Covid 19 têm altíssimo gasto metabólico e pode necessitar Nutrição Parenteral

Foi publicado na revista americana JPEN (Journal of Parenteral and Enteral Nutrition) no dia 19/06/2020 um estudo com 7 pacientes com COVID 19 sob ventilação mecânica e gravemente adoecidos acerca do seu gasto energético (1).

1. Yu P‐J et al. Hypermetabolism and COVID‐19. 

Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. Accepted Author Manuscript. doi:10.1002/jpen.1948

SARS COV-2 (Covid 19)

Muitos pacientes com COVID-19 permanecem hipóxicos (baixa fração parcial de oxigênio) e com hipercapnia (alta fração parcial de gás carbônico) apesar das configurações máximas do ventilador. Uma dissociação entre o grau de lesão pulmonar e a gravidade da hipóxia/hipercapnia foram observadas em pacientes com COVID-19 (2).

2. Gattinoni L et al. Covid-19 Does Not Lead to a "Typical" 

Acute Respiratory Distress Syndrome. 

Am J Respir Crit Care Med 2020.

Isso sugere que a gravidade da insuficiência respiratória aguda (IRpA) de pacientes com a COVID-19 pode não ser unicamente atribuível ao comprometimento pulmonar. 
A IRpA está associada à produção de citocinas pró-inflamatórias e indução de um estado hipermetabólico (3) o que demanda elevada ingesta calórico proteica. 

3. Kiiski R, Takala J. Hypermetabolism and efficiency of CO2 

removal in acute respiratory failure. Chest 1994;105(4):1198-1203.

Metodologia do estudo: O Gasto Energético de Repouso (GEB) foi calculado utilizando-se a equação de Penn State e medido com o aparelho de Calorimetria Indireta (MGC Diagnostics, Saint Paul, MN). Todos os pacientes estavam com uma FiO2 ≤ 60%, não necessitaram de Hemodiálise ou de drenagem torácica.

A equação de Penn State é recomendada para uso em pacientes obesos em VM e equação de HB com PA e fator estresse de 1,1, se paciente sem VM

A equação de Penn State é recomendada para uso em pacientes obesos em VM e equação de HB com PA e fator estresse de 1,1, se paciente sem VM

A equação de Penn State é recomendada para uso em pacientes obesos em Ventilação Mecânica. 

Resultados: Os 7 pacientes estavam com sedação intravenosa. A idade média foi de 62 anos (faixa de 55 a 74 anos), 5 (71,4%) pacientes eram do sexo masculino, a mediana do tempo de intubação foi de 19 dias (variação de 3-39 dias). A mediana da pCO2 e da pO2 foi de 60 mmHg (intervalo 53-72 mmHg) e 75 mmHg (intervalo 61-95mmHg), respectivamente. 

A mediana do GEB medido foi de 4044 Kcal/dia, o que foi 235,7% ± 51,7% maior do que o previsto. A mediana da VCO2 foi de 452 mL / min (variação de 295-582 mL / min) e da VO2 foi de 585 mL / min (intervalo 416-798 mL / min). 

Não houve correlação positiva forte entre a proteína C-reativa e o D-Dímero para ambas as medidas do GEB previsto e aferido (coeficiente de correlação de Pearson <0,5).

Paciente	Idade	Dia de Hospitalização	Índice de massa Corpórea	GEB pela Calorimetria	GEB pela Equação	PCR	D-dímero
1	62	8	26,6	5186	1733	7,11	13862
2	74	8	24,6	2845	1296	0,5	2894
3	70	22	37,5	3052	1865	13,36	1160
4	57	23	28,1	4044	2108	3,94	980
5	57	30	27,4	3952	1955	13,38	2019
6	69	32	25,1	4282	1617	14,5	560
7	55	55	25,2	5414	1753	12,6	1393

Discussão: 
Sabíamos que doenças como a SEPSE, o POLITRAUMA e o GRANDE QUEIMADO demandam muita energia porém o observado neste estudo EXTRAPOLA TUDO VISTO ANTERIORMENTE na Medicina.

Um estudo preliminar, conduzido pelo prof. Paul Wirschemeyer da Duke University havia confirmado esta evidência. 

O aumento absurdo do consumo de oxigênio e da produção de CO2 observada nessa coorte de 7 pacientes como resultado de seu hipermetabolismo pode explicar a alta taxas de falha na ventilação mecânica em pacientes com COVID-19 grave. 

Alguns desses pacientes podem ser indicados para a Oxigenação do Sangue por Sistema de Membrana extracorpórea (ECMO). Nesse caso dos 7 pacientes, contudo, o consumo de O2 e a produção de CO2 excedeu a capacidade de transferência de O2 e CO2 dos oxigenadores adultos típicos utilizados nos circuitos de ECMO.

Essas observações sugerem a necessidade do aumento da Nutrição acima dos 15-20 kcal/kg de peso corporal/dia real atualmente recomendados para pacientes gravemente enfermos com COVID 19 segundo os Guidelines das Sociedades de Especialidades (ASPEN, ESPEN, BRASPEN). 

Embora os pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SARA) tenham gastos de energia aproximadamente 30% acima do GEB, têm-se observado que a maioria dos pacientes com COVID-19 tem gastos de energia superiores a 200% disso.

Nutrição Parenteral em acesso venoso periférico e central

IMPORTÂNCIA da TERAPIA NUTRICIONAL: 

Um suporte nutricional adequado é vital para a preservação da função do músculo respiratório, da resposta imune à infecção e da da lesão oxidativa celular.

No entanto, dado o GEB extraordinariamente elevado observado em pacientes com COVID-19, utilizar puramente cálculos do GEB por equações preditivas pode resultar em superalimentação e aumento da produção de CO2.

Além de ter implicações para o manejo do suporte nutricional em pacientes com COVID-19, nossas observações de hipermetabolismo extremo em pacientes gravemente enfermos com a COVID-19 sugere possíveis alvos para intervenções terapêuticas que não foram explorado até o momento. 

Observações do Blog:

• A Nutrição Parenteral suplementar a dieta por via enteral pode ser uma alternativa segura e viável para se atingir a meta energético proteica.
• A noção de que a Nutrição Parenteral é tão segura quanto a Enteral está bem documentada desde os estudos CALORIES, o estudo suíço da Dra Claudia Heidegger e o estudo NUTRIREA-2. Deve-se, porém, evitar a oferta de um excesso de energia pela via endovenosa (Parenteral).
• Afinal, muito dificilmente um paciente crítico com COVID 19 com excessiva demanda metabólica tolerará um tal volume de dieta enteral mesmo com dietas de alta densidade calórica.
• A Covid 19 é uma doença nova e as evidências são heterogêneas em vários aspectos até que se consigam estudos com grande amostra, duplo cegos, placebo controlados e avaliados por Metanálise. 
• Antes disso, é preciso ética, bom senso e faro clínico para não se perder oportunidades de atuar com o melhor da evidência científica disponível.
• Observe-se que o exame da Calorimetria foi realizado após a 1ª semana de internação e de fato, tem se orientado ofertar pouco nos primeiros 10 dias: 18 a 20 kcal/kg/dia. Além disso, a equação de Penn State subestimou a oferta calórica realmente necessária.

Bactérias Intestinais - importam sim e como importam!

Entender o funcionamento do nosso corpo é um desafio contínuo para a Ciência. Quanto mais descobrimos, mais se descortinam possibilidades preventivas e terapêuticas. Na área da microbiota intestinal (bactérias que habitam o interior das alças intestinais) têm surgido novas e interessantes evidências.

Elas mostram como é importante a presença de uma flora (conjunto destas bactérias) saudável e como elas podem interferir em inúmeras doenças, inclusive hormonais.

Ligação entre o Estilo de Vida e a Flora intestinal

Hábitos alimentares ruins, Sedentarismo, uso excessivo de medicamentos e drogas, privação do sono e o stress psicológico podem levar a Disbiose e então a um estado Inflamatório os quais contribuem para o surgimento de varias doenças ao longo do tempo. Disbiose é um achado comum em pacientes com doenças da glândula tiróide.

Fonte: Microbiota and Lifestyle: A Special Focus on Diet. 

Nutrients 2020;12(6):1776. 

Eixo Intestino-Tiróide

Observe na imagem abaixo como a glândula tiróide pode ter seu funcionamento impactado por vários elementos da dieta e microbiota (flora). A glândula tiróide regula o metabolismo e quando diminui seu funcionamento (hipotiroidismo) há maior tendência a elevação do peso corporal.

Fonte: Knezevic  J et al. Thyroid-Gut-Axis: 

How Does the Microbiota Influence Thyroid Function? 

Nutrients 2020; 12: 1769.

Os probióticos demonstraram  benefícios nas doenças da tiróide com efeitos favoráveis nos níveis de Selênio, Zinco e Cobre. Tais microorganismos funcionam como reservatório para a fração T3  do hormônio produzido pela tiróide, prevenindo a flutuação dos hormônios tiroideanos reduzindo a necessidade de suplementação do T4. 

Existe vasta documentação científica sobre a existência de um eixo de ligação entre o intestino e a tiróide.  Ademais, há uma alta prevalência de doenças relacionadas ao intestino e a tiróide como a Tiroidite de Hashimoto, Doença de Graves, Doença celíaca e não celíaca sensível ao glúten.

Assim, os estudiosos defendem recentemente que os probióticos sejam uma terapia coadujvante nas doenças tiroideanas. Novos estudos precisam ser realizados para elucidar a importância deste recém descoberto eixo Tiróide-Intestino e suas possibilidades terapêuticas. 

O fator Hereditário na Obesidade

O fator Hereditário na Obesidade

É fato que o excesso de gordura corporal, a OBESIDADE, é o grande desafio das doenças crônico não transmissíveis do século XXI.

Estudos recentes têm procurado entender o peso da herança genética no desenvolvimento desta tão desafiadora doença.

A prevalência da obesidade aumentou dramaticamente nos últimos 30 anos e não pode ser explicada apenas pela genética, dieta e exercício. 

Uma variedade de exposições precoces no útero materno por tóxicos ambientais pode alterar os resultados metabólicos através da reprogramação epigenética do desenvolvimento. 

A herança transgeracional epigenética da obesidade foi observada após a exposição ancestral a uma dieta rica em gorduras, desnutrição e a vários tóxicos ambientais. 

Este fenômeno foi observado em uma variedade de organismos, incluindo plantas e animais com pesticidas (metoxicloro), com o BPA (bisfenol-A) e fitalatos presentes nos plásticos, metais pesados como o mercúrio, etc.  

Epimutação de espermatozóides específicas da obesidade foram identificadas na 3ª geração (F3) de animais expostos a substâncias tóxicas ambientais. 

Numerosos genes modificados por metilação do DNA em uma variedade de fenótipos e exposições ancestrais foram encontrados como potenciais moduladores do metabolismo e da função dos adipócitos (células adiposas).

FONTE: 

2020;31(7):478-494.

O uso do sal amargo revisitado

Recentemente, observou-se uma redução significativa da rigidez arterial, medida pelo PWVc–f, após 24 semanas de suplementação oral com citrato de magnésio (dose total diária de 350 mg) no grupo do citrato de magnésio  (Mg) em comparação com o grupo placebo (8,3 m/s vs 9,1) [1].

Embora a pressão arterial seja um dos principais determinantes da rigidez arterial, não observou-se qualquer alteração na pressão arterial (PA). Esta falta de efeito sobre a PA arterial pode ser devida à dose diária total, que pode ter sido demasiado baixa para detectar alterações na pressão arterial. Uma meta-análise realizada por Kass et al [2] de fato mostrou que a suplementação de > 370 mg/dia resultou em uma redução mais pronunciada da PA. Além disso, não se pôde diferenciar se o efeito benéfico sobre a rigidez arterial foi devido à suplementação de magnésio ou devido ao citrato.

O mecanismo pelo qual o Mg diminui a rigidez arterial não é inteiramente conhecida, mas um efeito na microbiota intestinal foi observada [12 – 14]. Estudos prévios demonstraram que as dietas deficientes em magnésio resultaram num microbioma alterado e, mais especificamente, diminuiu a
diversidade microbiana em camundongos [13, 15, 16]. O microbioma intestinal e sua diversidade demonstrou ser inversamente associada a rigidez arterial, independente de características relacionadas a obesidade como a insulina e a gordura visceral [17].

Águas minerais naturais ricas em sulfato de magnésio

O sulfato de magnésio, também denominado sal Epsom é utilizado desde o século XVII, com uma longa história no tratamento da constipação. 

Desde o início do século XX, o efeito farmacológico do sulfato de magnésio na constipação tem sido estudado [30].

Apenas três águas minerais naturais ricas em sulfato de magnésio foram estudadas clinicamente na FC: Hépar em 1999, 2014

e 2019 [31–33], Ensinger Schiller Quelle em 2016 [34] e Donat Mg em 2017 [35]. 

Mecanismos de Ação

Estudos demonstraram que o magnésio e o sulfato exercem uma ação laxante individualmente. Isto é mediado principalmente por um efeito osmótico devido à sua absorção incompleta no trato gastrointestinal.

Em relação aos sulfatos, o uso de água com alto conteúdo de sulfato demonstrou ser laxante [38,39].

A absorção intestinal de sulfato mostrou-se limitada [40]. Isso também é suportado pela rápida eficácia de sulfatos orais em preparações para colonoscopia [41]. Sob condições fisiológicas, a absorção do magnésio varia entre 30% e 50% da dose ingerida. Pode variar de 20% a 80% sob condições extremas (por exemplo, hipermagnesemia ou hipomagnesemia, respectivamente) e parece ser dose-dependente [42]. A absorção intestinal de magnésio ocorre entre 1 e 6 h após a ingestão oral. 

Além do efeito osmótico do sulfato de magnésio, a presença de outro mecanismo de a ação foi proposta pela primeira vez em 1939 [44]. Isso realmente diz respeito ao magnésio, para o qual o envolvimento de colecistocinina (CCK) foi sugerida em 1973 [45], óxido nítrico sintase (NOS) em 1994 [46] e aquaporina-3 (AQP-3) em 2011 [47,48]. Desde então, outros estudos mostraram um papel do CCK, secreção de peptídeos endócrinos (PYY) [49], aumento da expressão de NOS induzível e ação antimicrobiana do

magnésio [23,46,50,51]. Esses mecanismos requerem um transporte intracelular de magnésio, que é permitido pelos receptores transitórios de membrana melastatina (TRPM) tipos 6 e 7 [43]. A figura 1 apresenta esses mecanismos de ação atualmente propostos para o efeito do sulfato de magnésio no amolecimento das fezes e na motilidade intestinal. 

Em relação aos sulfatos, não encontramos nenhum estudo relatando outro mecanismo que não osmótico  na constipação funcional. No entanto, pode ser interessante investigar o impacto dos sulfatos na microbiota intestinal, especialmente em relação ao efeito bactericida do sulfato. Esse modo de ação prebiótico estaria de acordo com o tempo para resposta ao tratamento (ou seja, seis dias) observamos utilizando-se a agua mineral Hépar [33].

Estudos realizados com aguas minerais ricas em sal amargo demonstraram eficácia no tratamento da CF. O consumo dessas aǵuas magnésio se associou a um aumento significativo no número de evacuações (+ 1-2 movimentos intestinais / semana) e melhora na consistência das fezes, em comparação com o placebo.

Dependendo do desenho do estudo, foi alcançada significância durante a segunda ou a terceira semana seguintes ao início do tratamento. No segundo estudo sobre Hépar, mostramos que os participantes que responderam ao tratamento tiveram resposta ao tratamento em uma média de 6,4 dias após o início do estudo. 

Com base nos dados disponíveis, parece que a água Donat Mg tem um efeito maior que a Hépar ou a ESQ. Considerando o modo osmótico de ação do magnésio e do sulfato, pode-se facilmente supor que as diferenças foram devido a diferenças nos respectivos teores de magnésio e sulfato dessas águas. Isso é suportado por numerosos estudos e pelo nosso estudo, mostrando essa resposta ao tratamento foi correlacionada com a quantidade de magnésio e sulfato consumido [32].

A água mineral Donat Mg possui um conteúdo mineral extremamente alto (Tabela 4). Não encontramos nenhuma evidência de que minerais diferentes do magnésio ou sulfato, exerce um efeito suficientemente alto para melhorar a CF. Porque o efeito osmótico não depende do peso dos minerais, mas do seu número em mMol). Os dois grupos, para os quais não foi relatado efeito significativo nos sintomas da CF, apresentava menor teor de magnésio ou sulfato (10,5 e 18,8 mMol/dia). 

De acordo com esses dados e considerando os mecanismos de ação do sulfato de magnésio, pode-se supor que o efeito de 0,5 L / dia de Donat Mg pode ser alcançado com ESQ ou Hépar na quantidade de 1,5 L / dia. 

Os autores concluíram, assim, que 3 águas minerais ricas em sal amargo foram avaliadas clinicamente para o tratamento da CF em quatro estudos randomizados, duplo-cegos e controlados por placebo. Cada um desses estudos evidenciou um efeito laxante das águas minerais naturais ricas em sulfato de magnésio, em associação com uma bom perfil de segurança. Todos eles mostraram melhora na consistência das fezes e número de movimentos intestinais.

Os dados atuais relativos às águas minerais naturais ricas em sulfato de magnésio indicam claramente que podem representar um tratamento natural para pacientes adultos com CF. Provavelmente por causa de sua osmose e mecanismo de ação, a eficácia foi mais perceptível com maior concentração total de magnésio e sulfato. Em vista dos resultados relatados, os autores sugerem que pelo menos 20 mMol de sulfato de magnésio deve ser consumido diariamente durante pelo menos uma semana no tratamento da FC, o que corresponde a 0,5 L Mg Donat, 1 L ESQ ou 1 L Hépar.

Referências:

1. Joris PJ, Plat J, Bakker SJ, Mensink RP. Long-term magnesium supplementation improves arterial stiffness in overweight and obese adults: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled intervention trial. Am J Clin Nutr 2016;103:1260–6.

2. Kass L, Weekes J, Carpenter L. Effect of magnesium supplementation on blood pressure: a meta-analysis. Eur J Clin Nutr 2012;66:411–8.
Magnesium Sulfate-Rich Natural Mineral Waters in the Treatment of Functional Constipation–A Review. Nutrients 2020, 12, 2052; doi:10.3390/nu12072052

Habilidades humanas necessárias em um mundo imprevisível

Margaret Heffernan

Empresária, CEO, escritora e professora 

na Universidade de Bath (Inglaterra)

Tradução: Claudio L Barbosa (médico Nutrólogo, mestre e pesquisador 

associado do NUTECC-Núcleo Transdisciplinar 

para o Estudo do Caos e da Complexidade da 

Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto/FAMERP-SP)

Traduzimos abaixo, um dos mais recentes vídeos publicados pelo TED. O TED é uma organização sem fins lucrativos dedicada a espalhar idéias, geralmente sob a forma de conversas curtas e poderosas (vídeos de 18 minutos ou menos). O projeto começou em 1984 como uma conferência onde tecnologia, entretenimento e design convergiram entre si, e hoje abrange quase todos os temas da ciência indo dos negócios até questões globais em mais de 100 línguas. 

“Recentemente, a gerência uma grande rede americana de supermercados decidiu que era necessário maior eficiência na empresa. Então, adotou-se com zelo uma transformação digital. Extinguiu-se as equipes de supervisão dos açougues, dos vegetais, da charcutaria e introduziu-se um distribuidor de tarefas algorítmico. Em vez das pessoas trabalharem em conjunto, cada colaborador batia o ponto, recebia uma tarefa, executava-a, e voltava para receber outra. Isto era uma gestão científica no seu melhor conceito, um trabalho padronizado e bem distribuído. Era para ser altamente eficiente. 

O resultado não foi bem assim, pois neste novo esquema, o distribuidor de tarefas não sabia quando um cliente deixava cair uma caixa de ovos, não previa quando uma criança agitada ia dar um pontapé num cliente ou quando a escola local decidia que todos os alunos deveriam levar um determinado cookie no dia seguinte, acabando com os estoques das prateleiras. 

A eficiência funciona muito bem quando você pode prever exatamente o que vai precisar. Mas quando surge o inesperado (o que chamamos de Eventos Emergentes na Teoria do Caos*) então a eficiência não é mais sua amiga.

Esse assunto se tornou uma questão realmente crucial, ou seja, a capacidade de lidar com o inesperado, porque o inesperado está se tornando a norma. 

É por isso que meteorologistas estão relutantes em prever qualquer coisa para além de 400 dias ultimamente. Porque? Porque ao longo dos últimos 20 ou 30 anos, grande parte do mundo passou de um estado de complicação para um estado de complexidade onde sim, existem padrões, porém estes não se repetem regularmente. 

Isso significa que mudanças muito pequenas podem trazer um impacto desproporcional (o que chamamos de Efeito Borboleta*). E isso significa que a superespecialização não será sempre e mais suficiente, porque os sistemas continuam mudando muito rápido.

Isso significa, então, que hoje há no mundo uma enorme quantidade de eventos que vêm desafiando a capacidade preditiva. É por isso, por exemplo, que o Banco da Inglaterra diz que sim, haverá outra quebradeira global, mas não sabem porquê ou quando. Sabemos que a mudança climática é real, mas não podemos prever onde os incêndios florestais vão ocorrer e onde haverá a próxima megainundação. Vivencia-se, atualmente, uma era de incerteza inexorável. E em um ambiente que desafia tanto a previsão, a eficiência não vai apenas nos ajudar, mas pode minar e corroer nossa capacidade de se adaptar e responder as interpéries. 

Então, se a eficiência não é mais o nosso princípio orientador, como abordar o futuro? Que tipo de pensamento vai realmente nos ajudar? Que tipo de talentos devemos buscar? Nós pensávamos muito, no passado, na gestão do tempo, porém agora temos que começar a focar em cada caso, preparando-se para eventos inesperados que são inevitáveis, mas especificamente permanecem ambíguos.

Um exemplo disso é o esforço da organização público privada CEPI (Coligação para o Enfrentamento de Epidemias). A CEPI sabe que haverá mais epidemias no futuro, mas não sabem onde, quando ou como. Então não se pode planejar. Pode-se, contudo se preparar. Assim, a CEPI está desenvolvendo múltiplas vacinas para múltiplas doenças, sabendo que eles não conseguem prever quais vacinas vão funcionar ou quais doenças vão surgir. Algumas vacinas, dessa forma, nunca serão usadas. Isso é ineficiente, mas é robusto, porque fornece mais opções, e isso significa que não dependemos de uma única solução tecnológica. A capacidade da resposta  a epidemias também depende enormemente de pessoas que conheçam e confiem umas nas outras. Mas essas relações levam tempo para se desenvolver e o tempo sempre é curto quando surge uma epidemia. Assim, o CEPI está desenvolvendo relacionamentos, amizades e alianças sabendo que alguns desses podem nunca ser usados. Isso seja, talvez, ineficiente e um desperdício de tempo, mas é forte, poderoso.

Podemos observar a aplicação deste conceito no mercado financeiro. No passado, os bancos costumavam ter muito menos capital do que nos dias de hoje, porém manter tão pouco capital, mesmo aparentemente eficiente tornou os bancos muitofrágeis. Manter, atualmente, mais capital, parece algo improdutivo. Pode ser, mas é robusto, porque protege o sistema financeiro contra surpresas.

Os países realmente preocupados com a mudança climática sabem que precisam adotar múltiplas soluções, múltiplas formas de energia renovável, não apenas uma. Estes países mais desenvolvidos estão trabalhando há anos, mudando seus sistemas de abastecimento de água, alimentos e de saúde, porque reconhecem que, no momento em que tiverem certas previsões, essas informações podem chegar tarde demais.

Pode-se adotar esta mesma abordagem para guerras comerciais e muitos países o fazem. Em vez de depender de um único grande parceiro, eles tentam ser amigos de todos, porque sabem que não podem prever quais mercados podem tornar-se, de repente, instáveis. Negociar com tanta gente é demorado e caro, mas é poderoso porque torna toda a sua economia melhor protegida contra choques. É uma estratégia particularmente adotada por países pequenos que sabem que nunca terão a força do mercado para dar o tom. Sendo assim, melhor é ter muitos amigos. Mas se você está preso em uma dessas organizações ainda dependentes do mito da eficiência, como proceder e mudar isso? Vejamos algumas experiências.

Na Holanda, as enfermeiras de Home-Care costumavam atuar praticamente como em um supermercado: trabalho padronizado e prescrito por minutos: nove minutos na segunda-feira, sete minutos na quarta-feira, oito minutos na sexta-feira. As enfermeiras odiavam isso. Então, um deles, Jos de Blok, propôs um experimento. Como cada paciente é diferente, e não sabemos exatamente o que eles precisam, por que não deixamos as enfermeiras decidirem?  Em seu experimento, Jos descobriu que os pacientes melhoraram na metade do tempo e os custos caíram 30%. Quando perguntei a Jos o que o surpreendeu sobre sua experiência, ele meio que riu e disse: "Bem, eu não tinha ideia de que seria tão fácil encontrar uma melhora tão grande, porque esse não é o tipo de coisa que você pode saber ou prever sentado em uma mesa ou olhando para uma tela de computador. " Esta abordagem, recentemente, tem proliferado em toda a Holanda e ao redor do mundo. Mas em cada novo país, ainda se inicia com tentativas, porque cada lugar é um pouco diferente e imprevisível.

Claro, nem todos os experimentos funcionaram. Jos tentou uma abordagem semelhante com os Bombeiros e não vingou porque o serviço era muito centralizado. Os experimentos falhos pareciam ineficientes, mas eles geralmente são a única maneira de se descobrir como o mundo real funciona. Jos está, agora, tentando formar monitores nessa área. Experimentos como esse exigem criatividade e não bravura.

Na Inglaterra, a equipe líder de rugby, uma das melhores, é a equipe Saracens. O seu treinador percebeu que os treinamentos e condicionamentos físicos haviam se tornado genéricos e repetitivos. Realmente, todas as equipes fazem exatamente a mesma coisa. Então eles arriscaram uma experiência inovadora. Levaram toda a equipe para longe, mesmo sendo o período de temporada de jogos, para esquiar e conhecer projetos sociais em Chicago. Isto era caro, demorado, e poderia ser arriscado colocar um time inteiro de jogadores do rugby em uma pista de esqui, ok?

Mas o que eles descobriram foi que os jogadores voltaram com laços renovados de lealdade e solidariedade. E agora, quando eles estão em campo sob uma pressão incrível, eles manifestam o que o gerente chama de dedicação inabalável uns para com os outros. Seus oponentes estão tremendo com isso.

Em uma empresa de tecnologia de Londres, a Verve, a CEO costumava mensurar tudo, porém ela não conseguia encontrar nada que fizesse qualquer diferença na melhoria da produtividade da sua empresa. Então, ela inventou uma experiência que chamou de "semana do amor ": uma semana inteira, onde cada funcionário teria que procurar coisas realmente inteligentes, úteis, imaginativas que um colega seu pudesse ter feito. Daí então este colaborador deveria chamar o seu colega, e celebrar isso com ele. Leva uma enorme quantidade de tempo e esforço; muita gente chamaria isso de distração. Mas realmente energiza o negócio e torna a empresa mais produtiva como um todo.

Preparação, construção de coalizão, imaginação, experimentação, bravura são fontes poderosas de força e resiliência nesta era de tamanha imprevisibilidade. Isto não é eficiente, mas nos dá uma capacidade ilimitada de adaptação, variação e invenção. E quanto menos soubermos sobre o futuro, mais precisaremos dessas tremendas fontes de habilidades humanas, confusas e imprevisíveis.

Mas em nossa crescente dependência da tecnologia, toda vez que usamos essa tecnologia para tomar uma decisão ou uma escolha, para interpretar como alguém está se sentindo ou para nos guiar em uma conversa, nós terceirizamos a uma máquina o que poderíamos fazer por nós mesmos, e isso pode nos custar caro. Quanto mais deixamos as máquinas pensarem por nós, menos podemos pensar por nós mesmos. 

Quanto mais tempo os médicos passam olhando para os registros clínicos digitais, menos tempo eles passam olhando para seus pacientes. Quanto mais usamos aplicativos baby sitter, menos conhecemos nossos filhos. Quanto mais tempo passamos com pessoas que nos são caras, menos podemos nos conectar com pessoas que são diferentes de nós mesmos. E quanto menos compaixão precisamos, menos compaixão temos.

O que todas essas tecnologias tentam fazer é forçar que a realidade caiba dentro um modelo padronizado em um mundo que é infinitamente surpreendente. O que é deixado de fora? Qualquer coisa que não pode ser medida e que simplesmente é o que mais importa. Nossa crescente dependência da tecnologia arrisca a nos tornarmos menos qualificados e mais vulneráveis à complexidade profunda e crescente do mundo real.

Estava eu pensando sobre os extremos de stress e turbulência que sabemos, teremos que enfrentar. Fui, então, conversar com chefes executivos cujos próprios negócios passaram por crises graves, ocasião que eles mesmos vacilaram à beira de um colapso. Estas foram conversas francas e dolorosas. Muitos homens choraram apenas ao se lembrar daquilo. Então eu perguntei-lhes:  "o que manteve você de pé naquela crise? " E todos eles disseram exatamente a mesma resposta.  "Não foram os dados ou a tecnologia".  "Foram meus amigos e meus colegas que me mantiveram firmes”.

Conversei então com um grupo de jovens executivos em ascensão, e perguntei-lhes:  "quem são seus amigos no trabalho? " Eles olharam em volta si para um vazio. "Não há tempo. Eles estão muito ocupados. Não é eficiente." Perguntei-lhes, então quem, durantes as tempestades, lhes daria imaginação, resistência e bravura?

​A verdade mais difícil e mais profunda é que o futuro é desconhecido e que não podemos mapeá-lo até que ele chegue até nós. Mas se temos tanta imaginação precisamos usá-la. Temos profundos talentos de inventividade e exploração se os aplicarmos. Somos corajosos o suficiente para inventar coisas que nunca vimos antes. Se perdermos essas habilidades ficaremos a deriva. Se, contudo, desenvolvermos e aperfeiçoarmo-nas, poderemos fazer todo o futuro que nós escolhermos”.

* Nota do tradutor. Grifos no texto, nossos.

Sáude global x Saúde Intestinal

O médico austríaco FX Mayr já dizia, há 70 anos atrás [1]: "São principalmente as toxinas, formadas no aparelho digestivo doente, que modificam o tônus, estragam a saúde e fazem as pessoas doentes, mais velhas e mais feias". 

A ciência têm estudado, nas últimas décadas, e comprovado como o intestino e as bactérias (flora) que ali residem, interferem em toda a saúde do organismo, para o bem e para o mal.

Trabalho publicado na revista Microbiome, destaca [2] que pesquisas mais recentes revelam como os impactos do metabolismo microbiano se estende além do trato gastrointestinal, denotando o que se chama intestino-cérebro (por exemplo, por efeito de aminas biogênicas atuando como neurotransmissores) [3], intestino-fígado (por exemplo, álcoois com efeito hepatotóxico e levando ao fígado gorduroso não alcoólico/esteatose hepática) [183], intestino-rim (por exemplo, toxinas urêmicas tais como o sulfato de cresil) [5], e intestino-coração (por exemplo, trimetilamina) [6]. 

Cuidar da saúde intestinal, é, portanto, muito importante, para a saúde global.

Referências: 

1. Rauch E.  Diagnostik nach FX Mayr. Auflage, Haug Heidelberg, 1993.

2. Oliphant and Allen-Vercoe. Microbiome 2019;7:91.

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