Problema:
Os principais estudos controlados randomizados (ECRs) sobre Nutrição em pacientes de terapia intensiva, nos últimos anos, infelizmente, mostraram efeitos negativos nos rins ou em pacientes com lesão renal aguda em curso [1] (tabela 1).
Tabela 1. Estudos de nutrição randomizados e controlados em pacientes gravemente enfermos e desfechos secundários renais.
Estudo |
Justificativa principal do estudo |
Resultado renal relatado (desfecho secundário) |
1. Estudo PermiT 2015 Arabi YM. |
Subalimentação permissiva precoce vs. nutrição completa |
Maior taxa de IRA necessitando TRS com nutrição plena. |
2. Terapia intensiva com insulina 2001/2008, análise secundária de Schetz M. |
Normoglicemia vs. controle liberal de glicose |
Maior taxa de IRA durante hiperglicemia |
3. TGC-Fast Trial 2023 Gunst J.
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Normoglicemia vs. controle liberal de glicose sem nutrição parenteral |
Maior taxa de IRA e necessidade de TRS durante hiperglicemia |
4. Nephroprotective Trial 2015 analise secundária de Zhu R |
Alta vs. baixa ingestão de aminoácidos e função renal
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Menor risco de IRA, necessidade de TRS e mortalidade se não houver lesão renal basal com altas doses de aminoácidos |
5. REDOXS-Trial 2013/ 2015. Análise secundária por Heyland. |
Glutamina em altas doses vs. placebo |
Maior mortalidade por IRA com glutamina em altas doses |
6. Estudo EPaNIC, 2011/2013. Análise secundária por Gunst J. |
Nutrição parenteral precoce vs. tardia |
Maior taxa de IRA e maior necessidade de TRS na nutrição parenteral precoce |
7. EFFORT Protein Trial 2023. |
Alta vs. baixa ingestão de proteína |
Maior mortalidade por IRA com alta ingestão de proteína |
Essas complicações renais não foram relatadas ou não foram observadas em todos os ECRs sobre nutrição em pacientes gravemente enfermos. Essa discrepância pode, pelo menos em parte, ser baseada em diferenças no início da nutrição (na fase aguda inicial instável ou mais tarde), na dose inicial e na velocidade no desenvolvimento da terapia nutricional.
Essas observações ressaltam o fato de que a nutrição clínica inadequada pode danificar os rins, induzir lesão na presença de função renal normal, piorar a IRA na presença de uma lesão em andamento e aumentar a necessidade desnecessária de terapia de substituição renal (TRS).
Isso é particularmente relevante na fase aguda inicial da doença e em períodos instáveis durante o curso posterior na UTI e se relaciona a vários aspectos da nutrição, ingestão de energia, bem como glicose/insulina e ingestão de aminoácidos ou proteínas, respectivamente.
Oferta Energética:
Estudo PermIT - foi um dos primeiros grandes ERCs a examinar uma dieta “isocalórica” precoce (cobrindo o gasto energético calculado) com uma “subalimentação permissiva” precoce com a mesma ingestão de proteína em pacientes de terapia intensiva [2]. As metas nutricionais não foram alcançadas em ambos os grupos (46% vs 71%). Não houve diferença no desfecho primário, mortalidade em 90 dias e na maioria dos desfechos secundários. No entanto, a taxa de IRA necessitando TRS aumentou significativamente no grupo com maior ingestão energética.
Uma meta-análise focada na questão de “maior versus menor ingestão de energia” identificou 5 estudos relatando desfechos renais e chegou à conclusão de que uma menor ingestão de energia em pacientes de terapia intensiva está associada a uma redução do risco de desenvolver IRA-TRSD.
O estudo Nutrirea-3 [3] comparou uma ingestão de energia maior (22,0 kcal/kg/PC/dia) versus uma menor (7,4 kcal/kg/PC/dia), dessa vez em um paciente de terapia intensiva com ventilação mecânica e com choque [5]. A mortalidade em 90 dias não foi diferente, mas houve redução no tempo para alta da UTI (ambos os desfechos primários). No grupo de menor energia, houve menos complicações gastrointestinais, uma menor taxa de disfunção hepática e, uma redução mais rápida na pontuação de falência de órgãos (SOFA), porém a necessidade de TRS foi semelhante entre os grupos.
Só podemos especular sobre as causas de um potencial impacto negativo da alta ingestão de energia nos rins. Em épocas anteriores de “hiperalimentação”, quando as taxas de ingestão de energia muito altas eram recomendadas, além da hepatomegalia, a nefromegalia era observada. Até que ponto essa sobrecarga metabólica também pode levar à infiltração gordurosa dos rins (“rim gorduroso”?) e levar a danos renais ainda precisa ser demonstrado.
Para resumir este ponto, uma alta ingestão de energia, durante a fase aguda inicial da doença, quando substratos endógenos são liberados, além de causar vários outros efeitos colaterais e complicações graves, pode também induzir lesão renal. A restrição calórica antes de um insulto renal é uma medida que protege o rim em experimentos com animais e potencialmente também em humanos. No entanto, isso diz respeito ao período de tempo antes da lesão renal e não reflete a situação metabólica e o manejo nutricional do paciente em terapia intensiva.
Glicose e insulina:
Um ponto muito debatido em relação à terapia renal e nutricional em geral é a importância da hiperglicemia. Numerosos estudos experimentais demonstraram que a hiperglicemia prejudica a estrutura e a função endotelial, promove inflamação e pode também desencadear danos renais.
No primeiro grande ECR sobre “terapia intensiva de insulina”, a taxa de IRA-TRS foi reduzida pela redução da concentração de açúcar no sangue. No entanto, este efeito benéfico não pôde ser comprovado em todos os estudos. O estudo NICE-Sugar não encontrou nenhuma diferença na evolução de IRA ou na necessidade de TRS. No entanto, a diferença na concentração de açúcar no sangue entre o grupo de intervenção (em torno de 120 mg/dl) e o grupo de controle (em torno de 145 mg/dl) neste ensaio foi tão pequena que um efeito importante dificilmente poderia ser esperado.
Todas as sociedades nacionais e internacionais relevantes fizeram uma forte recomendação para reduzir a glicemia em pacientes críticos para < 180 mg/dL. Como a concentração de açúcar no sangue flutua ao longo do dia, alguns grupos recomendam um valor-alvo de 150 mg/dL para permanecer com segurança abaixo de 180 mg/dL ao longo do tempo.
Não nada de errado em iniciar a NP, dada a prática comum de começar com uma dose baixa e aumentar lentamente em uma terapia nutricional adaptada individualmente o que não prejudicaria o rim.
Em resumo, tanto uma redução da carga de glicose e/ou evitar a hiperglicemia em vez de uma dose maior de insulina pode ajudar a evitar lesões renais durante a terapia nutricional.
Ingestão de proteína ou aminoácidos
O ponto mais controverso diz respeito ao nível ideal de ingestão de proteína ou aminoácidos em relação à função renal. Os efeitos possíveis podem ser protetores ou inertes, mas também prejudiciais e esses efeitos completamente diferentes podem depender — e este é um ponto crucial — dos estágios da IRA.
Em rins saudáveis, não lesionados, uma alta ingestão de proteína ou aminoácidos leva a um aumento na perfusão renal e na filtragem glomerular, que é chamada de capacidade de reserva renal.
Uma infusão isolada de aminoácidos imediatamente após a cirurgia cardíaca (total de 100 g de aminoácidos/dia até a alta da UTI), resultou em uma melhora significativa na e-TFG, aumento da produção de urina e uma duração mais curta da IRA [6]. Também neste estudo houve uma tendência para uma maior necessidade de TRS, não significativa devido ao baixo número de eventos.
Esses resultados foram confirmados em um grande RCT recente, o estudo PROTECTION no qual 2 g/kg/dia de aminoácidos ou placebo foram infundidos por três dias [7]. O risco de desenvolver o estágio de AKI-1 e especialmente AKI-3 foi significativamente reduzido no grupo de aminoácidos, mas a necessidade de RRT não foi afetada. É preciso enfatizar que esta é uma intervenção isolada independente da terapia nutricional em pacientes perioperatórios com função renal basal normal nos quais a capacidade de reserva renal pode ser recrutada por uma infusão aumentada de aminoácidos.
Particularmente importante no contexto da nutrição é uma análise secundária do estudo NephroProtective [8]. Nesta análise, o efeito de uma administração aumentada de aminoácidos associada à terapia nutricional em pacientes criticamente enfermos foi separadamente comparada em pacientes com função renal basal normal e aqueles com função renal prejudicada ou alto risco de comprometimento funcional. Em pacientes com função renal inicialmente normal, esta intervenção foi associada a um aumento da TFGe e, notavelmente, também a uma melhoria na taxa de sobrevivência de 90 dias, mas este não foi o caso em pacientes com função renal prejudicada.
Essa discrepância entre os possíveis efeitos protetores de uma ingestão aumentada de proteínas ou aminoácidos em um rim não danificado e um agravamento da lesão em um rim previamente danificado foi referida por RA Zager como o “paradoxo dos aminoácidos” e foi demonstrada em experimentos com animais já há várias décadas [9].
Esses efeitos renais adversos de uma alta ingestão de proteína ou aminoácido em pacientes gravemente doentes com disfunção renal basal foram confirmados em dois grandes RCTs. No estudo REDOXS a administração de glutamina de 0,73 g/kg/dia independente da terapia nutricional foi comparada com placebo [10]. A mortalidade hospitalar e de 6 meses aumentou significativamente no grupo glutamina. Uma análise secundária deste estudo mostrou que a administração deste único aminoácido em uma dose tão alta levou a um aumento significativo na mortalidade nos pacientes que tinham disfunção renal preexistente (OR 95% IC 3,8 (1,9–9,0).
Em um grande RCT recente, o estudo EFFORT, uma ingestão de proteína muito alta, novamente dificilmente fisiológica, de 2,2 g/kg/dia, administrada independentemente da ingestão de energia, foi comparada com uma dose de proteína atualmente recomendada pelas Diretrizes europeias (1,2 g/kg/dia) [11]. Na verdade, alcançou-se apenas 1,6 vs. 0,9 g/kg/dia. Nem o desfecho primário (alta hospitalar com vida) nem o desfecho secundário (mortalidade em 60 dias) foram diferentes entre os grupos. No entanto, um aumento na mortalidade foi encontrado em pacientes com IRA no início do estudo e aqueles pacientes com uma alta pontuação de falência de órgãos (pontuação SOFA> 9).
Em uma análise post hoc deste estudo, esses efeitos da alta ingestão de proteína em pacientes com IRA foram relatados com mais detalhes [12]. Combinando pacientes com IRA com IRA estágios 1–3, a mortalidade aumentou em 40%, mesmo com a ingestão de proteína realmente alcançada de 1,6 g kg/dia. Se os pacientes já estivessem em uma modalidade de TRS, nenhum efeito na sobrevivência foi observado.
Outra razão óbvia pela qual, além dos potenciais efeitos tóxicos específicos exercidos pela ingestão de proteína nos rins, é o aumento na produção de ureia durante a ingestão exagerada de aminoácidos/proteínas e, portanto, o aumento da necessidade de TRS em pacientes gravemente enfermos. Isso se deve à redução da depuração de ureia e também ao aumento da formação de ureia devido à incapacidade de suprimir a proteólise endógena por substratos exógenos, a resistência anabólica nos estados agudos da doença. Isso foi observado em várias investigações e também no muito citado estudo EPaNIC de 2011, que comparou a NP iniciada precocemente com a tardia [13]. Houve uma diferença significativa entre receber alta mais cedo da UTI e também do hospital, mas nenhuma diferença na mortalidade. Em um grande número de desfechos secundários, houve uma taxa reduzida de infecções, de colestase, uma tendência para uma menor incidência de IRA (p<0,06) e uma duração reduzida de TRS no grupo NP tardia [13, 14].
Uma análise secundária do estudo REDOXS sugeriu uma associação de uma proporção aumentada de ureia para creatinina induzida pela maior carga de nitrogênio está associada a um risco aumentado de morte [15]. Da mesma forma, uma análise secundária adicional do estudo EFFORT (RE-EFFORT) mostrou que um aumento de duas vezes na ureia sérica estava associado a um aumento da mortalidade em 30 dias [16]. Assim, em contraste com suposições anteriores de que a toxicidade da ureia é bastante baixa, uma grande variedade de potenciais toxicidades diretas e indiretas da ureia foram descritas recentemente [17].
Para resumir, a ingestão ótima de proteína ou aminoácido depende do estágio da lesão renal. No caso de função renal normal e possivelmente também no estágio de risco AKI-1, uma ingestão maior poderia potencialmente ter até mesmo um efeito protetor, embora a evidência atual certamente não permita uma recomendação geral. Em contraste, nos estágios de dano AKI-2 e AKI-3, uma ingestão menor deve ser observada para evitar o agravamento da lesão renal [18].
Portanto, na fase aguda da doença crítica, uma ingestão alta, mas também “normal” de proteínas está associada a um amplo padrão de efeitos colaterais adversos além da supressão da autofagia [19].
Como esta é uma discussão em andamento, atualmente não há recomendações claras sobre a dose ideal de proteína nesses estágios instáveis de doença crítica (máximo de 0,3 a 0,6 g/kg/dia?).
Em pacientes com IRA estável em TRS, de acordo com as recomendações internacionais, uma ingestão maior de proteínas pode ser administrada para compensar as perdas de aminoácidos associadas à diálise embora faltem evidências sólidas (1,2 a máx. 1,5 g/kg/dia) [20].
Implicações clínicas
A IRA é uma disfunção orgânica crucial no paciente gravemente doente e cerca de 60% dos pacientes de UTI apresentarão IRA, em cerca de 50% desses pacientes a IRA se desenvolve durante a estadia na UTI [21].
A IRA em todos os estágios tem um efeito fundamental no curso posterior da doença, na evolução das complicações, no resultado de curto e longo prazo [22]. A mortalidade em pacientes com IRA que necessitam de TRS continua sendo excessivamente alta (>60% na maioria dos estudos).
Fatores metabólicos podem desempenhar um papel importante na prevenção da lesão renal, mas como a análise dos estudos discutidos aqui ilustrou também na provocação ou agravamento da lesão renal e aumento da necessidade de TRS com todas as consequências negativas em evolução disso.
- No AKI- estágios 2 e AKI-3 sem TRS, o objetivo é mitigar e não agravar esse dano por terapia nutricional excessiva (ingestão de energia, ingestão de proteína, ingestão de glicose/hiperglicemia).
- Quando a TRS se torna necessária, deve-se garantir nutrição suficiente e compensar as perdas pelo banho do dialisado e se adaptar ao aumento da infusão de substratos energéticos, como propofol ou citrato [20].
- Não existe “nutrição para IRA”.
- Deve-se levar em consideração os diferentes estágios da IRA, que exigem abordagens nutricionais completamente diferentes.
- O dogma mantido por décadas de manter uma dieta completa em todos os estágios da disfunção renal e aceitar a TRS, se necessário, deve ser definitivamente refutado.
- Teremos uma ampla gama de efeitos colaterais se realizarmos uma nutrição completa durante a fase aguda da doença crítica quando a mobilização de substratos endógenos (glicose, aminoácidos, ácidos graxos) é aumentada. Isso suprime a autofagia e a a cetogênese [23,24].
- O início da nutrição em baixa dosagem e um aumento individualizado da ingestão é a prática aceita atualmente [25,26].
- Infelizmente, não temos indicadores bons para uma Nutrição individualizada [27].
- Essa adaptação individual da Nutrição precisar considerar também a situação renal. Em um paciente instável com aumento da creatinina, uma nutrição completa (“isocalórica”) deve ser evitada.
- No entanto, isso diz respeito não apenas à fase aguda inicial, mas — um ponto raramente abordado — também a períodos instáveis recorrentes durante o curso posterior da doença.
- Um monitoramento rigoroso da função renal na fase aguda e durante situações instáveis a posteriori é obrigatório e a Nutrição pode precisar ser adaptada a isso.
- Afinal, o rim é um sistema orgânico extremamente sensível que deve orientar a Nutrição Clínica em pacientes gravemente enfermos.
Fonte:
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2. Al-Dorzi HM et al. Lower versus higher dose of enteral caloric intake in adult critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2016;20(1):358.
3. Reignier J, Plantefeve G, Mira JP et al. Low versus standard calorie and protein feeding in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group trial (NUTRIREA-3). Lancet Respir Med 2023;11(7):602–12.
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