Refluxo Gastroesofágico Refratário

 

• Encontrado frequentemente: prevalência estimada variando de 8-33% da população em geral.
• O pilar do tratamento da DRGE inicial começa com um inibidor da bomba de prótons (IBP).
• 2/3 dos pacientes com esofagite erosiva (EE) e metade com doença de refluxo não erosiva (NERD) melhoram com IBP. Pacientes com sintomas atípicos, especialmente sintomas laríngeos como rouquidão, tosse, pigarro e dor de garganta, melhoram menos.

• Novas medicações como os bloqueadores ácidos competitivos de potássio (Vonoprazana-BACPs) produzem uma supressão de ácido altamente eficiente, desde a primeira dose, podendo substituir os IBPs como agentes de escolha nesta patologia.
• Sintomas persistentes, apesar da terapia supressora de ácido, podem ser rotulados inadequadamente como DRGE refratária. 
• Sem testes confirmatórios para identificar a presença ou ausência de refluxo patológico, é provável o diagnóstico excessivo de DRGE, uma vez que > 60% dos pacientes que não respondem a um ensaio com IBP não apresentam alterações de refluxo no monitoramento realizado fora da terapia.

DIAGNÓSTICO:

A métrica primária avaliada a partir de estudos de monitoramento de refluxo é o tempo de exposição ao ácido (AET), a porcentagem de tempo de pH esofágico distal é < 4,0 ao longo de cada dia para estudos de pH ou para a extensão do estudo para pH baseado em cateter e impedância de pH. O aumento do AET se correlaciona com o aumento da gravidade da esofagite e aumento do tamanho da metaplasia intestinal. 

A avaliação do refluxo usando monitoramento de impedância do pH enquanto terapia otimizada com IBP é a base na avaliação diagnóstica quando a endoscopia não é reveladora, independentemente de como a DRGE foi inicialmente confirmada. Um limite inferior de AET de 4% é adequado para uma DRGE refratária firme neste contexto; um achado de episódios de refluxo > 80 é favorável. A alta migração proximal do refluxo demonstrou associação a sintomas de impedância de monitoramento do pH; associação de sintomas de refluxo com <40 episódios de refluxo, ou < 80 episódios sem outras evidências de DRGE podem sugerir sobreposição de hipersensibilidade ao refluxo em vez de DRGE refratária.

TRATAMENTO: 

Baclofeno - agonista do receptor do ácido gama aminobutírico B (GABA-B), reduz a frequência de relaxamentos transitórios do EEI (TLERS). Como os TLSRs são o principal mecanismo do refluxo gastroesofágico, o baclofeno provou ser útil ao reduzir o número e duração dos episódios de refluxo que podem estar contribuindo para sintomas refratários. O baclofeno reduz os sintomas com e sem grandes hérnias de hiato. No entanto, seu uso é limitado por efeitos colaterais, incluindo sedação, desmaios, depressão do sistema nervoso central e meia-vida curta necessitando de múltiplas doses diárias para obter resultados. Infelizmente, as tentativas de otimização farmacocinética de agonistas do GABA-B ficaram aquém das expectativas, e nenhum agonista GABA-B específico para refluxo está atualmente disponível.

Agentes protetores da mucosa - complementos úteis no tratamento da azia e da regurgitação, apesar da terapia com IBP. Formam uma barreira mecânica na interface entre o ácido gástrico estimulado pela refeição (bolsa ácida pós-prandial) e a mucosa esofágica fornecendo benefício sintomático em pacientes com DRGE refratária, com perfil de efeitos colaterais favorável.

Especificamente, preparações antiácidos combinadas com alginato (Gaviscon comp/LuftaGastro), bem como uma formulação a base de sulfato de acido hialurônico/condroitina (Esoxx) demonstrou benefício quando usado como adjuvante da terapia com IBP em comparação ao placebo com ou sem IBP em ensaios multicêntricos randomizados e controlados. Embora o alívio dos sintomas persistentes da DRGE foi obtido com a adição de agentes protetores da mucosa gástrica, há uma escassez de literatura detalhando o efeito sobre o objetivo do monitoramento de impedância do pH. 

Aumento magnético do esfíncter (MSA) - uma pulseira de ímãs envolta em titânio é implantada ao redor do junção gastroesofágica. 58% normalizam o refluxo esofágico dentro de 1 ano após o MSA, e >90% conseguem reduzir pela metade o uso de terapia antissecretora. Embora o MSA pareça benéfico em toda a DRGE refratária aos IBP, sintomas predominantemente de regurgitação alcançam resultados particularmente favoráveis.

Outras medidas - Tanto a ACUPUNTURA quanto a hipnoterapia podem melhorar a intensidade dos sintomas, especialmente a dor no peito, na DRGE refratária. O aumento do estresse psicológico, ansiedade e/ou depressão exacerbam os sintomas da DRGE em estudos populacionais, que podem beneficiar de terapia direcionada administrada por um psicólogo comportamental.

Fonte: Trevor A Davis TA, Prakash GC. Refractory Gastroesophageal Reflux Disease: Diagnosis and Management. J Neurogastroenterol Motil 2024;30(1):17-28.