Insulina 1x por semana ?

 

• Nos últimos 25 anos, surgiram análogos da insulina humana, de ação prolongada, uma vez ao dia, que melhoraram a eficácia e segurança do tratamento do Diabetes em comparação com as insulinas anteriores. 

• Apesar da disponibilidade de insulinas uma vez ao dia, a adesão e a persistência na terapia são inferiores ao desejado. 
• Insulina uma vez por semana, com uma perfil farmacocinético estável, pode reduzir a carga de injeção e a variabilidade glicêmica, o que pode se traduzir em melhor adesão ao tratamento.
• A insulina Icodeca, um análogo acilado da insulina, e a insulina Efsitora alfa, um agonista do receptor de insulina Fc estão em estágio final de desenvolvimento clínico como insulinas de aplicação semanais. 

• Dados clínicos disponíveis da insulina icodec e insulina efsitora mostram controle glicêmico comparável as insulinas aplicadas uma vez ao dia com um risco geralmente semelhante de hipoglicemia. 

Análogos diários de insulina basal. A, Esquerda: Mecanismo de protração da  Insulina Glargina  U100 através de precipitação induzida por pH no espaço SC. À direita: perfis farmacocinéticos da IGlar U100 em comparação com NPH (0,3 U/kg cada) de um estudo em 20 indivíduos com DM1. B, Esquerda: Mecanismo de protração da IGlar U300 através de precipitação induzida por pH no espaço SC. O mecanismo é o mesmo da IGlar U100, mas com uma liberação mais sustentada devido à formulação mais concentrada, resultando em uma liberação mais lenta da insulina glargina. À direita: perfil farmacocinético da IGlar U300 em comparação com IGlar U100 (cada 0,4 U/kg) de um estudo de clamp euglicêmico em 18 indivíduos com DM1. C, Esquerda: Mecanismo de protração da Insulina Detemir. Á direita: perfil farmacocinético da I Det comparado a I Glar U100 (ambos 0,35 U/kg) de um estudo de clamp euglicêmico em 12 pacientes com DM1. D, Esquerda: Mecanismo de protração da Insulina Degludeca através da liberação sustentada da formação de multi-hexâmero e ligação à albumina. À direita: perfil farmacocinético da IDeg comparado a IGlar U100 (ambos 0,4 U/kg) em 22 pacientes com DM1. 

• Os achados do programa ONWARDS até o momento sugerem que a insulina Icodeca tem o potencial de facilitar o controle glicêmico em pacientes insulino-requerentes, reduzindo o número de injeções por ano de 365 para 52. Além disso, os dados sugerem melhora na média glicêmica diária, com menores medidas nos períodos pós prandiais e maior tempo no alvo. No contexto do diabetes tipo 2, as taxas de hipoglicemia foram baixas. No diabetes tipo 1, no contexto do esquema basal-bolus, ocorreram mais eventos hipoglicêmicos, o que pode estar associado a maior complexidade desse cenário.

Insulina Icodeca. A, Icodeca é um análogo da insulina humana acilada com alterações de 3 aminoácidos (TyrA14Glu, TyrB16His e PheB25His; cor laranja) para facilitar a estabilidade e reduzir a afinidade por IR. A reduzida afinidade IR modera a depuração mediada pelo receptor. Um diácido icosano C20 é adicionado com um espaçador e permite uma ligação forte e reversível a albumina para prolongar sua meia-vida plasmática. B, A absorção retardada da icodeca por via subcutânea é obtida por dissociação hexamérica controlada por difusão e ligação de monômeros a albumina. C, a Icodeca circula principalmente ligada a albumina. A afinidade reduzida da Icodeca para o receptor de insulina regula a ligação a este receptor IR, exigindo maior concentração local para o envolvimento deste proporcionando assim maior controle da captação de glicose no parênquima. 

• Será necessário educação sobre os novos regimes de dosagem para facilitar o uso eficaz dessa nova opção terapêutica.

Fonte: Rosenstock J et al. The Basis for Weekly Insulin Therapy: Evolving Evidence With Insulin Icodec and Insulin Efsitora Alfa. Endocr Rev 2024;16:bnad037.

Diarreia após retirada da VESÍCULA BILIAR

Ácidos biliares produzidos após a colecistectomia são pouco absorvidos pelo cólon. 

 Acidos biliares em excesso, no cólon, estimulam a secreção mucosa de água e eletrólitos, levando, em casos graves, até a diarreia. 

Em particular, a concentração de ácido desoxicólico nas fezes aumenta, o que aumenta a sensibilidade retal, causando vontade de defecar A incidência de diarreia após colecistectomia é extremamente elevada, atingindo 57,2%. 

Diagnóstico Laboratorial: (1) teste do Hidrogênio Expirado; (2) ácido tauroselcolico (SeHCAT); (3) dosagens séricas de C4 e FGF19; (4) teste do ácido biliar fecal de 48 horas; (5) o ensaio com quelante de ácido biliar.

Os Guidelines recomendam a Endoscopia e o Teste SeHCAT como diagnóstico de primeira linha. 

Prognóstico: A Diarreia biliar ácida é geralmente considerado incurável, e a condição crônicao de ser tratada com medicamentos direcionados aos receptores e transportadores de ácidos biliares ou que visam alterar os reservatórios desses ácidos. A diarreia é considerada de difícil tratamento e só é reduzida em metade dos casos, afetando significativamente a qualidade de vida.

Tratamento: 

1. Sequestrantes dos Ácidos Biliares - os ácidos biliares secretados no intestino reduzem os danos aos tecidos intestinais. Mal tolerados devido a dor de estômago, inchaço, flatulência, náusea e vômitos. São a 1ª linha de tratamento da diarreia biliar: colestiramina (Questran light envelope 4 g em pó).

2. Agonista de receptores de ácidos biliares

Os sequestrantes ligam-se e removem o excesso de ácidos biliares reduzindo a secreção do cólon, mas as principais causas da produção excessiva dos ácidos biliares permanecem sem solução. 

Agonistas do receptor farnesoide X (FXR) são análogos semissintéticos dos ácidos biliares utilizados para tratar colangite biliar primária. Têm excelente potencial como medicamentos antidiarreicos devido à inibição do cálcio e da adenosina cíclica secreção de cloreto dependente de monofosfato pelo epitélio do cólon. O impacto dos agonistas de FXR nos fluidos e no transporte de eletrólitos pelas células epiteliais do cólon confere a esses medicamentos uma eficácia mais ampla do que os tratamentos preexistentes, e com menos efeitos colaterais.

Muitos agonistas foram desenvolvidos e o ácido oberico INT-747 (OCA) foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos para uso clínico em 2016. O OCA demonstrou ser 100 vezes mais potente do que o agonista do FXR. O OCA é frequentemente combinado com ácido ursodeoxicólico (UDCA) para tratar a colangite biliar primária e outras doenças hepáticas, como esteatohepatite não alcoólica e colangite esclerosante primária. 

Os agonistas do FXR também têm potencial para o tratamento de doenças inflamatórias. No entanto, os agonistas potentes do FXR podem ter efeitos colaterais adversos, como redução dos níveis de HDL.

3. Agonista do receptor peptídeo semelhante ao glucagon: Liraglutida

A liraglutida é um medicamento comumente usado para diabetes tipo 2 e obesidade. Também tem utilidade como antissecretor de segunda linha no tratamento da diarreia biliar pos colecistectomia. 

Figura - Cinco ferramentas de diagnóstico para diarreia ácida biliar

Fonte: World J Gastrointest Surg 2023;15(11):2398-2405.

Não só emagrecem, mas protegem o coração

 A estreita relação entre doença arterial coronariana (DAC) e diabete melito tipo 2 (DM2) está bem

estabelecido pela pesquisa atual. Os pacientes com DM2 têm maior probabilidade de experimentar DAC mais cedo na vida e de maneira severa e generalizada em comparação com não-diabéticos. 

A progressão da arteriosclerose nessa população ocorre mais precocemente e em um ritmo mais rápido em comparação com indivíduos não diabéticos. 

Estudos robustos demonstram que o melhor controle glicêmico reduz a doença microvascular e pode efetivamente reduzir a complicação cardiovascular a longo prazo.

Uma infinidade de estudos de intervenções com os análogos do GLP-1 demonstraram efeitos benéficos sobre parâmetros cardiovasculares que vão muito além de sua identificação clássica como hipoglicemiante. Vários agonistas do GLP-1, como a liraglutida, albiglutida, semaglutida e dulaglutida, reduzem o risco de eventos cardiovasculares adversos maiores em pacientes com DM2, com Doença Cardiovascular Arteriosclerótica ou reduzem múltiplos fatores de risco para DCV.

Fonte: Potential Role of GLP-1 Based Therapeutics in Coronary Artery Disease. Front Biosci (Landmark Ed) 2023, 28(11), 315.

Hipotireoidismo nos Idosos

O hipotireoidismo está entre as doenças crônicas mais frequentes em idosos, e a levotiroxina (L-T4) está mundialmente entre os 10 medicamentos mais prescritos na população geral. 

O hipotireoidismo é definido por um aumento dos valores séricos do hormônio estimulador da tireoide (TSH) e redução do hormônio tireoide livre circulante, enquanto o hipotireoidismo subclínico (HTs) é caracterizado por frações hormonais livres dentro de faixas normais e foi dividido em duas classes, dependendo dos níveis circulantes de TSH (acima ou abaixo de 10 mUI/L.

A prevalência d hipotireoidismo na população geral varia entre 0,2% e 5,3% na Europa e entre 0,3% e 3,7% nos Estados Unidos, possivelmente em relação a ingestão diferente de iodo.

Os níveis de TSH aumentam com o processo de envelhecimento: na população com mais de 80 anos de idade, o limite superior no intervalo de confiança de 95% foi de 6,0 mUI/L, atingindo 8,0 mUI/L em pessoas com mais de 90 anos (Figura 1). 

O uso da terapia combinada com T4 + T3 ainda é ainda motivo de debate.

Uma meta-análise realizada em 1.216 indivíduos e avaliando vários resultados (dor, depressão, fadiga, ansiedade, desempenho cognitivo e qualidade de vida) não encontraram nenhuma diferença entre T4 + T3 e T4 em monoterapia.

O princípio clínico fundamental no caso de deficiência glandular é a terapia de reposição. No caso de hipotireoidismo manifesto, o tratamento de escolha é a reposição do L -T4, também em idosos. Está amplamente demonstrado que a solução do hipotireoidismo leva à melhora de sintomas relacionados (ou seja, fadiga, aumento da sensibilidade ao frio, constipação, pele seca, ganho de peso, rosto inchado, rouquidão, problemas musculares fraqueza, etc.), bem como a melhoria das funções cardiovasculares, executivas e cognitivas. 

Deve-se ter cautela no manejo clínico do sHT (hipotireoidismo subclínico), especialmente em pacientes com mais de 75 a 80 anos.

Os resultados de muitos estudos demonstraram que a reposição com L-T4 poderia ser indicada em pacientes com valores de TSH > 0,10 mIU/L, pois apresentam risco aumentado de desenvolver distúrbios de saúde. Ao lado do valor de corte sorológico do TSH, os médicos devem ser aconselhados a decidir caso a caso, especialmente se pacientes têm outros fatores de risco para doenças cardiovasculares e abrangem sinais e sintomas possivelmente associados ao sHT.

O hipotireoidismo é frequentemente observado em idosos, com tendência crescente com a idade. 

A tendência “natural” de um ligeiro aumento de TSH foi documentada na população idosa, mesmo em indivíduos sem doenças da tireoide documentáveis, mas um intervalo de referência de TSH relacionado à idade não está disponível ainda. 

Assim, vale a pena a realização de uma extensa avaliação tireoidiana em idosos com aumento de TSH circulante, especialmente nos idosos mais velhos, incluindo exames laboratóriais (níveis livres de hormônio tireoidiano e títulos de autoanticorpos antitireoidianos) ou ultrassonografia da tireoide. 

Este processo de diagnóstico tem como objetivo avaliar a presença de um problema real na tireoide (tireoidite de Hashimoto, atrofia da glândula, etc.), que pode levar ao diagnóstico de sHT em vez de uma elevação fisiológica de TSH relacionada à idade, embora valores circulantes de TSH < 0,10 mUI/L deve ser considerado clinicamente relevante. 

A escolha do tratamento também deve depender da presença de sinais e sintomas clínicos consistentes com hipotireoidismo, bem como comorbidades concomitantes e adesão do paciente. 

No entanto, vários dados da literatura alertam o médico para ser extremamente cauteloso no tratamento de pacientes idosos, especialmente os mais velhos idosos (> 80 anos).

No manejo clínico de idosos com HT, não apenas o valor dos pontos de corte do TSH precisam ser considerados, mas também a presença de uma doença tireoidiana real, bem como comorbidades crônicas e fragilidade, devem ser levadas em consideração. 

A boa prática clínica implica a prescrição de L-T4 caso a caso, cuidadosamente ponderada pelo risco de excesso de medicação (por exemplo, ingestão excessiva do medicamento como resultado de erros na administração, não titulação adequada da dosagem no início do tratamento, etc.). 

Em qualquer caso, a dosagem de L-T4 deve ser titulado começando de 0,3 a 0,4 mg/kg/d, com incrementos de 10% a 15% após 6 a 8 semanas, se necessário, e o valor alvo ideal de TSH deve ser; 2,5 a 3,5 mIU/L.

Fonte: Hypothyroidism in the Elderly: Who Should Be Treated and How?  Journal of the Endocrine Society 2018;3(1): 146-158.

Obesidade-tratando pelo Fenótipo

 POR QUÊ NEM TODOS EMAGRECEM ?

A patogênese da obesidade é complexa, envolvendo interação entre fatores ambientais, genéticos,  epigenéticos, e mecanismos homeostáticos. Essa complexidade explica as apresentações heterogêneas da obesidade e da resposta para intervenções de perda de peso [1].

UMA NOVA ABORDAGEM

Com base nas evidências, podemos delinear intervenções específicas aplicadas a fenótipos de obesidade para melhorar a perda de peso, mitigar complicações de doenças associadas à obesidade e reduzir efeitos adversos do tratamento, dadas as características únicas de cada paciente.

A obesidade é impulsionada pela interação dos mecanismos e contramecanismos de regulação do peso que promovem ou protegem contra a adiposidade. No entanto, num indivíduo, certos aspectos podem ser mais ou menos predominantes. Essa lógica estimulou pesquisas sobre fatores no nível do paciente, que podem ser identificados como fenômenos traços típicos ou “fenótipo de obesidade" (figura 1).

Figura 1. Prevalência dos Fenótipos de obesidade e sua sobreposição.

O conceito de fenótipos da obesidade deriva da observação de heterogeneidade nas respostas individuais a intervenções para perda de peso, incluindo dieta, exercícios e medicamentos [2].  

Em relação à ingestão energética, as características fenotípicas incluem a FOME (desejo de comer), SACIAÇÃO (sensação de saciedade durante uma refeição que resulta na interrupção da alimentação) e SACIEDADE (sensação de saciedade que persiste após uma refeição antes de voltar a ter fome).

A mensuração objetiva dessas características é desafiadora e não totalmente aceita pelos especialistas, mas normalmente envolve escalas analógicas visuais (EVAs) e refeições padronizadas. Por exemplo, a fome pode ser medida usando EAVs durante o jejum. A saciedade pode ser medida determinando-se o volume (ou calorias) ingerido para atingir a plenitude durante a ingestão de uma bebida nutricional padrão ou determinando-se a quantidade de alimentos consumidos durante uma refeição ad libitum. Outro método de quantificação da saciedade é a tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT), que envolve a administração de um radioisótopo por via intravenosa que marca a mucosa gástrica, permitindo a mensuração do volume gástrico pré e pós-refeição.

A saciedade pode ser medida pós-prandialmente como o tempo necessário para o retorno subjetivo da fome ou, alternativamente, medindo a taxa de esvaziamento gástrico por meio de cintilografia após a ingestão de uma refeição padrão marcada com radioisótopo (com esvaziamento rápido correspondendo à diminuição da saciedade e retorno mais rápido da fome).

A saciação alterada e a saciedade ocorrem com mais frequência em estados de obesidade em comparação com indivíduos com peso normal. Por exemplo, em pacientes com obesidade, é necessária a ingestão de uma quantidade maior de suplemento nutricional para alcançar a saciedade em comparação com aqueles sem obesidade.

Os fenótipos de obesidade associados à saciação e saciedade anormais foram denominados “cérebro faminto” e “intestino faminto”, respectivamente, por Acosta e colegas [3] (Figura 2). Especificamente, a saciedade anormal foi definida como indivíduos que consomem > 75% em buffet ad libitum para atingir a plenitude máxima. A saciedade anormal foi definida como tempo de meia-vida <percentil 25 (t1/2) para o tempo de esvaziamento gástrico na cintilografia de esvaziamento gástrico. Tanto para saciação quanto para saciedade anormal, os escores percentuais foram cálculos específicos de sexo (ou seja, específicos para homens versus mulheres). Além da fisiologia gastrointestinal alterada, existem aberrações quantificáveis no comportamento alimentar na obesidade, como aumento dos comportamentos alimentares hedônicos e alimentação como forma de autoconforto.

Há uma maior prevalência de ansiedade, depressão e pontuações mais baixas de satisfação com a imagem corporal em indivíduos com obesidade em comparação com aqueles sem obesidade. Essas condições também estão associadas a comportamentos alimentares aberrantes e são denominadas fenótipo de “fome emocional” por Acosta et al, definidas por pontuações mais altas de ansiedade e depressão em pesquisas validadas (Figura 2). 

O grupo com comportamentos alimentares anormais foi definido com pontuação >75% (≥7 pontos) no Hospital Anxiety and Depression Score. Finalmente, em relação ao gasto energético, as características associadas à diminuição do exercício e à redução do gasto energético de repouso (GER) em estados de obesidade em comparação com aqueles em estados não obesos são denominadas gasto energético anormal, ou “queima lenta” (Figura 2). Nesse contexto, o GER é estimado por calorimetria indireta e definido pelo <percentil 25 para o GER previsto pela equação de Harris-Benedict. O fenótipo de "queima lenta" está provavelmente associado a menor duração e intensidade de exercício. Essas medidas e características que definem cada fenótipo de obesidade estão resumidas na Figura 3.

Os quatro fenótipos de obesidade baseados em características fisiológicas e comportamentais anormais (Figura 2) são baseados em saciação anormal (cérebro faminto), saciedade anormal (intestino faminto), comportamentos alimentares anormais (fome emocional) e gasto energético anormal (queima lenta). 

Acosta et al mostraram em um ensaio pragmático do mundo real que 85% dos participantes poderiam ser categorizados em pelo menos um fenótipo de obesidade, com 27% categorizados como tendo mais de um fenótipo.

No ensaio com 450 participantes, o tratamento farmacológico guiado pelo fenótipo associou-se a uma perda de peso 1,75 vezes maior em 12 meses em comparação com a abordagem de tratamento padrão (15,9% vs 9,0% de perda de peso corporal total [TBWL], respectivamente). A proporção de pacientes com TBWL >10% aos 12 meses foi de 79% no grupo guiado por fenótipo em comparação com 34% no grupo de tratamento padrão.

FONTE: 

1. Zandvakili I et al. A phenotypic approach to obesity treatment. Nutr Clin Pract 2023;38:959–975. 

2. Bray GA, Ryan DH. Evidence‐based weight loss interventions: individualized treatment options to maximize patient outcomes. Diabetes Obes Metab 2021;23(S1):50‐62.

3. Acosta A, Camilleri M, Abu Dayyeh B, et al. Selection ofantiobesity  medications  based  on  phenotypes  enhancesweight loss: a pragmatic trial in an obesity clinic.Obesity 2021;29(4):662‐671.

Novas Drogas antiobesidade

Inibidores da Janus Kinase?

Os inibidores da Janus Quinase são medicamentos administrados por via oral, sintéticos, do tipo pequenas moléculas, que são capazes de inibir a sinalização mediada por citocinas em células-alvo. Eles podem agir em várias JAK, como é o caso do Tofacitinibe, ou eles podem agir numa JAK específica, como é o caso do Upadacitinibe, seletivo para se ligar à JAK 1, e dessa maneira mediar a resposta inflamatória em diversas doenças.

A via do transdutor de sinal Janus quinase e ativador da transcrição (JAK-STAT) é crucial para muitos processos celulares vitais, incluindo a expressão de mediadores inflamatórios. Na verdade, o papel do JAK-STAT é transmitir, através da interação com receptores transmembrana, informações recebidas de sinais do espaço extracelular, mediando assim um mensagem a jusante para o compartimento nuclear (1)

Com uma propagação epidêmica, a síndrome metabólica representa uma doença cada vez mais emergente trazendo risco para a população em todo o mundo.

Apesar dos esforços para promover estilos de vida mais saudáveis ​​através de exercícios, redução da ingestão calórica e melhores escolhas alimentares, a incidência e prevalência da síndrome metabólica continuam a aumentar em todo o mundo. 

Pesquisas recentes destacaram o envolvimento de vias de sinalização em condições inflamatórias crônicas como obesidade e diabetes mellitus tipo 2, revelando a importância da via JAK/STAT nos eventos ateroscleróticos. Esta via serve como uma rápida ligação membrana-núcleo que regula a expressão de mediadores críticos. Consequentemente, os inibidores de JAK (JAKi) surgiram como potenciais terapêuticas opções para doenças metabólicas, oferecendo um caminho promissor para intervenção.

Direcionar e modular a via JAK/STAT poderia ser um estratégia valiosa para aliviar doenças metabólicas, aumentando o número de pacientes em comparação com os medicamentos de anticorpos monoclonais ou biológicos medicamentos imunobiológicos que requerem administração subcutânea ou intravenosa, e são menos acessível do ponto de vista económico. 

Estudos realizados até agora, destacaram a complexidade desses moléculas. Embora os inibidores de JAK (JAKi) sejam promissores no tratamento obesidade e diabetes, relatórios recentes levantaram preocupações sobre eles no perfil de segurança cardiovascular. 

A FDA destacou um aumento do risco de eventos cardíacos graves, câncer, trombose e morte em vários pacientes com inflamação crônica tratados por longos períodos. 

No entanto, a eficácia e a segurança em estudos realizados com Baricitinib para o tratamento de pacientes graves com COVID-19, incluindo obesos e com múltiplas comorbidades, não revelou efeitos adversos e em particular trombose em uso agudo (Thoms et al., 2022). 

Considerando a natureza onipresente e pleiotrópica da sinalização JAK-STAT, direcionar a terapia para órgãos específicos em diferentes estágios poderia ser benéfico (Gurzov et al, 2016). 

Esse tipo de medicamento é uma inovação em tecnologia farmacêutica, permitindo a oferta direcionada de medicamentos para órgãos metabólicos específicos, reduzindo os riscos associados com efeitos sistêmicos, como ataques cardíacos, derrames ou graves infecções. 

Ao mesmo tempo, o benefício concedido a órgãos como fígado, músculo esquelético, tecido adiposo, beneficiaria o indivíduo em geral, especialmente melhorando a perfil lipídico e consequentemente a incidência de aterosclerose. 

Em conclusão, parece claro que os inibidores da JAK-STAT merecem ser considerados para tratar doenças diabéticas e obesidade, mas o o planejamento de novos estudos em larga escala é essencial para definir seu perfil de risco/benefício.

Fonte:

1. Collotta D, Franchina MP, Carlucci V and Collino M. Recent advances in JAK inhibitors for the treatment of metabolic syndrome. Front. Pharmacol. 2023; 14:1245535.

Infecções de Corrente Sanguínea relacionada ao Cateter Central

As taxas de Infecção da corrente sanguínea associada ao cateter central (ICSCVC) tornaram-se desafios para qualidade hospitalar e segurança do paciente e são usados pelos Seguros de Saúde (Medicare e Medicaid) para negar aos hospitais o reembolso pelos cuidados de pacientes que adquiriram essas infecções após a admissão [1].

Não é portanto, surpreendente que, nos últimos 20 anos, esforços substanciais tenham sido feitos por várias organizações governamentais, de saúde pública e profissionais para patrocinar e promover diretrizes baseadas em evidências quanto a estratégias de prevenção das ICSCVC.

Esses esforços reduziram com sucesso a incidência de ICSCVC em UTIs, unidades de queimados, UTIs neonatais e unidades oncológicas nos USA. O CDC relatou uma redução de 58% nas ICSCVC em todos os tipos de UTI de 2001 a 2009 [2]. Outra análise mostrou mais de 50% de redução nas taxas de ICSCVC, de 2,5 infecções por 1.000 cateteres dias em 2004 para 0,76 infecções por 1.000 dias de cateter em 2013.

PATOGÊNESE:

Compreender a patogênese das ICSCVC é fundamental para o desenvolvimento de estratégias preventivas que visem as rotas de entrada de patógenos. 

1º passo: acredita-se que isso ocorra no momento da inserção. A contaminação no local de inserção também pode ocorrer quando a densidade de microrganismos da pele sob o curativo do cateter aumenta ao longo do tempo, se a área não é descontaminada com frequência.

2º passo: em segundo lugar, a contaminação intraluminal pode ocorrer caneta quando o conector do cateter for manipulado. Os patógenos ganham acesso à superfície intraluminal do dispositivo, onde eles aderem e são incorporados ao biofilme (um agregado de microorganismos em uma matriz de substâncias poliméricas extracelulares), o que permite sustentada infecção e disseminação hematogênica. Essa contaminação normalmente acontece mais de 7 dias após a inserção do cateter e está relacionada aos cuidados e manutenção do cateter, bem como como o número de vezes que o cateter é manipulado ou acessado.

3º passo: terceiro, e menos comumente, os cateteres tornam-se contaminados hematogenicamente a partir de uma infecção da corrente sanguínea secundário que se desenvolve a partir de outro foco de infecção (por exemplo, pneumonia ou infecção do trato urinário). As bactérias aderem ao biofilme que se forma e aderem ao interior lúmen do cateter. Finalmente, em casos raros, o produto de infusão contamina o cateter (ou seja, em surtos com descargas injetáveis contaminadas) [3].

O conhecimento da patogênese das ICSCVC permite o desenvolvimento de estratégias de prevenção.

FATORES DE RISCO para as ICSCVC:

Embora a maioria dos esforços para reduzir as ICSCVC ao longo dos últimos 20 anos se concentraram na UTI, que é considerado um ambiente de alto risco, a maioria das ICSCVC agora ocorrem em unidades de internação fora da UTI e no ambiente ambulatorial [4,5]. Em vez de focar nas áreas do hospital, como a UTI, onde o risco de adquirir ICSCVC é alto, algumas estratégias de prevenção de infecções visam mitigar fatores de risco específicos de ICSCVC que estão relacionados a características do paciente, profissional de saúde ou dispositivo implantado (Tabela 1): 

Tabela 1. Fatores de Risco de Infecção da corrente sanguínea associado ao Cateter Venoso Central

Fatores do paciente Imunocomprometimento Neutropenia Queimaduras Desnutrição IMC >40 Hospitalização prolongada antes da inserção do cateter Prematuridade em bebês Acesso venoso limitado

Fatores relacionados ao Profissional de Saúde Inserção de cateter na Urgência Adesão incompleta à técnica asséptica Múltiplas manipulações do cateter Baixa proporção enfermeiro-paciente Falha na remoção do cateter

Fatores relacionados ao dispositivo Material do cateter Local de inserção do cateter Indicações de uso (por exemplo, para hemodiálise)

Estratégias preventivas comprovadas:

A Tabela 2 lista estratégias e dispositivos preventivos para reduzir a incidência de ICSCVC. Por exemplo, listas de verificação (Checklists) consistem em instruções passo a passo específicas sobre como inserir um cateter padrão. A lista geralmente começa com a higiene das mãos e funciona através de todas as etapas relacionadas ao controle de infecção, incluindo gorros, luvas, máscaras, capotes corretamente colocados e assepsia da pele do paciente.

Checklists melhoraram a adesão às práticas de controle de infecção no momento da inserção do cateter e reduzem a incidência de infecção [6,7]. 

A lista de verificação é geralmente preenchida por alguém que está diretamente observando o procedimento. Essa abordagem ajuda os membros da equipe de procedimento a concentrarem sua atenção aos detalhes da lista e os faz menos propensos a pular qualquer um dos pequenos procedimentos, mas não menos importantes.

Tabela 2. Estratégias e dispositivos para prevenção da ICSCVC

Checklist (Lista de verificação)

Carrinho ou kit para inserção de cateter

Higiene das mãos

Precauções máximas com barreira estéril

Antissepsia cutânea com clorexidina alcoólica

Seleção do local de inserção do cateter subclávio

(em pacientes na unidade de terapia intensiva)

Curativos de clorexidina

Banho de clorexidina

Cateteres impregnados com antibióticos ou antissépticos

Descontaminação manual de hubs e tampas de cateteres

antes da inserção do cateter

Cubas e tampas contendo anti-séptico

FONTE:

1. Grady NPO. Prevention of Central Line–Associated Bloodstream Infections. N Engl J Med 2023;389:1121-31.

2. Vital signs: central line-associated blood stream infections — United States, 2001, 2008, and 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011;60:243-8.

3. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2011;52(9):e162-e193.

4. Kallen AJ, Patel PR, O’Grady NP. Preventing catheter-related bloodstream infections outside the intensive care unit: expanding prevention to new settings. Clin Infect Dis 2010;51:335-41.

5. Marschall J, Leone C, Jones M, Nihill D, Fraser VJ, Warren DK. Catheter-associated bloodstream infections in general medical patients outside the intensive care unit: a surveillance study. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:905-9. 

6. Wichmann D, Belmar Campos CE, Ehrhardt S, et al. Efficacy of introducing a checklist to reduce central venous line associated bloodstream infections in the ICU caring for adult patients. BMC Infect Dis 2018;18:267.

7. Pronovost P, Needham D, Berenholtz  S, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med 2006;355:2725-32.