga total de lipídeos geralmente é de 25% a 40% das calorias de origem não proteica (AAP, 2014). Para o recém-nascido pré-termo, recomendam-se as soluções a 20%, que fornecem 2 kcal/mL, porque a concentração sérica de triglicerídeos, colesterol e fosfolipídeos geralmente é mais baixa que nas emulsões a 10%. As emulsões a 10% contêm mais fosfolipídeos emulsificadores por grama de lipídeos, e esse emulsificador diminui a quebra de triglicerídeos. 

As emulsões lipídicas intravenosas são feitas de óleo de soja e contêm ácidos graxos ômega-6, ácido linoleico e ácido araquidônico (ARA). Esses AGE aumentam a produção dos mediadores inflamatórios e o estado inflamatório do lactente (Premkumar et al., 2014). Existe uma emulsão lipídica intravenosa à base de óleo de peixe que contém ácidos graxos ômega-3: ácido eicosapentaenoico (AEP) e docosahexaenoico (ADH). Esses ácidos graxos ômega-3 são antiinflamatórios e revelam-se úteis no tratamento da doença hepática associada à nutrição parenteral (Premkumar et al., 2014). 

Outra emulsão lipídica europeia, a SMOF (óleo de soja, triglicerídeos de cadeia média, azeite de oliva e óleo de peixe) acaba de ser disponibilizada nos Estados Unidos. Essa mistura de óleos também pode oferecer propriedades anti-inflamatórias (Vanek et al., 2012). 

Com frequência, a carnitina é adicionada às soluções de NP para prematuros. A carnitina facilita o mecanismo pelo qual os ácidos graxos são transportados pela membrana mitocondrial, o que possibilita sua oxidação para fornecer energia. Como os lipídeos intravenosos não contêm carnitina e os recém-nascidos pré-termo têm limitação na capacidade de produzir carnitina, a suplementação com carnitina pode ser útil a lactentes pré-termo que estão recebendo apenas NP por 2 a 3 semanas (Hay et al., 2014). 

Eletrólitos: 

Após os primeiros dias de vida, o sódio, o potássio e o cloreto são adicionados às soluções parenterais para compensar a perda de fluido extracelular. 

Para evitar hipercalemia e arritmias cardíacas, o uso de potássio deve ser suspenso até que se veja fluxo renal. Em geral, o recém-nascido pré-termo tem os mesmos requerimentos de eletrólitos que o lactente a termo. Contudo, seus requerimentos reais variam, dependendo de fatores como função renal, estado de hidratação e utilização de diuréticos (Tabela 42-7). Lactentes muito imaturos podem apresentar limitação na capacidade de conservar sódio e, portanto, necessitar de maiores quantidades de sódio para manter a concentração sérica normal desse eletrólito. A concentração sérica de  eletrólitos deve ser periodicamente monitorada.

Minerais:

O cálcio e o fósforo são componentes importantes da solução de NP.

Os recém-nascidos pré-termo que recebem NP com baixas concentrações de cálcio e fósforo estão em risco de desenvolver osteopenia da prematuridade. Esse déficit na mineralização óssea tem maior propensão a se desenvolver no lactente com MBPN que recebe NP por períodos prolongados. 

O estado de cálcio e fósforo deve ser monitorado por meio da concentração sérica de cálcio, fósforo e fosfatase alcalina. Os níveis de atividade da fosfatase alcalina em recém-nascidos pré-termo são maiores que aqueles observados em adultos. É comum ver níveis de até 600 UI/L, o que pode refletir o rápido crescimento ósseo (Abrams, 2012). Quando os níveis de atividade da fosfatase alcalina de 800 UI/L ou mais persistirem, devem-se examinar as radiografias de joelho ou punho, à procura de raquitismo (Abrams, 2012). A elevação na atividade da fosfatase alcalina também pode ser encontrada na doença hepática. 

O lactente pré-termo tem maior necessidade de cálcio e fósforo do que as crianças nascidas a termo. No entanto, é difícil adicionar uma quantidade suficiente de cálcio e fósforo às soluções parenterais para atender a essas exigências mais elevadas sem causar precipitação dos minerais. O cálcio e o fósforo devem ser fornecidos simultaneamente nas soluções de NP. Não se recomendam as infusões em dias alternados porque levam a uma concentração sérica anormal de minerais e à diminuição na retenção do mineral.

As recomendações atuais para a administração parenteral de cálcio, fósforo e magnésio adicional são apresentadas na Tabela 42.8. As ingestões são expressas num volume de 120 a 150 mL/kg/dia, com 2,5

g/100 mL de aminoácidos ou proteínas. Volumes mais baixos de líquido ou concentrações mais baixas de proteínas podem fazer que os minerais se precipitem da solução. A adição de cloridrato de cisteína aumenta a acidez do líquido, o que inibe a precipitação de cálcio e fósforo.

Essas recomendações assumem uma ingestão de líquidos média de 120 a 150 mL/kg/dia com 2,5 g de aminoácidos a cada 100 mL. A concentração de aminoácidos impede a precipitação desses minerais.

Oligoelementos:

Deve-se administrar zinco a todos os recém-nascidos pré-termo que recebem NP. Se a alimentação enteral não puder ser iniciada com 2 semanas de idade, devem-se adicionar oligoelementos. No entanto, a quantidade de manganês deve ser reduzida em crianças com icterícia obstrutiva; e a quantidade de selênio e cromo deve ser diminuída nos lactentes com disfunção renal. O cobre pode estar concentrado no fígado com colestase, e recomenda-se determinar o estado de cobre por dosagem da concentração plasmática desse mineral ou de ceruloplasmina (AAP, 2014). 

A administração parenteral de ferro não é rotineiramente fornecida, já que os lactentes muitas vezes recebem transfusão de sangue logo após o nascimento, e a alimentação enteral, que é uma fonte de ferro, frequentemente pode ser iniciada. Se necessário, a dosagem para administração parenteral de ferro é de cerca de 10% da dosagem enteral; as diretrizes variam de 0,2 a 0,25 mg/kg/dia (resultados de Domellöf, 2014). A Tabela 42-9 fornece diretrizes para a administração de oligoelementos.

Vitaminas:

Logo após o nascimento, todos os lactentes recebem uma injeção intramuscular (IM) de 0,3 a 1 mg de vitamina K para prevenir a doença hemorrágica do recém-nascido pela deficiência de vitamina K.

Os estoques de vitamina K são baixos no lactente, e há pouca produção de vitamina K pela microbiota intestinal até que colonização bacteriana tenha ocorrido. Como a ingestão inicial de vitamina K é limitada, os recém-nascidos estão em risco nutricional se não receberem esse suplemento IM.

Devem-se administrar apenas preparações intravenosas de multivitamínicos atualmente aprovadas e concebidas para utilização em crianças, a fim de fornecer a ingestão adequada de vitamina e evitar a toxicidade dos aditivos utilizados em injeções de multivitamínicos destinadas a adultos. A American Academy of Pediatrics recomenda a infusão de 40% do frasco pediátrico de 5 mL de multivitamínico (MVI) por quilograma de massa corporal (AAP, 2014). A dose máxima de 5 mL é dada a uma criança com um massa corporal de 2,5 kg (Tabela 42-10).

A síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido (SDRRN) é uma doença que acomete ocorre nos lactentes pré-termo logo após o nascimento porque essas crianças apresentam deficiência de uma substância do pulmão denominada surfactante. O surfactante é responsável por manter a elasticidade do pulmão durante a respiração; assim, administra-se suplementação com surfactante ao lactente para evitar a SDRRN ou para atenuar a doença. Os lipídeos e proteínas são componentes do agente tensioativo, e os fosfolipídeos são seu principal lipídeo. A colina é necessária à síntese de fosfolipídeos, mas a suplementação com colina não aumenta a produção de fosfolipídeos (van Aerde e Narvey, 2006). A colina é um nutriente condicionalmente essencial, pois a criança pode sintetizar colina. A colina é adicionada às fórmulas infantis destinadas ao recém-nascido pré-termo, com o mesmo teor do leite materno. Seu teor máximo é extrapolado do teor de segurança utilizado em adultos (Klein, 2002).

A displasia broncopulmonar (DBP) é uma doença pulmonar crônica que comumente se desenvolve na criança prematura como resultado da SDRRN e da ventilação mecânica e do oxigênio utilizados no tratamento dessa condição. Em decorrência do papel da vitamina A, no sentido de facilitar o reparo tecidual, e por causa dos relatos de recém-nascidos pré-termo com baixas reservas de vitamina A, sugere-se a utilização de grandes doses suplementares de vitamina A para a prevenção da DBP. 

Um estudo sugere que fornecer injeções IM de vitamina A a 5.000 unidades/dia, 3 vezes por semana, durante o primeiro mês de vida, a lactentes pré-termo de EBPN diminui a incidência de DBP (Tyson et al., 1999). Os médicos podem ou não usar essa suplementação. A decisão baseia-se na incidência de DBP em seu berçário, ausência de benefícios adicionais comprovados, aceitabilidade do uso de injeções IM e disponibilidade de vitamina A parenteral (Darlow e Graham, 2011). 

A apneia da prematuridade ocorre quando a criança para de respirar por 20 segundos ou mais. A apneia pode ser decorrente da imaturidade da resposta da criança à respiração. A bradicardia, a desaceleração do ritmo cardíaco e a má oxigenação do sangue podem estar associadas à apneia. A medicação, cafeína, pode ser administrada diariamente, a fim de apneia da prematuridade. A cafeína estimula a criança a respirar, aumentando a sensibilidade do cérebro ao dióxido de carbono, estimulando o impulso respiratório central e melhorando a contração do músculo diafragma. A apneia também pode ser causada pela falta de oxigênio, por temperaturas ambientais frias ou quentes, medicamentos ou doença. Deve-se determinar a causa da apneia, a fim de fornecer o tratamento correto

ao recém-nascido pré-termo. 

Administra-se sacarose oral às crianças para o manejo da dor durante procedimentos como exames de sangue por punção do calcanhar ou punção venosa. O sabor da sacarose pode liberar endorfinas, mas o modo como a sacarose ajuda no tratamento da dor não é claro.

Transição da alimentação parenteral para a alimentação enteral:

É benéfico introduzir a alimentação enteral para o recém-nascido prétermo o mais precocemente possível, porque as mamadas estimulam o desenvolvimento e a atividade enzimática gastrointestinal, promovem o fluxo de bile, aceleram o crescimento das vilosidades do intestino delgado e promovem a motilidade gastrointestinal madura. 

Essas dietas enterais iniciais também podem diminuir a incidência de icterícia colestática e a duração da icterícia fisiológica. Podem ainda melhorar a posterior tolerância à alimentação no lactente pré-termo.

Às vezes, utilizam-se dietas iniciais pequenas apenas para preparar o intestino, não se destinando a otimizar o consumo enteral de nutrientes até que a criança demonstre tolerância à alimentação ou esteja clinicamente estável.

Ao fazer a transição da alimentação parenteral para a alimentação enteral, os nutricionistas devem manter a alimentação parenteral até que a alimentação enteral esteja bem estabelecida, a fim de manter a ingestão adequada de líquidos e nutrientes. Em recém-nascidos de muito baixo peso, pode levar de 7 a 14 dias para que se forneça a alimentação enteral completa, e pode demorar ainda mais para lactentes com intolerância alimentar ou doenças. As crianças menores e mais enfermas geralmente recebem incrementos de apenas 10 a 20 mL/kg/dia. Recém-nascidos pré-termo maiores e mais estáveis são capazes de tolerar incrementos de 20 a 30 mL/kg/dia.

Necessidades nutricionais: alimentação enteral

A alimentação enteral é a preferida para o recém-nascido pré-termo porque é mais fisiológica que a alimentação parenteral e nutricionalmente melhor. 

É benéfico iniciar uma pequena quantidade de alimentação adequada com leite materno sempre que possível (Ahrabi e Schanler, 2013). No entanto, determinar quando e como fornecer a alimentação enteral muitas vezes é difícil. Isso envolve levar em conta o grau de prematuridade, a história de insultos perinatais, a condição clínica atual, a função do sistema gastrointestinal, o estado respiratório e várias outras questões individuais (Tabela 42-11).

Os lactentes pré-termo devem ser alimentados o suficiente para promover crescimento semelhante ao de um feto com a mesma idade gestacional, mas não demais a ponto de se desenvolver toxicidade por nutrientes. Embora as necessidades nutricionais exatas do recém nascido pré-termo sejam desconhecidas, existem várias diretrizes úteis. 

Em geral, as necessidades do lactente pré-termo são mais elevadas que as de crianças nascidas a termo, pois o pré-termo tem menores reservas de nutrientes, diminuição na capacidade de digestão e absorção, e uma taxa de crescimento rápida. O estresse, a doença e determinados tratamentos para doenças podem ainda influenciar as necessidades nutricionais. 

Também é importante lembrar que, em geral, os requisitos nutricionais enterais são diferentes dos requerimentos parenterais.

Energia

As necessidades energéticas do recém-nascido pré-termo variam de acordo com fatores biológicos e ambientais. Estima-se que seja necessária uma dose de 50 kcal/kg/dia para assegurar as necessidades energéticas de manutenção, em comparação a 105 a 130 kcal/ kg/dia para o crescimento (Tabela 42-12). 

No entanto, as necessidades energéticas podem ser aumentadas por estresse, doença e crescimento rápido. Do mesmo modo, as necessidades energéticas podem ser reduzidas se a criança for colocada em um ambiente térmico neutro (temperatura ambiente em que a criança gasta menor quantidade de energia para manter a temperatura corporal). É importante considerar a velocidade de crescimento em relação ao consumo energético médio. 

Alguns recém-nascidos pré-termo podem precisar de mais de 130 kcal/kg/dia para sustentar uma taxa adequada de crescimento. O lactente prematuro com EBPN ou aqueles com DBP muitas vezes precisam dessas quantidades aumentadas. A fim de fornecer uma quantidade tão grande de energia para as crianças com capacidade limitada de tolerar grandes volumes de líquidos, pode ser necessário concentrar a alimentação a um teor > do que 0,8 kcal mL (24 kcal/oz-onça) (Quadro 42-12).

Proteínas

Devem-se considerar a quantidade e a qualidade das proteínas ao determinar as necessidades proteicas do recém-nascido pré-termo. Devem-se fornecer aminoácidos a um teor que atenda à demanda sem induzir à toxicidade por aminoácidos ou proteínas.

Utilizou-se um modelo fetal de referência para determinar a quantidade de proteína a ser ingerida, a fim de coincidir com a quantidade de proteína depositada no tecido fetal recém-formado (Ziegler, 2011). Para alcançar essas taxas de acreção fetais, deve-se fornecer proteína adicional, compensando, assim, as perdas intestinais e as perdas obrigatórias pela urina e pele. Com base nese método para determinar as necessidades de proteína, o consumo aconselhável é de 3,5 a 4 g/kg/dia. Essa quantidade de proteína é bem tolerada. Para a criança com EBPN, recomenda-se o consumo de até 4,5 g/kg/dia de proteínas nas mamadas (Agostoni et al., 2010; Koletzko et al., 2014; Tudehope et al., 2013).

A qualidade ou o tipo de proteínas são considerações importantes, pois o recém-nascido pré-termo tem necessidade de aminoácidos distintas da dos nascidos a termo, por causa da imaturidade das vias enzimáticas do fígado. A composição dos aminoácidos das proteínas do soro do leite, que difere da composição da caseína, é mais adequada para lactentes pré-termo. O aminoácido essencial cisteína é mais altamente concentrado nas proteínas do soro do leite, e o lactente pré-termo não sintetiza bem a cisteína. 

Além disso, os aminoácidos fenilalanina e tirosina são mais baixos, e o lactente pré-termo tem dificuldade para oxidá-los. Ademais, a acidose metabólica diminui com o consumo de fórmulas em que predomina o soro do leite. Por causa das vantagens da proteína do soro do leite para o lactente pré- termo, deve-se optar, sempre que possível, pelo leite materno ou por fórmulas que contenham predominantemente proteínas do soro do leite.

A taurina é um aminoácido sulfônico que pode ser importante para o lactente pré-termo. O leite materno é uma rica fonte de taurina, e essa substância é adicionada à maior parte das fórmulas infantis. Os recém-nascidos pré-termo e a termo desenvolvem baixa  concentraçãoões plasmáticas e urinárias de taurina sem uma fonte dietética. O recém-nascido pré-termo pode ter dificuldade em sintetizar a taurina a partir da cisteína. Embora nenhuma doença clara tenha sido relatada em lactentes alimentados com fórmulas pobres em taurina, o baixo teor de taurina pode afetar o desenvolvimento da visão e da audição (Klein, 2002).

Deve-se fornecer energia em quantidade suficiente para possibilitar que as proteínas sejam utilizadas para o crescimento, e não apenas para o gasto energético. Recomenda-se o consumo de 2,5 a 3,6 gramas de proteínas por 100 kcal. A ingestão inadequada de proteínas limita o crescimento, enquanto a ingestão excessiva provoca concentração plasmática elevada de aminoácidos, azotemia e acidose.

Fonte:

1. Krause - Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 14ª Edição, Ed. Elsevier, 2018.

Guideline Americano de Terapia Nutricional em Pediatria Intensiva

 Recomendações:

1. Com base em estudos observacionais, a desnutrição, incluindo obesidade, está associada a resultados clínicos adversos, incluindo períodos mais longos de ventilação mecânica, maior risco de infecção hospitalar, maior permanência na UTIP e no hospital e aumento da mortalidade.

Recomendamos que os pacientes na UTIP sejam submetidos a uma avaliação nutricional detalhada dentro de 48 horas da admissão. Além disso, como os pacientes correm risco de deterioração nutricional durante a hospitalização, o que pode afetar negativamente os resultados clínicos, sugerimos que o estado nutricional dos pacientes seja reavaliado pelo menos semanalmente durante a hospitalização.

2. Com base em estudos observacionais e consenso de especialistas, recomendamos que o peso e a altura/comprimento sejam medidos na admissão na UTIP e que os z-escores do índice de massa corporal para idade (peso para comprimento < 2 anos) ou peso para idade (se a altura precisa não estiver disponível) sejam usados ​​para rastrear pacientes em extremos desses valores. Em crianças < 36 meses de idade, a circunferência cefálica deve ser documentada. Métodos de triagem validados da população pediátrica para identificar pacientes em risco de desnutrição devem ser desenvolvidos. Os métodos de triagem podem permitir que recursos limitados sejam direcionados a pacientes de alto risco que têm mais probabilidade de se beneficiar de avaliação nutricional precoce e intervenções.

GUIDELINE de Nutrição Parenteral em Bebês Prematuros 2023

 A população-alvo inclui bebês nascidos prematuros (nascidos antes de 37 semanas de gestação).

1. Recomendamos o início imediato da NP após o parto, assim que o acesso vascular apropriado for obtido.

2. Não recomendamos uma dose inicial maio do que 3 g/kg/dia de aminoácidos, dado que um único ensaio encontrou uma taxa aumentada de sepse em bebês que receberam uma dose inicial de AA de 3,5 g/kg/dia. Ao considerar a dose alvo máxima, recomendamos fornecer AA parenteral em um mínimo de 3 g/kg/dia e não excedendo 3,5 g/kg/dia. Esta orientação considera os resultados de crescimento, bem como os resultados do neurodesenvolvimento associados à dose de AA. Além disso, as evidências atuais permanecem limitadas, indistinguindo qualquer benefício, ou seja, crescimento melhorado, comparando uma dose máxima de AA de 3,5 vs 4 g/kg/dia.

3. Ao considerar a dose alvo máxima, recomendamos fornecer doses parenterais de AA no mínimo de 3 g/kg/dia sem aumentar além de 3,5 g/kg/dia. As evidências atuais permanecem limitadas em distinguir qualquer benefício — ou seja, neurodesenvolvimento aprimorado — comparando uma dose máxima de AA de 3,5 vs 4 g/kg/dia, e há a sugestão de que exceder 3,5 g/kg/dia pode não ser isento de danos.

Figura 3. Diferença média na porcentagem máxima de perda de peso em pacientes com dose de AA maior vs. menor. AA, aminoácido; Diff., diferença; REML, máxima verossimilhança restrita.

4. Para melhorar o crescimento, recomendamos a oferta diária de emulksões lipídicas injetáveis (ELI) numa dose de 3 g/kg/dia se ELI a base de soja ou ILE de outras gerações. Enfatizamos fortemente a necessidade de atenção à composição de ELI ao tomar decisões sobre sua dose a fim de garantir o fornecimento de ácidos graxos suficientes para fins de prevenção de uma deficiência de ácidos graxos essenciais (DAGE). Fornecer doses subótimas de ELI que estão associadas a um risco de DAGE pode prejudicar o crescimento e aumentar o risco de outros resultados adversos.

5. No momento, não recomendamos nenhuma composição específica de ELI para um crescimento aprimorado, visto que não houve evidências de benefício de nenhuma ELI em particular.

6. Não recomendamos reduzir rotineiramente a dose de AA, dextrose ou ELI ao fornecer NP a bebês prematuros com a finalidade de prevenir doença hepática associada à NP (DHANP).

7. Para fins de prevenção de DHANPD em bebês prematuros, não recomendamos nenhuma composição específica de ELI. Não encontramos evidências de redução do risco de DHANP com nenhum ELI específico, seja ele contendo 100% de óleo de soja como única fonte de óleo ou um ELI de óleo multicomponente com ou sem óleo de peixe.

8. Não podemos recomendar nenhuma dose específica de ELI com o propósito de reduzir os níveis de bilirrubina indireta.

9. Não recomendamos a redução da dose de ELI para prevenir sepse.

10. Dada a escassez de dados disponíveis, recomendamos que o fornecimento de micronutrientes, incluindo a prescrição de cálcio e fosfato, esteja de acordo com as doses recomendadas em diretrizes de consenso, como as fornecidas pela ASPEN e pela Sociedade Europeia de Gastroenterologia Pediátrica, Hepatologia e Nutrição (ESPGHAN).

11. Dada a ausência de ensaios clínicos, não recomendamos o uso de soluções de NP padronizadas para cuidados de rotina de bebês prematuros. Esta recomendação não dissuade o uso de soluções NP pré-fabricadas utilizadas nas primeiras 24 horas após o nascimento (comumente chamadas de NP “inicial” ou “estoque”), que são úteis dada sua disponibilidade imediata a todo momento.

12. Não recomendamos o uso rotineiro de insulina para fins de melhorar os resultados de crescimento em bebês prematuros hospitalizados.

FONTE: 

1. Robinson DT et al. Guidelines for parenteral nutrition in preterm infants: TheAmerican Society for Parenteral and Enteral Nutrition. J Parenter Enteral Nutr 2023;47:830–858.

MIELOMA MÚLTIPLO-novos medicamentos

 

O medicamento BORTEZOMIBE, a LENALIDOMIDA e a DEXAMETASONA (VRd) são a opção de tratamento de primeira linha para pacientes com Mieloma Múltiplo recém-diagnosticado.

Os resultados do estudo internacional de fase 3 IMROZ mostraram que a adição do ISATUXIMABE a um regime VRd levou a um risco significativamente menor (40%) de progressão ou morte em um  acompanhamento de 5 anos (Figura 1).

O ISATUXIMABE é um anticorpo monoclonal anti-CD38.

A sobrevida livre de progressão de doença estimada em 60 meses foi de 63,2% no grupo isatuximabe-VRd, em comparação com 45,2% no grupo VRd — uma descoberta que destaca o profundo benefício de sobrevida livre de progressão de doença com o esquema isatuximabe-VRd em pacientes com 80 anos de idade ou menos com mieloma não tratado anteriormente que eram inelegíveis para transplante.

Figura 1. Sobrevida livre de progressão (população com intenção de tratar). São mostradas estimativas, pela curva de Kaplan–Meier, da sobrevida livre de progressão de doença entre pacientes na população com intenção de tratar (definida como todos os pacientes que foram submetidos à randomização). 

A toxicidade do regime foi semelhante à dos regimes padrão atuais.

FONTE: Facon T et al. Isatuximab, Bortezomib, Lenalidomide, and Dexamethasone for Multiple Myeloma. N Eng J Med 2024; DOI: 10.1056/NEJMoa2400712

Acupuntura Médica na Miastenia Gravis

A miastenia gravis (MG) é uma doença autoimune adquirida causada por danos na membrana pós-sináptica neuromuscular e função de transmissão anormal na junção neuromuscular, resultando em fraqueza muscular.

A idade de início vai do jovem até o final da idade adulta, com o pico de incidência em mulheres adultas jovens e homens idosos.

A incidência é estimada em 10 a 25 por 100.000 e a prevalência mundial em 700.000. 

Atualmente, os tratamentos convencionais de MG incluem: inibidores de acetilcolinesterase (AchEI), imunossupressores, troca de plasma, timectomia, etc. A piridostigmina é um dos AchEI comuns para o tratamento de MG. Seu mecanismo é inibir a atividade da colinesterase (AChE) ligando-se à AChE, o que aumenta a concentração de acetilcolina (ACh) na junção neuromuscular, estimulando assim o receptor de ACh para melhorar os sintomas de fraqueza muscular. Prednisona e tacrolimus são imunossupressores comumente usados. Estudos demonstraram que o uso precoce de imunossupressores pode melhorar o prognóstico de pacientes com MG, como reduzir a taxa de recorrência e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. No entanto, esses tratamentos caros não podem curar completamente a MG, e a maioria dos pacientes é fácil de apresentar reações adversas aos medicamentos, como diarreia, náusea, vômito, hidrostomia e até mesmo espasmos musculares e dependência. 

Como um tratamento não farmacológico, a acupuntura raramente causa efeitos adversos, como desconforto gastrointestinal, danos à função hepática e danos à função renal, porque não envolve metabolismo farmacológico e outros efeitos. A acupuntura pode dragar os meridianos, regular o “Yin” e o “Yang”, estimular os nervos locais de forma rápida e direta por meio de ação física e melhorar o microambiente imunológico local, o que foi confirmado em muitos experimentos com animais e observações clínicas [2]. A Acupuntura Médica têm menos custos e poucos efeitos colaterais.

Têm surgido estudos que demonstraram benefício da Acupuntura Médica na Miastenia Gravis:

1. A Acupuntura Tongdu Tiaoqi (acupuntura para desobstruir o vaso regulador e regular o Qi) foi aplicada no Baihui (GV 20), Fengfu (GV 16), Hegu (IG 4), Zusanli (ET 36) no grupo de Acupuntura combinada com medicação ocidental, uma vez ao dia, 6 dias por semana [1].

O tratamento durou 8 semanas em ambos os grupos. Antes e depois do tratamento, a pontuação clínica absoluta de Miastenia Gravis ocular (MGO) foi observada, os índices eletrofisiológicos do orbicularis oculi (valor do jitter médio, porcentagem de jitter > 55 μs e porcentagem de bloqueios) foram medidos por eletromiografia de fibra única (SFEMG), os níveis séricos de anticorpo do receptor de acetilcolina (AChR-Ab), interferon-gama (IFN-γ) e interleucina-4 (IL-4) foram detectados pelo método ELISA. 

Resultados: após o tratamento, as pontuações clínicas absolutas de OMG, valores de jitter médio, porcentagens de jitter > 55 μs, porcentagens de bloqueios e níveis séricos de AChR-Ab, IFN-γ e IL-4 foram diminuídos em comparação antes do tratamento em ambos os grupos (P < 0,05), e aqueles no grupo de acupuntura combinada com medicação ocidental foram menores do que no grupo de medicação ocidental (P < 0,05). 

Conclusão: a acupuntura combinada com medicação ocidental pode melhorar efetivamente a ptose, a fatigabilidade da pálpebra superior, o distúrbio do movimento ocular e adisfunção da junção neuromuscular em pacientes com miastenia gravis ocular sendo o efeito terapêutico superior à medicação ocidental simples. Seu mecanismo pode estar relacionado à regulação negativa dos níveis séricos de AChR-Ab, IFN-γ e IL-4 e à promoção da recuperação da função do músculo orbicularis oculi.

2. Um total de 14 Estudos Randomizados Controlados (ERC) foram incluídos numa Metanálise publicada em 2024 [3]. A meta-análise mostrou que a taxa efetiva no grupo de acupuntura foi significativamente melhorada em comparação com a medicina ocidental convencional sozinha [OR = 4,28, IC de 95% (2,95, 6, 22), P<0,005]. Os WMDs agrupados revelaram que a pontuação clínica relativa da MTC [Diferença Média Ponderada (DMP) = -2,22, IC de 95% = (-2,53, -1,90), P<0,005], ACS de MG [DMP = -3,14, IC de 95% = (-3,67, -2,62), P<0,005] e QMG [DMP = -0,88, IC de 95% = (-1,46, -0,29), P<0,005] no grupo de acupuntura foi menor do que no grupo de controle. Reações adversas relacionadas à acupuntura e à qualidade de vida foram menos mencionadas entre os ECR incluídos. 

Figura 1. Gráfico da taxa efetiva de melhora da miastenia gravis

Conclusão: esta meta-análise demonstrou que a acupuntura como auxiliar pode desempenhar um papel positivo no tratamento da MG. Pode melhorar a taxa efetiva de tratamento e reduzir a pontuação clínica relativa da medicina tradicional chinesa, pontuação clínica absoluta da miastenia gravis e Pontuação quantitativa de miastenia gravis. No entanto, a qualidade dos estudos incluídos foi geralmente baixa e deve-se ter cautela ao considerar esta opção de tratamento. 

No futuro, desenhos de estudos mais rigorosos e ECR de alta qualidade são necessários para verificar a eficácia da acupuntura no tratamento de MG, porque os resultados de ECR de alta qualidade são mais confiáveis e precisos.

Fonte: 

1. Xian-Peng XU et al. Acupuncture combined with western medication for ocular myasthenia gravis: a randomized controlled trial. Chinese Acupuncture & Moxibustion 2022;(12):755-759.

2. Acar HV. Acupuncture and related techniques during perioperative period: A literature review. Complement. Ther Med 2016; 29:48–55. 

3. Xue H et al. Effects of acupuncture treatment for myasthenia gravis: A systematic review and meta-analysis. PLoS ONE 2024;19(1):e0291685.

"A Dieta que ajuda e a que atrapalha o Rim na UTI"

 Problema:

Os principais estudos controlados randomizados (ECRs) sobre Nutrição em pacientes de terapia intensiva, nos últimos anos, infelizmente, mostraram efeitos negativos nos rins ou em pacientes com  lesão renal aguda em curso [1] (tabela 1).

Tabela 1. Estudos de nutrição randomizados e controlados em pacientes gravemente enfermos e desfechos secundários renais.

Estudo	Justificativa principal do estudo	Resultado renal relatado (desfecho secundário)
1. Estudo PermiT 2015 Arabi YM.	Subalimentação permissiva precoce vs. nutrição completa	Maior taxa de IRA necessitando TRS com nutrição plena.
2. Terapia intensiva com insulina 2001/2008, análise secundária de Schetz M.	Normoglicemia vs. controle liberal de glicose	Maior taxa de IRA durante hiperglicemia
3. TGC-Fast Trial 2023 Gunst J.	Normoglicemia vs. controle liberal de glicose sem nutrição parenteral	Maior taxa de IRA e necessidade de TRS durante hiperglicemia
4. Nephroprotective Trial 2015 analise secundária de Zhu R	Alta vs. baixa ingestão de aminoácidos e função renal	Menor risco de IRA, necessidade de TRS e mortalidade se não houver lesão renal basal com altas doses de aminoácidos
5. REDOXS-Trial 2013/ 2015. Análise secundária por Heyland.	Glutamina em altas doses vs. placebo	Maior mortalidade por IRA com glutamina em altas doses
6. Estudo EPaNIC, 2011/2013. Análise secundária por Gunst J.	Nutrição parenteral precoce vs. tardia	Maior taxa de IRA e maior necessidade de TRS na nutrição parenteral precoce
7. EFFORT Protein Trial 2023.	Alta vs. baixa ingestão de proteína	Maior mortalidade por IRA com alta ingestão de proteína

Essas complicações renais não foram relatadas ou não foram observadas em todos os ECRs sobre nutrição em pacientes gravemente enfermos. Essa discrepância pode, pelo menos em parte, ser baseada em diferenças no início da nutrição (na fase aguda inicial instável ou mais tarde), na dose inicial e na velocidade no desenvolvimento da terapia nutricional.

Essas observações ressaltam o fato de que a nutrição clínica inadequada pode danificar os rins, induzir lesão na presença de função renal normal, piorar a IRA na presença de uma lesão em andamento e aumentar a necessidade desnecessária de terapia de substituição renal (TRS). 

Isso é particularmente relevante na fase aguda inicial da doença e em períodos instáveis ​​durante o curso posterior na UTI e se relaciona a vários aspectos da nutrição, ingestão de energia, bem como glicose/insulina e ingestão de aminoácidos ou proteínas, respectivamente.

A evolução da lesão renal e o aumento da necessidade de TRS exercem consequências fundamentais para o curso posterior da doença, a evolução das complicações e o comprometimento do resultado de curto e longo prazo em pacientes críticos [1]. Portanto, o monitoramento rigoroso da função renal na fase aguda ou durante períodos instáveis ​​da doença e a adaptação da terapia nutricional de acordo, são obrigatórios no tratamento metabólico do paciente gravemente enfermo para evitar efeitos colaterais renais e complicações associadas a eles.

Oferta Energética:

Estudo PermIT - foi um dos primeiros grandes ERCs a examinar uma dieta “isocalórica” precoce (cobrindo o gasto energético calculado) com uma “subalimentação permissiva” precoce com a mesma ingestão de proteína em pacientes de terapia intensiva [2]. As metas nutricionais não foram alcançadas em ambos os grupos (46% vs 71%). Não houve diferença no desfecho primário, mortalidade em 90 dias e na maioria dos desfechos secundários. No entanto, a taxa de IRA necessitando TRS aumentou significativamente no grupo com maior ingestão energética.

Uma meta-análise focada na questão de “maior versus menor ingestão de energia” identificou 5 estudos relatando desfechos renais e chegou à conclusão de que uma menor ingestão de energia em pacientes de terapia intensiva está associada a uma redução do risco de desenvolver IRA-TRSD.

O estudo Nutrirea-3 [3] comparou uma ingestão de energia maior (22,0 kcal/kg/PC/dia) versus uma menor (7,4 kcal/kg/PC/dia), dessa vez em um paciente de terapia intensiva com ventilação mecânica e com choque [5]. A mortalidade em 90 dias não foi diferente, mas houve redução no tempo para alta da UTI (ambos os desfechos primários). No grupo de menor energia, houve menos complicações gastrointestinais, uma menor taxa de disfunção hepática e, uma redução mais rápida na pontuação de falência de órgãos (SOFA), porém a necessidade de TRS foi semelhante entre os grupos. 

Só podemos especular sobre as causas de um potencial impacto negativo da alta ingestão de energia nos rins. Em épocas anteriores de “hiperalimentação”, quando as taxas de ingestão de energia muito altas eram recomendadas, além da hepatomegalia, a nefromegalia era observada. Até que ponto essa sobrecarga metabólica também pode levar à infiltração gordurosa dos rins (“rim gorduroso”?) e levar a danos renais ainda precisa ser demonstrado.

Para resumir este ponto, uma alta ingestão de energia, durante a fase aguda inicial da doença, quando substratos endógenos são liberados, além de causar vários outros efeitos colaterais e complicações graves, pode também induzir lesão renal. A restrição calórica antes de um insulto renal é uma medida que protege o rim em experimentos com animais e potencialmente também em humanos. No entanto, isso diz respeito ao período de tempo antes da lesão renal e não reflete a situação metabólica e o manejo nutricional do paciente em terapia intensiva.

Glicose e insulina:

Um ponto muito debatido em relação à terapia renal e nutricional em geral é a importância da hiperglicemia. Numerosos estudos experimentais demonstraram que a hiperglicemia prejudica a estrutura e a função endotelial, promove inflamação e pode também desencadear danos renais.

No primeiro grande ECR sobre “terapia intensiva de insulina”, a taxa de IRA-TRS foi reduzida pela redução da concentração de açúcar no sangue. No entanto, este efeito benéfico não pôde ser comprovado em todos os estudos. O estudo NICE-Sugar não encontrou nenhuma diferença na evolução de IRA ou na necessidade de TRS. No entanto, a diferença na concentração de açúcar no sangue entre o grupo de intervenção (em torno de 120 mg/dl) e o grupo de controle (em torno de 145 mg/dl) neste ensaio foi tão pequena que um efeito importante dificilmente poderia ser esperado. 

Todas as sociedades nacionais e internacionais relevantes fizeram uma forte recomendação para reduzir a glicemia em pacientes críticos para < 180 mg/dL. Como a concentração de açúcar no sangue flutua ao longo do dia, alguns grupos recomendam um valor-alvo de 150 mg/dL para permanecer com segurança abaixo de 180 mg/dL ao longo do tempo.

Não nada de errado em iniciar a NP, dada a prática comum de começar com uma dose baixa e aumentar lentamente em uma terapia nutricional adaptada individualmente o que não prejudicaria o rim. 

Em resumo, tanto uma redução da carga de glicose e/ou evitar a hiperglicemia em vez de uma dose maior de insulina pode ajudar a evitar lesões renais durante a terapia nutricional.

Ingestão de proteína ou aminoácidos

O ponto mais controverso diz respeito ao nível ideal de ingestão de proteína ou aminoácidos em relação à função renal. Os efeitos possíveis podem ser protetores ou inertes, mas também prejudiciais e esses efeitos completamente diferentes podem depender — e este é um ponto crucial — dos estágios da IRA.

Em rins saudáveis, não lesionados, uma alta ingestão de proteína ou aminoácidos leva a um aumento na perfusão renal e na filtragem glomerular, que é chamada de capacidade de reserva renal.

Uma infusão isolada de aminoácidos imediatamente após a cirurgia cardíaca (total de 100 g de aminoácidos/dia até a alta da UTI), resultou em uma melhora significativa na e-TFG, aumento da produção de urina e uma duração mais curta da IRA [6]. Também neste estudo houve uma tendência para uma maior necessidade de TRS, não significativa devido ao baixo número de eventos.

Esses resultados foram confirmados em um grande RCT recente, o estudo PROTECTION no qual 2 g/kg/dia de aminoácidos ou placebo foram infundidos por três dias [7]. O risco de desenvolver o estágio de AKI-1 e especialmente AKI-3 foi significativamente reduzido no grupo de aminoácidos, mas a necessidade de RRT não foi afetada. É preciso enfatizar que esta é uma intervenção isolada independente da terapia nutricional em pacientes perioperatórios com função renal basal normal nos quais a capacidade de reserva renal pode ser recrutada por uma infusão aumentada de aminoácidos.

Particularmente importante no contexto da nutrição é uma análise secundária do estudo NephroProtective [8]. Nesta análise, o efeito de uma administração aumentada de aminoácidos associada à terapia nutricional em pacientes criticamente enfermos foi separadamente comparada em pacientes com função renal basal normal e aqueles com função renal prejudicada ou alto risco de comprometimento funcional. Em pacientes com função renal inicialmente normal, esta intervenção foi associada a um aumento da TFGe e, notavelmente, também a uma melhoria na taxa de sobrevivência de 90 dias, mas este não foi o caso em pacientes com função renal prejudicada.

Essa discrepância entre os possíveis efeitos protetores de uma ingestão aumentada de proteínas ou aminoácidos em um rim não danificado e um agravamento da lesão em um rim previamente danificado foi referida por RA Zager como o “paradoxo dos aminoácidos” e foi demonstrada em experimentos com animais já há várias décadas [9].

Esses efeitos renais adversos de uma alta ingestão de proteína ou aminoácido em pacientes gravemente doentes com disfunção renal basal foram confirmados em dois grandes RCTs. No estudo REDOXS a administração de glutamina de 0,73 g/kg/dia independente da terapia nutricional foi comparada com placebo [10]. A mortalidade hospitalar e de 6 meses aumentou significativamente no grupo glutamina. Uma análise secundária deste estudo mostrou que a administração deste único aminoácido em uma dose tão alta levou a um aumento significativo na mortalidade nos pacientes que tinham disfunção renal preexistente (OR 95% IC 3,8 (1,9–9,0).

Em um grande RCT recente, o estudo EFFORT, uma ingestão de proteína muito alta, novamente dificilmente fisiológica, de 2,2 g/kg/dia, administrada independentemente da ingestão de energia, foi comparada com uma dose de proteína atualmente recomendada pelas Diretrizes europeias (1,2 g/kg/dia) [11]. Na verdade, alcançou-se apenas 1,6 vs. 0,9 g/kg/dia. Nem o desfecho primário (alta hospitalar com vida) nem o desfecho secundário (mortalidade em 60 dias) foram diferentes entre os grupos. No entanto, um aumento na mortalidade foi encontrado em pacientes com IRA no início do estudo e aqueles pacientes com uma alta pontuação de falência de órgãos (pontuação SOFA> 9).

Em uma análise post hoc deste estudo, esses efeitos da alta ingestão de proteína em pacientes com IRA foram relatados com mais detalhes [12]. Combinando pacientes com IRA com IRA estágios 1–3, a mortalidade aumentou em 40%, mesmo com a ingestão de proteína realmente alcançada de 1,6 g kg/dia. Se os pacientes já estivessem em uma modalidade de TRS, nenhum efeito na sobrevivência foi observado.

Outra razão óbvia pela qual, além dos potenciais efeitos tóxicos específicos exercidos pela ingestão de proteína nos rins, é o aumento na produção de ureia durante a ingestão exagerada de aminoácidos/proteínas e, portanto, o aumento da necessidade de TRS em pacientes gravemente enfermos. Isso se deve à redução da depuração de ureia e também ao aumento da formação de ureia devido à incapacidade de suprimir a proteólise endógena por substratos exógenos, a resistência anabólica nos estados agudos da doença. Isso foi observado em várias investigações e também no muito citado estudo EPaNIC de 2011, que comparou a NP iniciada precocemente com a tardia [13]. Houve uma diferença significativa entre receber alta mais cedo da UTI e também do hospital, mas nenhuma diferença na mortalidade. Em um grande número de desfechos secundários, houve uma taxa reduzida de infecções, de colestase, uma tendência para uma menor incidência de IRA (p<0,06) e uma duração reduzida de TRS no grupo NP tardia [13, 14].

Uma análise secundária do estudo REDOXS sugeriu uma associação de uma proporção aumentada de ureia para creatinina induzida pela maior carga de nitrogênio está associada a um risco aumentado de morte [15]. Da mesma forma, uma análise secundária adicional do estudo EFFORT (RE-EFFORT) mostrou que um aumento de duas vezes na ureia sérica estava associado a um aumento da mortalidade em 30 dias [16]. Assim, em contraste com suposições anteriores de que a toxicidade da ureia é bastante baixa, uma grande variedade de potenciais toxicidades diretas e indiretas da ureia foram descritas recentemente [17].

Para resumir, a ingestão ótima de proteína ou aminoácido depende do estágio da lesão renal. No caso de função renal normal e possivelmente também no estágio de risco AKI-1, uma ingestão maior poderia potencialmente ter até mesmo um efeito protetor, embora a evidência atual certamente não permita uma recomendação geral. Em contraste, nos estágios de dano AKI-2 e AKI-3, uma ingestão menor deve ser observada para evitar o agravamento da lesão renal [18].

Portanto, na fase aguda da doença crítica, uma ingestão alta, mas também “normal” de proteínas está associada a um amplo padrão de efeitos colaterais adversos além da supressão da autofagia [19]. 

Como esta é uma discussão em andamento, atualmente não há recomendações claras sobre a dose ideal de proteína nesses estágios instáveis ​​de doença crítica (máximo de 0,3 a 0,6 g/kg/dia?). 

Em pacientes com IRA estável em TRS, de acordo com as recomendações internacionais, uma ingestão maior de proteínas pode ser administrada para compensar as perdas de aminoácidos associadas à diálise embora faltem evidências sólidas (1,2 a máx. 1,5 g/kg/dia) [20].

Implicações clínicas

A IRA é uma disfunção orgânica crucial no paciente gravemente doente e cerca de 60% dos pacientes de UTI apresentarão IRA, em cerca de 50% desses pacientes a IRA se desenvolve durante a estadia na UTI [21]. 

A IRA em todos os estágios tem um efeito fundamental no curso posterior da doença, na evolução das complicações, no resultado de curto e longo prazo [22]. A mortalidade em pacientes com IRA que necessitam de TRS continua sendo excessivamente alta (>60% na maioria dos estudos).

Fatores metabólicos podem desempenhar um papel importante na prevenção da lesão renal, mas como a análise dos estudos discutidos aqui ilustrou também na provocação ou  agravamento da lesão renal e aumento da necessidade de TRS com todas as consequências negativas em evolução disso.

• No AKI- estágios 2 e AKI-3 sem TRS, o objetivo é mitigar e não agravar esse dano por terapia nutricional excessiva (ingestão de energia, ingestão de proteína, ingestão de glicose/hiperglicemia). 
• Quando a TRS se torna necessária, deve-se garantir nutrição suficiente e compensar as perdas pelo banho do dialisado e se adaptar ao aumento da infusão de substratos energéticos, como propofol ou citrato [20].
• Não existe “nutrição para IRA”. 
• Deve-se levar em consideração os diferentes estágios da IRA, que exigem abordagens nutricionais completamente diferentes.
• O dogma mantido por décadas de manter uma dieta completa em todos os estágios da disfunção renal e aceitar a TRS, se necessário, deve ser definitivamente refutado. 
• Teremos uma ampla gama de efeitos colaterais se realizarmos uma nutrição completa durante a fase aguda da doença crítica quando a mobilização de substratos endógenos (glicose, aminoácidos, ácidos graxos) é aumentada. Isso suprime a autofagia e a a cetogênese [23,24]. 
• O início da nutrição em baixa dosagem e um aumento individualizado da ingestão é a prática aceita atualmente [25,26]. 
• Infelizmente, não temos indicadores bons para uma Nutrição individualizada [27].
• Essa adaptação individual da Nutrição precisar considerar também a situação renal. Em um paciente instável com aumento da creatinina, uma nutrição completa (“isocalórica”) deve ser evitada. 
• No entanto, isso diz respeito não apenas à fase aguda inicial, mas — um ponto raramente abordado — também a períodos instáveis ​​recorrentes durante o curso posterior da doença. 
• Um monitoramento rigoroso da função renal na fase aguda e durante situações instáveis ​​ a posteriori é obrigatório e a Nutrição pode precisar ser adaptada a isso. 
• Afinal, o rim é um sistema orgânico extremamente sensível que deve orientar a Nutrição Clínica em pacientes gravemente enfermos.

Fonte:

1. Druml et al. The kidney: the critical organ system for guiding nutrition therapy in the ICU-patient? Critical Care 2024;28:266.

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3. Reignier J, Plantefeve G, Mira JP et al. Low versus standard calorie and protein feeding in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group trial (NUTRIREA-3). Lancet Respir Med 2023;11(7):602–12.

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