Nutrição em UTIs-novas tendências x uma Nutrição enteral ultrapassada (1)

Highlights do artigo publicado neste mês pelo grupo 
do prof Arthur Van Zanten, Holanda:

1. Evidências recentes sugerem que a PROTEÍNA é mais relevante do que a INGESTÃO CALÓRICA no desfecho clínico. 
2. Várias revisões e papers indicam a elevação do alvo proteico de 1,2 a 1,8 g/kg/dia para doses mais altas tais como de 2 a 2,5 g/kg/dia.  
3. Casaer et al , entretanto, observaram associações tempo dependentes da ingestão proteica e os desfechos clínicos, baseado nas análises post hoc do estudo EPANIC, no qual ocorreu efeito deletério da ingestão proteica nos primeiros 3 dias de UTI já que isso levou a uma deficiência da autofagia. 
4. Sugerimos, por isso, elevar gradualmente a oferta proteica ao longo dos dias objetivando sempre uma ingestão proteica mas elevada.
5. O Guideline Europeu (ESPEN) sugere iniciar a Nutrição Parenteral entre 24-48 h da admissão na UTI, enquanto que o Americano (ASPEN) recomenda isso somente para pacientes com alto risco nutricional enquanto que nos demais pacientes a NP deveria ser iniciada em torno do sétimo dia. A ESPEN recomenda uma NP suplementar em TODOS OS PACIENTES que recebam abaixo da meta nutricional por via enteral após 2 dias de internação embora o Guideline da ASPEN somente indica a NPS se o paciente não é capaz de atingir mais do 60% dos requerimentos nutricionais após 7-10 dias de internação. 
6. A associação de Nutrição Parenteral com aumento do risco de infecção foi apenas vista
   quando os pacientes receberam significativamente mais calorias, mas não quando a nutrição enteral e a nutrição parenteral tiveram ingestão calórica similar.
7. Da mesma forma, o trial CALORIES, que comparou NE e NP  com ingestão calórica semelhante, e o NUTRIREA-2 comparando NE e NP em pacientes sob ventilação mecânica com choque não relataram diferenças nas taxas de mortalidade. No entanto, no NUTRIREA-2 a NE esteve associada com taxas mais altas de vômitos, diarréia, isquemia intestinal e pseudoobstrução colônica aguda, enquanto que a Nutrição Parenteral esteve associada com maior adequação calórica e protéica.
8. A NE não é mais considerada superior à NP
   conforme estudos recentes.

 1. Koekkoek KWAC, van Zanten ARH.

Nutrition in the ICU: new trends versus old-fashioned standard enteral feeding?

Anesthesiology  2018;31(0):XX

Obesos sobrevivem mais após uma Parada Cardíaca 

Embora saibamos que a obesidade seja fator de risco para doenças cardíacas, estes pacientes com Índice de Massa Corpórea mais elevado sobrevivem mais a ataques cardíacos súbitos, fenômeno conhecido como PARADOXO DA OBESIDADE, conforme estudo realizado com 1298 pacientes na Universidade de Pittsburg, no estado americano da Pensilvania.

Matinrazm S, Ladejobi A,

Pasupula DK, et al. Effect of body mass index on survival after

sudden cardiac arrest. Clin Cardiol. 2018;1–5. 

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Hiponatremia durante a Nutrição Parenteral

Artigo original de um grupo europeu destaca a importância da hiponatremia em pacientes com Nutrição Parenteral. A hipoproteinemia, achado comum nestes pacientes, induz uma sobrestimação do sódio serico. Neste estudo, 64% dos pacientes que estavam eunatremicos antes do início da NP desenvolveram hiponatremia durante esta dieta quando o sódio foi corrigido para ao valores séricos de proteína. A hiponatremia, porém não foi relacionada com a composição das bolsas de NP. 

Eur J of Clin Nutr (2017) doi:10.1038/s41430-017-0026-5

Estudo francês evidência benefícios maiores com a Nutrição Parenteral x Enteral em pacientes Críticos 

Acabou de ser publicado no LANCET um grande estudo multicentrico, controlado, randomizado, realizado em 44 UTIs francesas que comparou o efeito da NP x NE em pacientes com choque séptico e sob ventilação mecânica, o NUTRIREA-2.

Ambos os grupos receberam uma oferta energética isocalórica de 20-25 kcal/kg/dia cerca de 24 h após a intubação. Foram arrolados no estudo 2.410 pacientes. 

Após 28 dias 35% dos pacientes com NE haviam morrido e 37% daqueles que receberam NP faleceram (p=0.33). A incidência de infecção adquirida na UTI não diferiu entre os 2 grupos (p=0.25). O grupo com NÉ apresentou maior incidência de vômitos (p<0.0001), diarréia (p=0.009), isquemia intestinal (p=0.007) e pseudo obstrução colônica aguda (p=0.04).

Os pesquisadores concluíram assim que em adultos criticamente doentes, com choque, a NÉ isocalórica não reduziu a MORTALIDADE ou o RISCO DE INFECÇÕES secundárias, mas associou-secos risco maior de complicações digestivas em comparação com a NP isocalórica precoce.

JeanDupont R, Hervé et al. Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2). The Lancet  2017, Volume 0 , Issue 0.

A NUTRIÇÃO auxiliando os INTENSIVISTAS

As Equipes Multiprofissinais de Terapia Nutricional (EMTN) precisam atentar-se para a deficiência de vitamina B1 nos pacientes críticos e alertar os plantonistas.
Afinal, as possibilidades de um paciente na UTI apresentar essa deficiência não pode ser desprezada.
Estudo publicado no Crit Care demonstrou que a falta de tiamina em pacientes críticos está associado com alta concentração de ácido láctico mesmo na ausência de disfunção hepática.

Donnino MW, Carney E, Cocchi MN, Barbash I, Chase M, Joyce N,
et al. Thiamine deficiency in critically ill patients with sepsis
Crit Care 2010;25:576-81.

Estudo demonstra importância da Vida Fraterna em comunidades religiosas

O campo de pesquisa na área da religião, espiritualidade e saúde está crescendo rapidamente e é provável que se mova da periferia para o centro da investigação científica.

Um grupo de pesquisadores dinamarqueses realizou um estudo com pessoas acima de 50 anos ou mais de 2004 a 2013 em dez países europeus.

Foram utilizadas regressões logísticas multivariadas para examinar todas as associações. Participar de um grupo religioso foi associado a uma menor probabilidade de GALI (índice de limitação de atividade global) (OR = 0,86, IC 95% 0,75, 0,98) e sintomas depressivos 0,80 (IC 95% 0,69, 0,93), enquanto que receber uma educação religiosa  esteve associado a menos auto avaliações  reduzidas de saúde (SSR) 0,81 (IC 95% 0,70, 0,93) bem como problemas de saúde a longo prazo 0,84 (IC 95% 0,74, 0,95). Quanto mais prática religiosa menores as probabilidades de limitações com atividades da vida diária 0,76 (IC 95% 0,58, 0,99) e sintomas depressivos 0,77 (IC 95% 0,64, 0,92) do que outros entrevistados, e em comparação com pessoas que apenas rezavam e não tinham envolvimento organizacional, apresentavam menor probabilidade de SSR 0,71 (IC 95% 0,52, 0,97) e sintomas depressivos 0,66 (IC 95% 0,50, 0,87). 

Por outro lado, as pessoas que apenas rezavam apresentaram maiores probabilidades de sintomas depressivos do que pessoas não religiosas 1,46 (IC 95% 1,15, 1,86). Essas descobertas sugerem dois tipos de religiosidade: 1. Religiosidade vibrante  (rezar, participar de uma organização religiosa e ser educado na religião), associada à boa saúde e 2. Religião das crises (rezar sem outras atividades religiosas), associada com pouca saúde já que ocorreria após uma doença ou tragédia pessoal. 

Ahrenfeldt LJ et al. Religiousness and health in Europe. 

Europ J Epidem 2017 DOI 10.1007/s10654-017-0296-1.