Infecções de Corrente Sanguínea relacionada ao Cateter Central

As taxas de Infecção da corrente sanguínea associada ao cateter central (ICSCVC) tornaram-se desafios para qualidade hospitalar e segurança do paciente e são usados pelos Seguros de Saúde (Medicare e Medicaid) para negar aos hospitais o reembolso pelos cuidados de pacientes que adquiriram essas infecções após a admissão [1].

Não é portanto, surpreendente que, nos últimos 20 anos, esforços substanciais tenham sido feitos por várias organizações governamentais, de saúde pública e profissionais para patrocinar e promover diretrizes baseadas em evidências quanto a estratégias de prevenção das ICSCVC.

Esses esforços reduziram com sucesso a incidência de ICSCVC em UTIs, unidades de queimados, UTIs neonatais e unidades oncológicas nos USA. O CDC relatou uma redução de 58% nas ICSCVC em todos os tipos de UTI de 2001 a 2009 [2]. Outra análise mostrou mais de 50% de redução nas taxas de ICSCVC, de 2,5 infecções por 1.000 cateteres dias em 2004 para 0,76 infecções por 1.000 dias de cateter em 2013.

PATOGÊNESE:

Compreender a patogênese das ICSCVC é fundamental para o desenvolvimento de estratégias preventivas que visem as rotas de entrada de patógenos. 

1º passo: acredita-se que isso ocorra no momento da inserção. A contaminação no local de inserção também pode ocorrer quando a densidade de microrganismos da pele sob o curativo do cateter aumenta ao longo do tempo, se a área não é descontaminada com frequência.

2º passo: em segundo lugar, a contaminação intraluminal pode ocorrer caneta quando o conector do cateter for manipulado. Os patógenos ganham acesso à superfície intraluminal do dispositivo, onde eles aderem e são incorporados ao biofilme (um agregado de microorganismos em uma matriz de substâncias poliméricas extracelulares), o que permite sustentada infecção e disseminação hematogênica. Essa contaminação normalmente acontece mais de 7 dias após a inserção do cateter e está relacionada aos cuidados e manutenção do cateter, bem como como o número de vezes que o cateter é manipulado ou acessado.

3º passo: terceiro, e menos comumente, os cateteres tornam-se contaminados hematogenicamente a partir de uma infecção da corrente sanguínea secundário que se desenvolve a partir de outro foco de infecção (por exemplo, pneumonia ou infecção do trato urinário). As bactérias aderem ao biofilme que se forma e aderem ao interior lúmen do cateter. Finalmente, em casos raros, o produto de infusão contamina o cateter (ou seja, em surtos com descargas injetáveis contaminadas) [3].

O conhecimento da patogênese das ICSCVC permite o desenvolvimento de estratégias de prevenção.

FATORES DE RISCO para as ICSCVC:

Embora a maioria dos esforços para reduzir as ICSCVC ao longo dos últimos 20 anos se concentraram na UTI, que é considerado um ambiente de alto risco, a maioria das ICSCVC agora ocorrem em unidades de internação fora da UTI e no ambiente ambulatorial [4,5]. Em vez de focar nas áreas do hospital, como a UTI, onde o risco de adquirir ICSCVC é alto, algumas estratégias de prevenção de infecções visam mitigar fatores de risco específicos de ICSCVC que estão relacionados a características do paciente, profissional de saúde ou dispositivo implantado (Tabela 1): 

Tabela 1. Fatores de Risco de Infecção da corrente sanguínea associado ao Cateter Venoso Central

Fatores do paciente Imunocomprometimento Neutropenia Queimaduras Desnutrição IMC >40 Hospitalização prolongada antes da inserção do cateter Prematuridade em bebês Acesso venoso limitado

Fatores relacionados ao Profissional de Saúde Inserção de cateter na Urgência Adesão incompleta à técnica asséptica Múltiplas manipulações do cateter Baixa proporção enfermeiro-paciente Falha na remoção do cateter

Fatores relacionados ao dispositivo Material do cateter Local de inserção do cateter Indicações de uso (por exemplo, para hemodiálise)

Estratégias preventivas comprovadas:

A Tabela 2 lista estratégias e dispositivos preventivos para reduzir a incidência de ICSCVC. Por exemplo, listas de verificação (Checklists) consistem em instruções passo a passo específicas sobre como inserir um cateter padrão. A lista geralmente começa com a higiene das mãos e funciona através de todas as etapas relacionadas ao controle de infecção, incluindo gorros, luvas, máscaras, capotes corretamente colocados e assepsia da pele do paciente.

Checklists melhoraram a adesão às práticas de controle de infecção no momento da inserção do cateter e reduzem a incidência de infecção [6,7]. 

A lista de verificação é geralmente preenchida por alguém que está diretamente observando o procedimento. Essa abordagem ajuda os membros da equipe de procedimento a concentrarem sua atenção aos detalhes da lista e os faz menos propensos a pular qualquer um dos pequenos procedimentos, mas não menos importantes.

Tabela 2. Estratégias e dispositivos para prevenção da ICSCVC

Checklist (Lista de verificação)

Carrinho ou kit para inserção de cateter

Higiene das mãos

Precauções máximas com barreira estéril

Antissepsia cutânea com clorexidina alcoólica

Seleção do local de inserção do cateter subclávio

(em pacientes na unidade de terapia intensiva)

Curativos de clorexidina

Banho de clorexidina

Cateteres impregnados com antibióticos ou antissépticos

Descontaminação manual de hubs e tampas de cateteres

antes da inserção do cateter

Cubas e tampas contendo anti-séptico

FONTE:

1. Grady NPO. Prevention of Central Line–Associated Bloodstream Infections. N Engl J Med 2023;389:1121-31.

2. Vital signs: central line-associated blood stream infections — United States, 2001, 2008, and 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011;60:243-8.

3. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2011;52(9):e162-e193.

4. Kallen AJ, Patel PR, O’Grady NP. Preventing catheter-related bloodstream infections outside the intensive care unit: expanding prevention to new settings. Clin Infect Dis 2010;51:335-41.

5. Marschall J, Leone C, Jones M, Nihill D, Fraser VJ, Warren DK. Catheter-associated bloodstream infections in general medical patients outside the intensive care unit: a surveillance study. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:905-9. 

6. Wichmann D, Belmar Campos CE, Ehrhardt S, et al. Efficacy of introducing a checklist to reduce central venous line associated bloodstream infections in the ICU caring for adult patients. BMC Infect Dis 2018;18:267.

7. Pronovost P, Needham D, Berenholtz  S, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med 2006;355:2725-32.