OBESIDADE - nova classificação

Definição: A OBESIDADE é definida como uma condição caracterizada por excesso de adiposidade, com ou sem distribuição ou função anormal do tecido adiposo e com causas multifatoriais e ainda incompletamente compreendidas. 

Definimos obesidade clínica como uma doença crônica e sistêmica caracterizada por alterações na função de tecidos, órgãos, de todo o indivíduo, ou uma combinação destes, devido ao excesso de adiposidade.

Definiu-se obesidade pré-clínica como um estado de excesso de adiposidade com função preservada de outros tecidos e órgãos e um risco variável, mas geralmente aumentado, de desenvolver obesidade clínica e várias outras doenças não transmissíveis (por exemplo, diabetes tipo 2, doença cardiovascular, certos tipos de câncer e transtornos mentais).

Fonte: Rubino F et al. Definition and diagnostic criteria of clinical obesity. Lancet Diabetes Endocrinol 2025

Hidroximetilbutirato (HMB) - Consenso Internacional 2025

O Beta-hidroxi-beta-metilbutirato (HMB) é um metabólito do aminoácido leucina que é naturalmente produzido em humanos e outros animais. 

Existem 2 formas de HMB: o hidroximetilbutirato de cálcio (HMB-Ca) e uma forma de ácido livre de HMB,  o HMB-FA. O HMB-FA parece levar ao aumento do aparecimento de HMB na corrente sanguínea quando comparado a HMB-Ca, embora evidências recentes sejam mistas.

A segurança e a toxicidade do HMB-Ca e do HMB-FA foram extensivamente estudadas in vitro, em animais e em humanos nos últimos 30 anos. A posição anterior do ISSN sobre o HMB concluiu que a suplementação crônica com HMB era segura para populações jovens e mais velhas.

Modo de Ação:

O modo de ação do HMB é duplo aumentando a síntese de proteína muscular e suprimindo a quebra de proteína muscular. Como seu aminoácido original, a leucina, o HMB regula positivamente a síntese de proteína muscular por meio da rapamicina (mTOR) e seus alvos a jusante, a proteína quinase S6 ribossômica (p70S6K1) e a proteína de ligação ao fator de iniciação eucariótica-4-1 (4EBP1) in vitro. Acredita-se que os metabólitos da leucina, como o HMB, podem contribuir ou direcionar diretamente as respostas anabólicas à leucina  porque a leucina é metabolizada dentro do músculo. Evidências in vitro sugerem que a conversão de leucina em HMB é necessária para a estimulação máxima da síntese de proteínas. 

O HMB ajuda a reduzir os danos musculares e promover a recuperação muscular. O HMB também pode ter efeitos anti-inflamatórios, o que pode contribuir para reduzir os danos musculares e a dor.

Ocorre aumento significativo na síntese de proteína muscular miofibrilar (MPS) após o consumo de uma dose de 3,42 g de HMB-FA, que aumenta a sinalização anabólica intramuscular (mTOR, p70s6k) comparável a 3,42 g de leucina em homens saudáveis. O HMB-FA estimulou o MPS em uma extensão semelhante à leucina, mas também foi descoberto que o HMB-FA diminuiu a degradação da proteína muscular quando tomado de uma só vez. 

A suplementação de HMB, quando combinada com treinamento físico, melhora as medidas de composição corporal. Essa melhora é alcançada por meio de um aumento na massa magra e/ou uma diminuição na massa gorda. 

A suplementação de HMB também pode proteger a FFM e aumentar a perda de gordura em atletas durante restrição alimentar leve a moderada.

Não há efeitos negativos de HMB-Ca e HMB-FA na tolerância à glicose e sensibilidade à insulina em humanos. Pode haver melhoras no metabolismo da glicose em adultos mais jovens.

O efeito do HMB na força e potência quando combinado com treinamento:

A recuperação aumentada com a suplementação de HMB pode permitir que os atletas treinem mais intensamente e com mais frequência, resultando em adaptações de treinamento mais rápidas e maiores aumentos na força e potência muscular. 

A suplementação de HMB parece ter um impacto positivo no desempenho aeróbico, especialmente em atletas treinados. 

Suplementação de HMB mais exercício em indivíduos não treinados:

A suplementação de 1,5 e 3 g/d de HMB-Ca demonstrou aumentar significativamente a força total em indivíduos não treinados após três semanas de treinamento de resistência de maneira dose-dependente. Além disso, a suplementação de HMB-Ca reduz marcadores de dano muscular e quebra de proteína muscular, o que correspondeu à melhora da função muscular. Além disso, os efeitos do HMB-Ca na recuperação em indivíduos não treinados foram confirmados quando a suplementação foi combinada com um programa de treinamento de resistência de oito semanas. 

Suplementação de HMB em idosos

Após os 40 anos, a massa magra diminui a uma taxa de cerca de 8% por década e acelera para cerca de 15% por década após os 70 anos. 

As causas subjacentes dessa perda parecem ser multifatoriais, incluindo manter um estilo de vida sedentário, desnutrição, resistência à insulina, estresse oxidativo e alterações no músculo esquelético e metabolismo de proteínas. Esses fatores contribuem para a diminuição da resposta sintética da proteína muscular e subsequente resistência anabólica frequentemente observada em idosos. 

Sugere-se que a resistência anabólica pode ser superada pela suplementação de leucina, e foi levantada a hipótese de que isso pode ser devido à conversão de leucina em HMB. 

A suplementação de HMB pode ser importante em uma população sedentária e envelhecida que não pratica exercícios para melhorar a força muscular, a funcionalidade e a qualidade muscular. Os efeitos da suplementação de HMB com exercícios são variados, mas a combinação pode ter um efeito benéfico no tratamento da sarcopenia associada à idade em condições selecionadas.

Tempo de consumo:

O consumo de HMB próximo a uma sessão de exercícios pode ser benéfico para aumentar a síntese de proteína muscular e atenuar a resposta inflamatória. O HMB pode fornecer um efeito fisiológico benéfico quando consumido de forma aguda e crônica em humanos.

Dose: 

A suplementação diária de HMB a 38 mg/kg de peso corporal em combinação com o treinamento pode melhorar a composição corporal por meio do aumento da massa magra e/ou diminuição da massa gorda com benefícios em participantes de todas as idades, sexo físico e status de treinamento basal. Os mais pronunciados desses recursos na composição corporal com HMB foram observados em estudos com programas robustos de treinamento de resistência e controle alimentar.

Suplementação de HMB na doença:

O HMB pode ser eficaz no combate à atrofia por desuso muscular durante períodos de inatividade devido a doença ou lesão. A modulação da dinâmica mitocondrial e do metabolismo lipídico pelo HMB pode ser um mecanismo potencial para prevenir a atrofia por desuso e auxiliar na reabilitação além dos efeitos do HMB nas taxas de síntese e degradação de proteína muscular.

Fonte:

John A. Rathmacher et al. International Society of Sports Nutrition position stand: β-hydroxy-β-methylbutyrate (HMB). Journal of the International Society of Sports Nutrition 2025;22(1):2434734.

Mais inflamado, menos resposta a Dieta

* A inflamação promove redução da ingestão de alimentos, perda muscular e, resistência à insulina que juntos estimulam o catabolismo. 

* No entanto, a nutrição influencia a inflamação diminuindo-a como na Dieta do Mediterrâneo.

* A DIETA pode não reduzir a mortalidade em pacientes com altos níveis de PCR >100 mg/L. Esses são independentes da infecção e gravidade da doença e sugeriram que o suporte nutricional é menos eficaz em indivíduos com inflamação grave.

Fonte: J Parenter Enteral Nutr 2024;48:27–36.

Quando a Comida faz Mal

Nos últimos vinte anos, os casos de reações adversas a alimentos aumentaram significativamente, com até 20–35% da população ocidental relatando sintomas após o consumo de diferentes tipos de alimentos. 

No entanto, alergia ou intolerância alimentar são bem documentadas apenas em cerca de 3,6% da população. Essas reações não especificadas geralmente causam restrições alimentares de longo prazo, levando a uma pior qualidade de vida, distúrbios alimentares e disbiose.

Muitos desses pacientes que relatam reações adversas aos alimentos frequentemente recorrem a intervenções terapêuticas baseadas no autodiagnóstico, sem procurar consulta médica (Nutrólogo) ou Nutricionista.

Sensibilidade ao glúten/trigo não celíaca — NCGWS

Uma categoria específica de intolerância alimentar está associada ao consumo de glúten, dando origem aos chamados distúrbios relacionados ao glúten, que são usados ​​para descrever todas as condições relacionadas ao glúten, como doença celíaca (DC), alergia ao trigo (AT) e ataxia ao glúten (AG). 

A doença celíaca e as alergias ao trigo são condições patológicas bem conhecidas que provocam uma resposta imunológica distinta. A DC envolve a produção de autoanticorpos visando principalmente o trato gastrointestinal, enquanto as alergias ao trigo desencadeiam uma reação mediada por IgE. 

No entanto, um subgrupo de indivíduos apresenta sintomas intestinais e extraintestinais após consumir glúten, mas não exibe anticorpos específicos para celíacos ou biomarcadores alérgicos. Esses indivíduos são categorizados como portadores de sensibilidade ao glúten não celíaca (NCGS).

Estima-se a prevalência de NCGS entre 0,6% a 10% da população total, com maior predominância em mulheres. Atualmente, não há testes ou biomarcadores específicos disponíveis para diagnosticar essa condição. O único método confiável para identificar pessoas com hipersensibilidade ao glúten é por meio de um diagnóstico de exclusão, com base nos critérios de Salerno.

Em 2014, a 3ª Reunião Internacional de Especialistas em Distúrbios Relacionados ao Glúten estabeleceu os critérios diagnósticos para a NCGS [17]:

• Sintomas intestinais e extraintestinais persistentes durante uma dieta contendo glúten. 

• Exclusão de DC por sorologia negativa e ausência de atrofia vilosa.

• Exclusão de alergia ao trigo por teste de puntura negativo e níveis de IgE.

• Melhora dos sintomas após iniciar uma DGF por seis semanas.

• Desafio de glúten usando um ensaio duplo-cego randomizado controlado por placebo, que deve resultar em uma recorrência dos sintomas com a ingestão de glúten, mas não com um placebo (pelo menos uma redução de 30% em um dos sintomas característicos por 50% do tempo de observação).

Glúten ou não só glúten, eis a questão

A terminologia NCGS continua sendo um tópico de debate contínuo. Muitos autores preferem o termo “sensibilidade ao trigo não celíaca” (NCWS) devido a estudos recentes destacarem que outras proteínas no trigo podem desencadear os sintomas de intolerância. Trigo, cevada e centeio são grãos que contêm glúten, e o trigo, em particular, é um dos cereais mais comuns e difundidos cultivados globalmente.

Há evidências de que o glúten não seja o único gatilho dessa condição. O trigo contém outras proteínas, como ATIs e FODMAPs, que contribuem para as típicas manifestações da NCG/WS. 

A atenção deve ser focada em indivíduos que já estão em uma dieta sem glúten, sem um diagnóstico médico formal sugerindo essa dieta. Alguns indivíduos eliminam o glúten de sua dieta com base na crença de que é a causa de seus sintomas, devido a um histórico familiar de alergias alimentares ou como uma medida preventiva contra CeD.

Intolerância aos FODMAPs

FODMAPs são carboidratos de cadeia curta que incluem lactose, frutose quando em excesso, de glicose, polióis de açúcar (sorbitol e manitol), frutanos e GOS (estaquiose e rafinose) naturalmente presentes em um grande número de alimentos como frutas, vegetais, cereais, laticínios produtos e adoçantes (Figura 2). 

Alimentos ricos em FODMAP são aqueles que contêm mais de 4 g de lactose, mais de 0,3 g de manitol, sorbitol, galacto-oligossacarídeos ou frutanos. Portanto, é possível categorizar os alimentos considerando sua quantidade de FODMAP.

Os FODMAPs são mal absorvidos e fermentados por bactérias intestinais. Dessa forma, o consumo de grandes quantidades de FODMAPs leva à produção excessiva de ácidos graxos de cadeia curta (AGCC) e de uma grande quantidade de gás, incluindo dióxido de carbono, hidrogênio e metano, que são responsáveis ​​pela distensão luminal e retenção de água luminal.

Assim, sintomas gastrointestinais (GI), como inchaço, dor abdominal, flatulência e diarreia, ocorrem em indivíduos suscetíveis, particularmente em pacientes afetados pela SII.

Usos de dietas com baixo teor de FODMAP na prática clínica

A SII é um distúrbio gastrointestinal funcional que afeta até 20% das pessoas em todo o mundo. Os sintomas gastrointestinais são influenciados por diferentes fatores, como a esfera psicossocial, o funcionamento fisiológico e sua interação (eixo intestino-cérebro). A SII é caracterizada por motilidade e sensibilidade viscerais anômalas e anormalidades na função imunológica e composição da microbiota; portanto, está associada a vários sintomas gastrointestinais e a uma qualidade de vida (QV) prejudicada. Os critérios diagnósticos de Roma IV permitem a divisão de pacientes com SII em três categorias, dependendo dos sintomas: SII com diarreia (SII-D), SII com constipação (SII-C) e SII com hábitos intestinais mistos (SII-M).

Atualmente, a patogênese da SII ainda não é completamente compreendida, mas diferentes estudos demonstraram que a dieta desempenha um papel importante no gerenciamento dos sintomas.

A dieta mais baseada em evidências é a dieta com baixo teor de FODMAP (LFD), que foi considerada eficaz no tratamento da SII. Em particular, o estudo de controle randomizado de Halmos et al. comparou os efeitos da LFD e da dieta australiana em pacientes com SII e mostrou que a LFD resultou em ser eficaz na redução dos sintomas GI funcionais, medidos com a escala visual analógica. 

Além disso, a revisão recente de Morariu et al, que incluiu sete estudos, confirmou os efeitos positivos da LFD, mostrando que o sistema de pontuação de gravidade da SII (IBS-SSS) diminuiu significativamente após a LFD. Da mesma forma, a QoL melhorou em comparação com pacientes que seguiram uma dieta padrão. Finalmente, a eficácia da LFD parece ser maior em pacientes com SII-D e SII-M, em comparação com os com SII-C, conforme evidenciado pelo ensaio clínico randomizado controlado de Algera et al. Este último estudo também demonstrou que um LFD é mais eficaz do que uma dieta FODMAP no tratamento da SII.

A abordagem da dieta Low-FODMAP

Com foco nas características da LFD, ela pode ser aplicada com a abordagem “top-down”, dividida em três etapas: restrição, seguida de reintrodução e personalização para manutenção a longo prazo (Figura 3).

Fase 1 - exclusão de todos os alimentos ricos em FODMAPs da dieta, geralmente por um período de 4 a 6 semanas. É importante explicar ao paciente o papel dos FODMAPs na ocorrência de sintomas GI e fornecer aconselhamento sobre os alimentos com os maiores teores de FODMAPs e como evitá-los. 

Além disso, um esclarecimento sobre a dieta, seu cronograma e o que esperar dela

é necessário para implementar a adesão à dieta.

Fase 2 - visa reintroduzir os FODMAPs e avaliar a tolerância para cada paciente e ajustar a dieta para manutenção a longo prazo. Nesta fase, também é importante avaliar a adesão à dieta e a resposta clínica; uma reintrodução personalizada de alimentos, considerando 3 dias para cada um, permite a identificação dos gatilhos específicos dos sintomas de cada paciente.

Fase 3 - envolve o desenvolvimento de uma dieta de longo prazo, personalizada para se alinhar com a tolerância do paciente aos FODMAPs. O ponto-chave é estruturar uma dieta flexível, a fim de manter a variedade e a adequação nutricional, e também controlar os sintomas da SII. De fato, uma alta porcentagem de pacientes, seguindo um LFD adequadamente “modificado”, continua a se beneficiar dele após 6–18 meses.

Uma abordagem alternativa, definida como “de baixo para cima”, é possível para pacientes que não conseguem lidar com restrições alimentares. Consiste em um LFD suave, com a exclusão de um ou dois subgrupos de alimentos ricos em FODMAP da dieta e avaliação de resposta. Em caso de persistência dos sintomas, restrições adicionais precisam ser aplicadas. Os dados sobre essa abordagem são limitados, portanto, mais pesquisas são necessárias para entender sua eficácia. 

A dieta FODMAP consiste em retirar da alimentação diária alimentos com alto teor de frutose, lactose, fruto-oligossacarídeos, galacto-oligossacarídeos e álcoois de açúcar, como beterraba, maçã, manga e mel, por exemplo.

Consequências da LFD

Consequências nutricionais:

Nos últimos anos, diferentes autores investigaram a adequação nutricional da LFD.

A principal razão para deficiências nutricionais é a ausência de aconselhamento dietético apropriado e uma dieta auto-restrita. Estudos sobre ingestão alimentar são discordantes. Deficiências de fibras são as mais frequentes, devido à redução na ingestão de carboidratos; além disso, a ingestão de cálcio foi menor quando uma exclusão excessiva de laticínios foi aplicada. Considerando o consumo de vitaminas, o risco de deficiências está ligado a uma redução rigorosa de vegetais e frutas na dieta. Finalmente, menor consumo de energia com LFD pode levar à perda de peso.

É importante sublinhar que faltam dados sobre os efeitos a longo prazo da LFD, mas se os pacientes forem monitorados adequadamente por profissionais de saúde durante o curso da dieta, os riscos de deficiências nutricionais são muito baixos. 

Intolerância à sacarose

A sacarose consiste em uma molécula de glicose e uma de frutose. A ligação entre essas duas moléculas é hidrolisada pela enzima sucrase-isomaltase ligada à membrana. A deficiência congênita de sacarase-isomaltase (CSID) é uma condição autossômica recessiva rara com mutações do gene da sacarase-isomaltase no cromossomo 3q25-26. 

As formas adquiridas de deficiência de sacarase-isomaltase podem ser secundárias a outras

condições gastrointestinais crônicas associadas à atrofia das vilosidades intestinais, como infecção entérica, doença celíaca, doença de Crohn e outras enteropatias que afetam o intestino delgado. Variantes genéticas funcionais da sacarase-isomaltose parecem ser mais comuns em pacientes com sintomas sugestivos de SII. No entanto, conforme relatado acima, diretrizes recentes não recomendam o uso de testes de carboidratos nesses pacientes.

O uso de sacrosidase, uma enzima produzida por Saccharomyces cerevisiae que hidrolisa a sacarose, foi sugerido como um possível tratamento para essa intolerância, uma vez que um antigo estudo duplo-cego revelou que essa enzima, administrada junto com alimentos, previne significativamente os sintomas de intolerância em pacientes em uma dieta contendo sacarose em comparação com o placebo.

Fonte: 

1. Zingone F et al. Myths and Facts about Food Intolerance: A Narrative Review. Nutrients 2023, 15, 4969. https:// doi.org/10.3390/nu15234969

Novos Exames - Doença de Alzheimer

 

INCIDÊNCIA: uma em cada 5 mulheres e 1 em cada 10 homens desenvolvem demência devido à doença de Alzheimer.  

DIAGNÓSTICO: A doença de Alzheimer é diagnosticada incorretamente em 25% a 35% dos pacientes tratados em clínicas especializadas e provavelmente ainda mais pacientes tratados na atenção primária. 

Testes às vezes disponíveis apenas em clínicas especializadas, como tomografia por emissão de pósitrons (PET) ou a coleta de líquido cefalorraquidiano para avaliar biomarcadores da doença de Alzheimer,  reduzem a taxa de diagnóstico incorreto. 

Desafio: Duas imunoterapias antiamiloides foram aprovadas para o tratamento de pacientes com doença de Alzheimer sintomática precoce, e outros tratamentos provavelmente seguirão. 

O início do tratamento requer resultados de teste de biomarcador positivo para a doença de Alzheimer, levando ao aumento da necessidade de testes de biomarcadores.

No entanto, os médicos de atenção primária não têm ferramentas de biomarcadores acessíveis e confiáveis ​​para diagnosticar a doença de Alzheimer. Mesmo na atenção secundária, há disponibilidade limitada de exames de líquido cefalorraquidiano e PET. 

A falta de métodos de teste acessíveis para biomarcadores da doença de Alzheimer é um obstáculo substancial ao início e uso eficaz de imunoterapias antiamiloides para tratar pacientes com essa desafiadora doença.

Essas questões impulsionaram o desenvolvimento de testes de biomarcadores sanguíneos da doença de Alzheimer. O mais promissor é o tau 217 fosforilado no plasma (p-tau217), que está fortemente associado à patologia da doença de Alzheimer no líquido cefalorraquidiano e em biomarcadores da doença de Alzheimer medidos por PET, além de alterações neuropatológicas em pacientes com doença de Alzheimer. 

Um exame de sangue baseado na proporção de p-tau217 para não-p-tau217 (expresso como porcentagem de p-tau217) pode ser usado para explicar a influência de fatores não relacionados à doença de Alzheimer nas concentrações plasmáticas de p-tau217. 

A precisão diagnóstica de p-tau217 pode melhorar quando combinada com a proporção plasmática do amiloide-β 42 e amiloide-β 40 (Aβ42:Aβ40).

Inovação: num estudo publicado em agosto de 2024, demonstrou-ses que a aplicação de valores de corte de biomarcadores sanguíneos predefinidos para a porcentagem de p-tau217 combinada com a razão Aβ42:Aβ40 (o APS2) resultou em alta precisão diagnóstica, valores preditivos positivos e valores preditivos negativos para amostras de plasma coletadas de pacientes com a doença de Alzheimer. 

Notavelmente, o APS2 teve desempenho consistente em amostras de plasma coletadas prospectivamente analisadas quinzenalmente, indicando a robustez do desempenho do ensaio.

Apesar das claras diferenças na demografia dos pacientes e características clínicas entre as coortes de atenção primária e secundária (Tabela), os biomarcadores sanguíneos exibiram desempenho comparável em ambos os contextos (Figuras 1 e 2).

Além disso, a precisão diagnóstica do exame de sangue superou a dos especialistas em demência, e especialmente dos médicos de atenção primária, após uma avaliação clínica padrão que não incluiu a coleta de dados de biomarcadores, destacando o potencial desses biomarcadores sanguíneos em melhorar a precisão diagnóstica ao avaliar pacientes com possível Doença de Alzheimer (Figura 3 e Figura 4 no Suplemento 1).

Importante, o exame de sangue foi realizado com precisão, apesar de uma taxa relativamente alta de comorbidades médicas, incluindo doença renal (26% na coorte de cuidados primários). 

Em participantes com declínio cognitivo subjetivo ou comprometimento cognitivo leve, o APS2 demonstrou precisão diagnóstica significativamente maior com o uso de 2 valores de corte em vez de apenas 1.

Participantes com resultados intermediários não são tão simples de gerenciar na prática clínica. Em cuidados secundários, esses pacientes podem ser candidatos para exames de biomarcadores adicionais usando testes de líquido cefalorraquidiano ou PET.

CONCLUSÃO:

O APS2 e a porcentagem de p-tau217 isoladamente tiveram alta precisão diagnóstica para identificar a doença de Alzheimer entre indivíduos com sintomas cognitivos em cuidados primários e secundários usando valores de corte predefinidos.

VALORES DE REFERÊNCIA

APS2 : 0 - 47
Razão p-tau217 : inferior a 4,2%
Razão ABeta42/40 : superior a 0,089

Valores de referência consistentes com ausência de placas amilóides cerebrais.

A doença de Alzheimer é definida patologicamente pela presença de placas amilóides e emaranhados neurofibrilares no cérebro. Este teste mede a proporção dos peptídeos ABeta 42 e 40 (relação ABeta42/40) e a proporção dos peptídeos p-tau217 e np-tau217 (relação p-tau217) no plasma para calcular o escore de probabilidade amiloide 2 (APS2). O APS2 é usado para estimar a probabilidade - variando de zero a 100 - de que o paciente seja amiloide positivo em uma varredura de PET amilóide. O resultado APS2 correlaciona-se significativamente com a amiloidose cerebral. 

FONTE: JAMA 2024;15(332):1245-57.

Carlo será Santo: 27 abril de 2025 !

 

Prevenindo o AVC - Diretriz 2024 (Associação Norteamericana de Cardiologia)

RELEVÂNCIA DA DOENÇA [1]: 

• O AVC é uma das principais causas de incapacidade na idade adulta
• Entre os indivíduos que sobrevivem 6 meses, quase metade é dependente, na vida diária, em pelo menos 1 atividade [2]
• Além da dependência física e da incapacidade, o AVC e a lesão cerebral cumulativa que resulta de eventos recorrentes levam ao declínio cognitivo

Figura 1. Fatores genéticos, biológicos e sociais que afetam o risco de acidente vascular cerebral.

A prevenção do AVC começa com a identificação, na consulta, de comportamentos e condições que os colocam em risco. A prevenção deve começar cedo na vida porque riscos não identificados e não gerenciados causam danos às artérias, ao cérebro e ao coração

anos antes da doença se manifestar. 

Os comportamentos e condições tratáveis ​​mais comuns que aumentam o risco são os Life's Essential 8 [3] da AHA, mas outros incluem a Fibrilação Atrial e uso de drogas.

Figura 1. Life's Essential 8. Copyright American Medical Association

Conversar com os pacientes identificará comportamentos modificáveis ​​(por exemplo, tabagismo, inatividade física, problemas de sono e dieta de baixa qualidade) e fatores sociais, ambientais ou econômicos que contribuem para o risco (Tabela 4).

Tabela. 4 - Principais condições que afetam o risco de AVC e métodos de triagem para classificá-los

Nutrição:

Em adultos sem DCV prévia e que apresentam risco de DCV alto ou intermediário, a dieta mediterrânea é recomendada para reduzir o risco de acidente vascular cerebral incidente.

Em adultos com ≥60 anos de idade e com PA descontrolada (PA sistólica [PAS] ≥140 mm Hg se estiver tomando medicamentos anti-hipertensivos ou ≥160 mm Hg se não estiver), em comparação com o uso de 100% de cloreto de sódio, a substituição do sal (75% de cloreto de sódio e 25% de cloreto de potássio) é razoável para reduzir o risco de acidente vascular cerebral incidente. Ex: Sal Cisne Light/Sal Light Kodilar (50% NaCl e 50% KCl).

Em adultos, ácidos graxos de cadeia longa, vitamina C, vitamina E, selênio, antioxidantes, cálcio, cálcio com vitamina D e suplementação multivitamínica não são eficazes para reduzir o risco de acidente vascular cerebral.

Estenose Carotídea Assintomática:

Os dados atuais recomendam fortemente contra a triagem da população em geral para ECA. O raciocínio decorre de múltiplos fatores: efeitos de resultados falso-positivos, evidências diretas inadequadas de que a triagem para ECA leva à redução de acidente vascular cerebral

ou morte, e a probabilidade de danos pequenos a moderados da triagem com o tratamento da ECA. Um sopro carotídeo pode refletir uma estenose subjacente; no entanto, a sensibilidade para detectá-lo é baixa. 

A terapia com estatina proporciona redução do risco de acidente vascular cerebral. No Framingham Heart Study, o aumento do risco de estenose da artéria carótida foi de 10% para cada aumento de 10 mg/dL no colesterol total. 

O CREST 1 foi o primeiro grande estudo prospectivo randomizado comparando a colocação de stent e a endarterectomia. Quando a revascularização foi considerada, a endarterectomia (EAT) e o stent carotídeo tiveram taxas semelhantes de acidente vascular cerebral perioperatório, IM, morte e subsequente acidente vascular cerebral ipsilateral. 

Notavelmente, houve uma interação entre idade e intervenção, com melhores resultados do stent da artéria coronária para pacientes <70 anos de idade e melhores resultados de EAT para pacientes >70 anos de idade. Da mesma forma, a revascularização da artéria transcarótida é uma técnica mais nova para revascularização carotídea e poderia ser considerada individualmente.

A ultrassonografia duplex, o método de escolha para triagem de pacientes com estenose aterosclerótica de artéria carótida conhecida, tem o menor custo/risco.

Tanto a gravidade da estenose carotídea quanto a progressão da doença estão associadas ao aumento do risco de acidente vascular cerebral. 

O risco de acidente vascular cerebral ipsilateral é altamente dependente do grau de estenose: <5% após 5 anos para estenose moderada e 15% com estenose grave. Outros estudos apoiam a associação da gravidade e progressão da estenose com risco independente de acidente vascular cerebral e resultados adversos em pacientes cardiovasculares de alto risco.

Uma vez que os pacientes tenham sido diagnosticados com estenose carotídea >50%, o acompanhamento anual com duplex carotídeo identifica a progressão da estenose e o risco subsequente de acidente vascular cerebral.

Muito tem sido relatado sobre o benefício da intervenção carotídea para pacientes assintomáticos a fim de reduzir o risco de acidente vascular cerebral, particularmente na população considerada de alto risco. 

Pacientes de alto risco: expectativa de vida reduzida de 3 a 5 anos, comorbidades cardiovasculares (doença cardíaca clinicamente significativa, IM recente, insuficiência cardíaca congestiva, fração de ejeção <30%, teste de estresse anormal ou necessidade de enxerto de bypass da artéria coronária), doença pulmonar grave e taxas de acidente vascular cerebral/morte perioperatórias >3%.

Doença cerebral assintomática (DCA) de pequenos vasos, incluindo Infartos cerebrais silenciosos:  

Em adultos com DCA, incluindo infartos silenciosos, a avaliação e o gerenciamento de fatores de risco (por exemplo, hipertensão, dislipidemia, uso de tabaco e diabetes) são recomendados para reduzir o risco de acidente vascular cerebral.

Em adultos com infartos cerebrais silenciosos (ICS) que não têm indicação para terapia com estatina de acordo com a diretriz ACC/AHA de 2019 (por exemplo, 20–75 anos de idade com nível de LDL-C >190 mg/dL, risco de ASCVD em 10 anos ≥20% ou risco de ASCVD em 10 anos ≥7,5%–<20% mais ≥1 mais intensificadores de risco), o uso de terapia com estatina em baixa dose pode ser considerado para reduzir o risco de AVC isquêmico.

Em adultos com infarto cerebral silencioso/infarto, o benefício da terapia antiplaquetária para reduzir o risco de acidente vascular cerebral isquêmico é incerto.

Enxaqueca:

Uma associação entre enxaqueca, particularmente enxaqueca com aura, e risco de AVC foi consistentemente identificada em estudos observacionais. Essa associação é mais forte para AVC isquêmico do que para AVC hemorrágico e é mais evidente em mulheres jovens. Fatores de risco vasculares são comuns em pacientes com enxaqueca e contribuem para o excesso risco de AVC.

A enxaqueca pode causar diretamente acidente vascular cerebral em casos raros (enxaqueca

infarto) e está associada a uma maior prevalência de hiperintensidades da substância branca e lesões cerebelares semelhantes a infarto, especialmente na circulação posterior. 

O ​​uso de contracepção hormonal combinada em pessoas com enxaqueca com aura está associado ao aumento do risco de acidente vascular cerebral isquêmico.

Há uma escassez de evidências de alta qualidade para orientar a prevenção de AVC em pacientes com enxaqueca, e muitas áreas de incerteza permanecem.

Anticoncepcionais Orais:

Entre aqueles com enxaqueca sem aura, o uso de ACO em baixa dosagem não aumentou o risco de AVC. Nenhum risco aumentado de AVC foi identificado em indivíduos com enxaqueca usando formas de contracepção somente com progesterona.

Hemoglobinopatias:

Em crianças de 2 a 16 anos de idade com HGP (Hb SS ou Hb S-beta-talassemia), a triagem com Doppler transcraniano na porção terminal da carótida interna ou na porção proximal da artéria cerebral média é recomendada.

Clinicamente, a Anemia Falciforme causa anemia crônica ou crises vaso-oclusivas agudas, mais comumente se manifestando como episódios dolorosos. As complicações incluem síndrome torácica aguda, hipertensão pulmonar, infecções bacterianas e infartos de órgãos, especialmente acidente vascular cerebral. Além disso, pode ser complicada pelo desenvolvimento da síndrome de moyamoya, uma angiopatia intracraniana definida pela estenooclusão da porção terminal da artéria carótida interna e desenvolvimento de vasos colaterais. Outros efeitos da AF incluem déficits cognitivos relacionados à SCI e, de outra forma, hiperintensidades assintomáticas da substância branca.

Estima-se que 11% dos pacientes com AF homozigotica tenham um derrame evidente aos 20 anos de idade, e muitos mais têm ICS, demonstrados apenas com ressonância magnética cerebral. O ultrassom com doppler transcraniano (UDT) identifica aqueles com alto risco de derrame, permitindo decisões baseadas em evidências sobre a prevenção primária ideal do derrame.

Em crianças de 2 a 16 anos de idade com AF com risco elevado por medições de UDT, a hemotransfusao regularmente programada (redução alvo de hemoglobina S <30%) é eficaz em reduzir o risco de acidente vascular cerebral.

Síndromes genéticas de acidente vascular cerebral:

O papel da genética na patogênese do AVC é cada vez mais reconhecido. As condições monogenéticas são as mais bem entendidas. 

Elas incluem a doença de Fabry, a arteriopatia cerebral autossômica dominante com infartos subcorticais e leucoencefalopatia (CADASIL), a telangiectasia hemorrágica hereditária (HHT), e mutações do colágeno tipo IV (COL4A1/2), entre outras. Embora cada condição genética individual seja rara, o risco de AVC em algumas pode ser modificado com terapia profilática, e um diagnóstico pode auxiliar em discussões prognósticas e limitar testes desnecessários.

Em pacientes com a CADASIL, o aconselhamento sobre cessação do tabagismo e tratamento de hipertensão e outros fatores de risco vasculares são benéficos para reduzir o risco de acidente vascular cerebral incidente.

Em adultos com telangiectasia hemorrágica hereditária (HHT), a triagem para malformações arteriovenosas pulmonares é razoável para identificar a necessidade de avaliação multidisciplinar para gerenciar o risco de acidente vascular cerebral.

Em pacientes com a doença de Fabry, a eficácia da terapia de reposição enzimática (TRE) para reduzir o risco de acidente vascular cerebral não está bem estabelecida.

Distúrbios da coagulação e da inflamação:

Condições autoimunes e condições inflamatórias, cânceres e infecções são contribuintes estabelecidos para o risco primário de AVC. 

Acredita-se que essas condições predisponham ao AVC por meio de vários mecanismos inter-relacionados, incluindo hipercoagulabilidade, aterosclerose acelerada, vasorreatividade anormal, disfunção endotelial e ativação de leucócitos intravasculares, entre outros.

Algumas condições, incluindo psoríase, artrite reumatoide, lúpus eritematoso, HIV/AIDS e outras, são intensificadores do risco de DCV aterosclerótica e devem ser consideradas na determinação do gerenciamento lipídico ideal; no entanto, tratamentos específicos da doença para reduzir o risco de AVC não são estabelecidos. Em termos de risco de câncer, a heterogeneidade entre os tipos de câncer e os mecanismos de AVC levou a dados limitados sobre estratificação de risco e terapias preventivas ideais.

Abuso de substâncias:

Em pacientes que usam drogas recreativas (por exemplo, cannabis, canabinoides sintéticos, cocaína, heroína, metanfetamina), fazem uso indevido de álcool ou medicamentos prescritos

(por exemplo, estimulantes e opioides) ou têm um transtorno de uso de substâncias, o aconselhamento para parar ou tratamentos apropriados para transtornos de uso de substâncias (por exemplo, farmacológicos, comportamentais ou multimodais) conforme apropriado são razoáveis ​​para reduzir o risco de derrame.

Doenças autoimunes:

Condições autoimunes causam inflamação, o que contribui para lesão vascular e hipercoagulabilidade, aumentando o risco de acidente vascular cerebral. Entre essas condições, estados hipercoaguláveis ​​adquiridos e hereditários (ou seja, trombofilias) são provavelmente os mais comuns e bem compreendidos. 

Dessas condições, a presença de anticorpos antifosfolipídeos (AFL) é mais convincentemente associada à trombose arterial.

A Síndrome antifosfolipídeo (SAF) é definida como uma condição autoimune caracterizada

pela presença de trombose venosa ou arterial ou complicações relacionadas à gravidez em pacientes com AFL. A SAF pode ocorrer como um processo de doença primária ou secundária a condições principalmente autoimunes (LES, artrite reumatoide, doença de Sjögren ou esclerose sistêmica). 

A SAF é caracterizada pela presença persistente (repetição de testes com 12 semanas de intervalo) de AFL específicos, além de evidências de critérios clínicos como trombose vascular ou morbidade gestacional.

A medição dos títulos de anticorpos anticardiolipina ou anticorpos anti–β2-glicoproteína 1 e anticoagulante lúpico é usada para definir perfis de AFL de alto e baixo risco.

Neoplasias:

O risco de acidente vascular cerebral isquêmico começa a aumentar nos estágios iniciais de alguns tipos de câncer. O acidente vascular cerebral relacionado ao câncer é considerado um acidente vascular cerebral embólico de subgrupo de origem desconhecida, respondendo por 5% a 10% desses acidentes vasculares cerebrais.

Os mecanismos patológicos para acidente vascular cerebral relacionado ao câncer incluem hipercoagulabilidade, invasão direta ou compressão de vasos sanguíneos, arteriopatias por radiação, endocardite trombótica não bacteriana e efeitos secundários da quimioterapia (por exemplo, toxicidade cardíaca), entre outros.

A embolia arterial em pacientes com câncer pode estar relacionada à TEP no contexto de um foramen oval patente, que está presente em ≈25% da população em geral. Embora a hipercoagulabilidade seja comum em pacientes com câncer, o benefício do uso de antiplaquetários ou anticoagulantes, bem como em que situação, permanece incerta. 

Algumas evidências indicam que a aspirina pode ajudar a diminuir o risco de desenvolver alguns tipos de câncer (por exemplo, colorretal), mas o uso de aspirina para prevenção primária de AVC relacionado ao câncer não está bem estabelecido.

Embora heparina de baixo peso molecular seja comumente usada empiricamente, seu benefício não é claro, particularmente em pacientes com câncer com risco incerto de hemorragia.

Endometriose:

Evidências apoiam a endometriose como um fator de risco específico feminino para derrame. A endometriose, definida pela ocorrência de tecido endometrial fora do útero, é uma condição ginecológica crônica que está associada à inflamação crônica, ativação imunológica e interrupção hormonal. 

O diagnóstico geralmente é feito durante os anos reprodutivos, com uma prevalência diagnosticada de ≈1 em 10, mas a verdadeira prevalência da endometriose é incerta porque o diagnóstico definitivo requer laparoscopia.

A endometriose tem sido associada a fatores de risco cardiovascular, incluindo risco aumentado de hipertensão e hipercolesterolemia. Nos últimos anos, as evidências mostraram um risco aumentado de DCV e doença coronariana. Entre aquelas com endometriose, estudos têm mostrado um risco consistentemente aumentado de AVC. Para avaliar o risco de AVC, realizar um histórico ginecológico e reprodutivo, incluindo avaliação da endometriose, provavelmente será benéfico. 

As formas comuns incluem pílulas anticoncepcionais orais (14%) e anticoncepcionais hormonais reversíveis de ação prolongada como dispositivo intrauterino (10,4%). 

O uso de pílulas anticoncepcionais orais é maior em mulheres jovens, aquelas de 15 a 29 anos de idade, enquanto o uso geral de contraceptivos é menor nessa faixa etária (taxa de 15 a 19 anos, 38,7%; e taxa de 20 a 29 anos, 60,9%). As escolhas e preferências contraceptivas

se ampliaram nos últimos 15 anos para incluir contracepção transdérmica, dispositivos intrauterinos mais novos, diferentes dosagens de pílulas contendo estrogênio e diferentes tipos de progesterona; portanto, o risco de derrame com essas diferentes escolhas precisa ser avaliado. 

Dados de registro recentes relatam uma taxa menor de AVC em mulheres que usam contracepção hormonal combinada (8,8 versus 21,4 eventos por 100.000 pessoas-ano). A taxa geral de AVC em mulheres que usam contracepção hormonal é menor do que a taxa de AVC em mulheres na gravidez (30 em 100.000 gestações). Dados sobre a relação entre contracepção hormonal e risco de AVC incidente são de coortes observacionais de caso-controle e meta-análise desses dados. A quantidade de controle de outros fatores de risco varia amplamente entre esses estudos.

Em mulheres com fatores de risco específicos para AVC (ou seja, idade >35 anos, uso de tabaco, hipertensão ou enxaqueca com aura) que estão considerando contracepção, ACO somente com progesterona ou contracepção não hormonal é razoável para prevenir o aumento do risco de AVC associado à contracepção contendo estrogênio.

Menopausa:

A vida reprodutiva, definida como o tempo entre o início da menarca e a idade da menopausa, se <30 anos, foi identificada como um fator de risco potencial para acidente vascular cerebral. 

Mais de 50% das mulheres apresentam sintomas vasomotores frequentes durante o período da menopausa. Sintomas graves e frequentes estão associados a um risco aumentado de DCV.

Em mulheres com ≥60 anos de idade, mais de 10 anos após a menopausa natural, ou com risco elevado de DCV ou acidente vascular cerebral, a TH menopáusica oral contendo estrogênio está associada a um risco excessivo de acidente vascular cerebral e deve ser ponderada em relação aos benefícios clínicos.

Testosterona:

O risco aumentado de derrame em homens com hipogonadismo confirmado usando testosterona exógena tem sido debatido por vários anos. Estudos observacionais e pequenos ensaios clínicos randomizados mostraram resultados conflitantes, levando a Food and Drug Administration dos EUA a emitir um alerta sobre o potencial de risco aumentado de derrame e ataques cardíacos em 2015. 

Em homens de 45 a 80 anos de idade com hipogonadismo confirmado que estão considerando terapia com testosterona, o início ou a continuação da terapia de reposição de testosterona é razoável e não aumenta o risco de derrame.

Cardomiopatia:

Em pacientes com disfunção sistólica ventricular esquerda (fração de ejeção <35%.40%) e sem evidência de FA ou trombo ventricular esquerdo, a anticoagulação não é indicada para prevenir acidente vascular cerebral e está associada a um maior risco de sangramento.

USO DE ANTIPLAQUETÁRIOS PARA PREVENÇÃO PRIMÁRIA

Várias condições médicas predispõem à progressão da doença vascular ao longo de um período de anos. Esses fatores de risco podem contribuir para a aterosclerose de grandes vasos, SVD ou ambos. É comum que a doença vascular evolua de placas não estenóticas para áreas de estenose ou oclusão.

Antes de produzir sintomas evidentes, o uso profilático de aspirina pode ser útil para prevenir IM ou acidente vascular cerebral isquêmico. 

No entanto, o uso de aspirina também pode aumentar a tendência para eventos hemorrágicos maiores ou menores. Portanto, a pesquisa se concentrou na identificação de pacientes com

risco aumentado para eventos trombóticos e risco de sangramento aceitavelmente baixo, para os quais o equilíbrio pode favorecer o uso de aspirina. Vários ensaios recentes em grupos importantes de pacientes (idosos, pessoas com diabetes) não mostraram benefício para a prevenção de acidente vascular cerebral com o uso de aspirina.

Em pacientes com doença arterial coronária estável e estabelecida e baixo risco de sangramento, a adição de ticagrelor (Brilinta) à aspirina por mais de 12 meses por um período de até 3 anos pode ser benéfica para reduzir a taxa de acidente vascular cerebral isquêmico.

FONTE:

1. Bushnell C et al. AHA/ASA GUIDELINE 2024 Guideline for the Primary Prevention of Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2024;55:e00–e00

2. Kernan WN, Viera AJ, Billinger SA, Bravata DM, Stark SL, Kasner SE, Kuritzky L, Towfighi A; on behalf of the American Heart Association Stroke Council; Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; and Council on Peripheral Vascular Disease. Primary care of adult patients after stroke: a scientific statement from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2021;52:e558–e571.

3. Lloyd-Jones DM et al; on behalf of the American Heart Association. Life’s Essential 8: updating and enhancing the American Heart Association’s construct of cardiovascular health: a presidential advisory from the American Heart Association. Circulation 2022;146:e18–e43.