Nutrir Paciente Críticos: papel da Dieta intermitente

Cenário da UTI:

• a doença crítica altera profundamente o metabolismo dos pacientes, determinando um elevado estado catabólico desde a fase inicial da internação na UTI
• Assim, o risco de evoluir para a desnutrição é elevado, especialmente se não for fornecida uma terapia nutricional artificial adequada (1).

Desafio:

• contudo, estamos longe de ter disponível uma prescrição nutricional única capaz de “encaixar” tudo em um ambiente de UTI (3).
• a a nutrição artificial pode conferir benefícios ao pacientes, mas também pode ser prejudicial se não for administrado de forma adequada e oportuna.

Um dos principais aspectos que torna complexa a nutrição artificial na UTI é representado pela população heterogênea internada pelas diferentes doenças agudas. 

Sir Cuthbertson na década de 50 descreveu diferentes fases da doença crítica, com um estado catabólico na fase inicial da doença, tornando-se então anabólico somente quando a tempestade passar.

Infelizmente, não temos marcadores precisos para a transição de uma fase para outra.

• Ensaios clínicos que iniciaram precocemente a nutrição plena, a fim de reduzir o o catabolismo não proporcionou benefícios clínicos. 
• Na verdade, um excesso de calorias e proteínas precoce em pacientes de UTI menos graves pode aumentar as taxas de mortalidade (2).

Figura 1. Evolução em dez dias do tipo de alimentação precoce e ingestão calórica. Gráfico mostrando a tendência de distribuição dos diferentes tipos de nutrição durante o período de acompanhamento de 10 dias (o eixo y esquerdo representa o número de pacientes). A introdução do suporte nutricional aumentou gradualmente a partir do dia 1 ao dia 10 sendo a nutrição enteral a via predominante. Quase metade dos pacientes não recebeu suporte nutricional durante os primeiros dois dias. O pico do número de pacientes recebendo nutrição parenteral foi observado no D4. A nutrição mista (EN+PN) foi a minoria durante os 10 dias. As curvas verde e vermelha representam as tendências de ingestão de energia para pacientes que receberam suporte nutricional precoce e para aqueles que não receberam, respectivamente (o eixo y direito expressa a quantidade de energia em calorias por quilo por dia). Quando a nutrição precoce foi administrada, um platô de ingestão de energia foi atingido no dia 3 e permaneceu estável depois disso. Na ausência de nutrição precoce, a ingestão aumentou linear e progressivamente ao longo dos 10 dias. 

•       A quantidade de proteínas desempenha um papel fundamental durante a fase inicial da doença aguda em pacientes gravemente enfermos: grandes ensaios randomizados não demonstraram nenhuma vantagem na mortalidade em comparação com menor teor nutricional de proteína (3).

•       Além disso, evidências sugerem que uma alta carga proteica administrada muito cedo pode prejudicar a autofagia, um mecanismo protetor que remove células danificadas (4).

•       A via pela qual a nutrição artificial é fornecida é outro ponto importante. 

•    A Nutrição parenteral precoce (NP) foi revisitada após o estudo EPANIC, no qual os pacientes que receberam tardiamente (após 7 dias da admissão na UTI) NP tiveram recuperação mais rápida, menos complicações e indiretamente produziu menores custos relacionados à saúde.

Entretanto, quando for necessário iniciar NP, por exemplo, quando a via enteral for contraindicada, alguns conselhos devem ser considerados para reduzir possíveis complicações, como infecções da corrente sanguínea e trombose (Zaccone et al; Ko et al.).

A nutrição enteral é hoje a via preferida de alimentação de pacientes críticos, contribuindo para manter uma mucosa intestinal trófica. 

A alimentação enteral contínua é amplamente usada porque é mais fácil e exige menos esforço da equipe. 

No entanto, isso não reproduz a resposta fisiológica à síntese proteica muscular após um “bolus” de proteína. 

Além disso, a alimentação contínua por sonda abole a resposta entero-hormonal. A alimentação intermitente poderia ser melhor em comparação com alimentação contínua considerando que pode melhorar a síntese de proteínas, e os períodos de jejum podem ser protetores através de autofagia e cetogênese aprimoradas (6).

•      Ambos os métodos não previnem complicações, como diarreia ou constipação [(7), Qu et al.].

•      Um aspecto importante a considerar ao iniciar a nutrição após um estado de jejum prolongado é a síndrome de realimentação.

•    Baixos níveis de fosfato são a principal característica desta complicação, mas outros distúrbios eletrolíticos devem ser considerados.

•   A sepse é uma condição grave em que distúrbios profundos no metabolismo são frequentemente observados. Evidências apontaram que vitamina C mais hidrocortisona e tiamina reduziram a mortalidade em pacientes sépticos (8).

•       No entanto, Liang et al. em sua meta-análise não confirmam esse aspecto, sugerindo novos estudos que investiguem esse tópico importante.

•  Guan et al. em um estudo retrospectivo incluindo mais de 19.000 pacientes, descobriram que a suplementação de vitamina D em pacientes de UTI reduziu o risco de sepse e nova ventilação mecânica, mas não a mortalidade aos 28 dias.

•    Com base em diversas evidências, uma nutrição ideal está longe de ser uma prática real.

No entanto, avancaremos em direção a informações precisas e personalizadas, provavelmente utilizando nos próximos anos modelos de inteligência artificial.

•    Além disso, a continuidade dos cuidados, do hospital as unidades de reabilitação e, finalmente, em ambiente domiciliar, devem ser eficazes na redução da incidência de desnutrição com seus efeitos negativos a longo prazo após uma doença crítica [(9); Diamanti et al.].

Fontes:

1. Preiser JC, Ichai C, Orban JC, Groeneveld AB. Metabolic response to the stress of critical illness. Br J Anaesth 2014;113:945–54. 

2. Pardo E, Lescot T, Preiser JC, Massanet P, Pons A, Jaber S, et al. Association between early nutrition support and 28-day mortality in critically ill patients: the FRANS prospective nutrition cohort study. Crit Care 2023;27:7.

3. Deana C, Vecchiarelli P, Picetti E and Molfino A. Editorial: Intermittent feeding in critically ill patients. Front Nutr 2023; 10:1295405