Como tratar Insuficiência Cardíaca no seculo XXI

Esta revisão de 2024 discute ensaios de medicamentos para tratamento de insuficiência cardíaca com contratilidade preservada associada com hipertensão, incluindo quão bem esses medicamentos funcionam durante ambas as fases aguda e crônica da IC. 

Novos tratamentos medicamentosos para insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada com pressão alta mostra promessa na melhoria dos resultados, mas são necessárias mais pesquisas para identificar os métodos mais eficazes e as vantagens a  longo prazo dessas terapias.

VERICIGUAT - lançado no mercado apos o estudo Victoria que avaliou o uso de uma nova medicação no tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER). 

A medicação estimula o GMP cíclico por duas vias distintas: tanto ativa a guanilato ciclase de forma direta (independente do óxido nítrico) quanto sensibiliza a guanilato ciclase à estimulação do óxido nítrico endógeno que produzimos fisiologicamente [2]. 

A célula endotelial produz óxido nítrico que por sua vez ativa a gualinato ciclase, que ativa o GMP cíclico que por sua vez irá promover vasodilatação vascular. Acontece que esse processo na IC está comprometido por uma série de alterações. Ao ativar-se a vasodilatação vascular com o vericiguat, tendemos a causar efeitos benéficos na IC.

O vericiguat já havia sido avaliado em pacientes com IC em estudos menores como o SOCRATES-REDUCED em que o endpoint era ver se a droga baixava mais níveis de NT-proBNP. O atual estudo VICTORIA (Vericiguat Global Study in Subjects with Heart Failure with Reduced Ejection Fraction) propôs-se a avaliar o impacto da medicação sobre desfechos clínicos.

Metodologia: Este foi um estudo randomizado, duplo-cego, placebo controlado, no qual os pacientes foram randomizados para receberem vericiguat (n=2.526) ou placebo (n=2.524). O vericiguat era iniciado na dose de 2,5 mg por dia, com aumento progressivo para 5 mg, e posteriormente 10 mg por dia (dose alvo), associada ao tratamento padrão conforme as diretrizes atuais. O seguimento previsto era de 12 meses. O paciente era incluído se apresentasse fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) <45%, classe funcional de NYHA II a IV, e hospitalização recente por IC, ou uso de diurético intravenoso não hospitalizado nos últimos 3 meses. O desfecho primário foi morte cardiovascular ou hospitalização por IC [3].

Foi um trial positivo que teve benefício basicamente às custas de redução de internação. A cada 24 pacientes tratados por um ano, reduziu-se um evento. Mesmo não tendo reduzido morte este impacto é considerado relevante.
Os resultados causam menos impacto do que os do DAPA-HF, já que nesse trial tivemos clara redução de mortalidade.
De toda forma é mais uma opção que traz benefícios para os pacientes com ICFER. O grande ponto agora seria como usá-la na prática. Em relação a própria dapagliflozina isso não ficou tão claro ainda. Paciente que vem em terapia tripla (ieca + bbloq + espirono) e que continua sintomático: devemos trocar o ieca por sacubitril/valsartana logo ou é melhor fazer terapia tripla com dapa? Ninguém sabe ainda ao certo. Agora com o vericiguat a coisa fica ainda mais complexa. Devemos colocá-lo na frente da dapa? Ou fazer terapia quíntupla? Perguntas ainda sem respostas.

CONCLUSÃO: 

Na fase aguda da ICFEP, diuréticos intravenosos, ARMs e vasodilatadores são essenciais para alcançar um rápido descongestionamento e alívio dos sintomas. 

Pacientes cuidosamente selecionados podem se beneficiar dos bloqueadores de canal de cálcio melhorando a estabilidade hemodinâmica e reduzindo readmissões hospitalares. 

Na fase crônica, IECA e BRA demonstraram eficácia na melhoria dos resultados clínicos,

incluindo a redução de hospitalizações e taxas de mortalidade.

No entanto, deve-se ter cautela ao considerar os bloqueadores dos canais de cálcio devido ao seu efeito potencial negativo na contratilidade cardíaca.

Em relação aos novos medicamentos, os inibidores do SGLT2, ARNI, estimuladores sGC e novos MRAs oferecem soluções promissoras para o manejo da ICFEP com hipertensão. 

Os inibidores do SGLT2, em particular, demonstraram potencial para reduzir hospitalizações por IC e cardio-mortalidade vascular em pacientes com ICFEP, independentemente do seu estado diabético.

Além disso, estimuladores ARNI e sGC (especificamente o vericiguat) demonstraram potencial na melhoria dos sintomas, capacidade funcional e qualidade de vida. 

No entanto, mais pesquisas empregando estudos de longo prazo são necessárias para identificar as estratégias de tratamento ideais para ICFEP com hipertensão concomitante. 

FONTE:

2. Vericiguat: uma nova droga para tratar insuficiência cardíaca? (cardiopapers.com.br)

3. SBC - Sociedade Brasileira de Cardiologia