Aminoácidos em Nutrição Parenteral Infantil

A utilização de aminoácidos depende de uma ingestão suficiente de energia e, muitas vezes, de um fornecimento de energia de 30 a 40 kcal por 1 g de aminoácidos/dia.

A necessidade de aminoácidos é menor em bebês e crianças alimentados por via parenteral do que naqueles alimentados por via enteral porque o suprimento passa pelo intestino. 

AMINOÁCIDO	REQUISITOS (mg/kg/dia)
Tirosina                              Metionina + Cisteína                             Treonina                 Lisina	74 47 38 105

A ingestão de aminoácidos deve ser iniciada desde o primeiro dia de vida, ou, melhor ainda, o mais rápido possível após nascimento para evitar o “choque metabólico” causado pela interrupção da alimentação contínua que ocorre no útero. 

Figura 1. Aminoven® a 10 e 15% (Fresenius-Kabi) 

A administração aminoacídica precoce, em bebês prematuros, resulta em aumento da síntese proteica sem diminuição da proteólise [22]. 

No geral, o aporte aminoacídico inicial, quando comparado à administração isolada de glicose, está associado à melhoria do crescimento a curto prazo. Muito menos se sabe sobre os efeitos e resultados a longo prazo, como o crescimento e o neurodesenvolvimento. 

Recomendação 1	Em bebês prematuros, o fornecimento de aminoácidos deve começar no 1º dia pós-natal com uma oferta de pelo menos 1,5 g/kg/dia para se atingir um estado anabólico.
Recomendação 2	Em bebês prematuros, a ingestão parenteral de aminoácidos desde o 2º dia de período pós-natal em diante deve estar entre 2,5 g/kg/d a 3,5 g/kg/d e deve ser acompanhada por ingestão não proteica >65 kcal/kg/dia e ingestão adequada de micronutrientes.
Recomendação 3	Em bebês prematuros, a ingestão EV de aminoácidos acima de 3,5 g/kg/dia só deve ser realizada como parte de ensaios clínicos.

Estudos mostram que uma ingestão média de 0,9 a 2,65 g/kg/dia resulta em um balanço nitrogenado positivo, com uma ingestão de energia tão baixa como de 30 kcal/kg/dia. 

Opções no mercado Nacional: 

No mercado nacional está disponível:

1. Aminoven®, da Fresenius-Kabi alemã  que possui 40 g de tirosina/L de solução a 10%, 1 g/L de taurina, 12 g/L de arginina mas não possui cisteína.  (Figura 1).

2. Primene® a 10%, da Baxter com 0,045 g de tirosina/L, 0,060 g de taurina, 0,84 g/L de arginina e 0,19 g/L de cisteína. 

3. Amixal®, da B. Braum, que contém 40 g de tirosina/L de solução a 10%, 11,5 g de arginina mas não possui taurina e cisteína. 

4. Aminoácidos Essenciais a 10% com Histidina® da empresa Farmoterápica possui todos os 4 aminoácidos: tirosina, arginina, taurina, cisteína e glutamina.

Necessidades específicas de aminoácidos durante a NP total: 

CISTÉINA - a cisteína é considerada um aminoácido semi-essencial no período neonatal, indicando que a cisteína precisa ser administrada para contornar sua baixa síntese com subsequentemente baixos níveis plasmáticos e síntese proteica prejudicada em certas circunstâncias. Normalmente é sintetizada a partir de metionina serina. 

A estabilidade da cisteína é baixa em solução, tornando difícil fornecer o suficiente para a criança. No entanto, é possível adicionar cisteína-HCL à solução de aminoácidos imediatamente antes da administração ao lactente. A cistina (o produto de oxidação de duas  moléculas de cisteína combinadas) é estável, mas tem baixa solubilidade, tornando-o inadequado como alternativa à cisteína. A cisteína é aprovada para administração de NP em bebês prematuros.

Recomendação 4

Cisteína (50-75 mg/kg/d) deve ser administrada aos neonatos prematuros. Quantidades mais altas não melhoram os resultados.

A cisteína é um importante substrato para a glutationa, um tripéptido (ácido glutâmico/cisteína/glicina) com importantes propriedades antioxidantes, mas também importante na manutenção do potencial redox e da homeostase do cálcio. 

São necessários ECRs sobre a eficácia clínica e metabólica da L-cisteína adicionada à nutrição parenteral em adultos ou crianças.

TIROSINA - a tirosina é considerada um aminoácido semi-essencial no período neonatal. Devido ao comprometimento neurológico conhecido causado por hipertirosinemia ao cérebro em desenvolvimento, a ingestão excessiva deve ser evitada. Há uma escassez de dados em prematuros para tirar quaisquer conclusões firmes sobre os limites superiores aconselháveis de ingestão de tirosina.

Recomendação 5	O limite inferior de ingestão de tirosina deve ser de pelo menos 18 mg/kg por dia em bebês prematuros.
Recomendação 6	A ingestão aconselhável de tirosina em bebês a termo é de 94 mg de tirosina/kg por dia

GLUTAMINA - 

Recomendação 7

A glutamina não deve ser suplementada adicionalmente em bebês e crianças até aos dois anos.

TAURINA - a taurina não é um aminoácido típico porque, embora contenha um grupo amino, não possui o grupo carboxila. A deficiência de taurina pode aumentar os ácidos biliares glicoconjugados e resultar em colestase. Embora a causa da colestase neonatal é provavelmente multifatorial, existem dados que indicam que a taurina adequada pode prevenir a colestase em neonatos. Além disso, a deficiência de taurina pode resultar em disfunção da retina. 

A taurina é sintetizada a partir da metionina e da cisteína e uma NP prolongada em crianças com solução parenteral sem cisteína e taurina resultam em níveis reduzidos de taurina plasmática. A suplementação de taurina (3 mg/g AA) manteve as concentrações plasmáticas de taurina dentro do intervalo de referência em bebês a termo, mas não em bebês de muito baixo peso ao nascimento. A suplementação de cisteína (50-100 mg/kg/dia) normaliza as concentrações de taurina em crianças de 7 anos com síndrome do intestino curto.

Recomendação 8

A taurina deve fazer parte das soluções de aminoácidos para lactentes e crianças, embora nenhuma recomendação firme possa ser feita sobre limites inferiores ou superiores.

ARGININA - a arginina é o substrato para a produção de óxido nítrico (um potente vasodilatador), importante para a homeostase da glicose. A suplementação de arginina, cujos níveis plasmáticos séricos baixos observado em neonatos prematuros, pode prevenir a enterocolite necrosante (ECN). Além disso, a depleção de arginina está relacionada ao efeito inato de imunossupressão que ocorre em modelos recém-nascidos de bactérias, prejudicando vias críticas para a resposta imunológica. A suplementação de arginina foi bem tolerada e resultou em diminuição significativa na incidência de ECN (todos os estágios).

Recomendação 9

A suplementação de arginina pode ser usada para prevenção de ECN em bebês prematuros.

FONTE:

1. JB van Goudoever et al. ESPGHAN/ESPEN/ESPR Guidelines on Pediatric parenteral nutrition: Amino acids .Clinical Nutrition 2018;37(6):2315-2323.

Injetáveis: moda, engodo ou ciência ?

 1. Coenzima Q10

1.1 Insuficiência Cardíaca (IC) - 

Não há indicação de Suplementação no cotidiano [2]. Estudos de suplementação foram realizados em uma variedade de condições, mas geralmente com poucos benefícios. Revisao da Cochrane demonstrou evidências de qualidade moderada de que a coenzima Q10 provavelmente reduz a mortalidade por todas as causas e a hospitalização por insuficiência cardíaca. Há evidências de baixa qualidade de resultados inconclusivos sobre se a coenzima Q10 tem efeito sobre o risco de infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral. Devido à evidência de qualidade muito baixa, é muito incerto se a coenzima Q10 tem efeito na fração de ejeção do ventrículo esquerdo ou na capacidade de exercício. Existem evidências de baixa qualidade de que a coenzima Q10 pode aumentar o risco de efeitos adversos ou ter pouca ou nenhuma diferença. Assim, a conclusão é que, atualmente não há evidências convincentes para apoiar ou refutar o uso da coenzima Q10 na insuficiência cardíaca. [15]. Ensaios futuros são necessários para confirmar nossas descobertas.

Não há indicação clínica para medir os níveis sanguíneos da CoQ10.

Alguns estudos sobre o uso da suplementação com coenzima Q10 (CoQ10) em pacientes com IC mostraram resultados positivos [1]. Os resultados incluíram melhora significativa da tolerância ao exercício, diminuição dos sintomas e melhor qualidade de vida. Em geral, as concentrações de CoQ10 estão baixas nos pacientes com IC; postula-se que a repleção pode evitar o estresse oxidativo e o dano adicional ao miocárdio. Em uma revisão sistemática de sete estudos e de mais de 900 pacientes sobre o uso da CoQ10 em pacientes com IC, ficou evidente que os estudos foram de porte muito pequeno e muito diversos no planejamento do estudo para uma conclusão favorável (Madmani et al, 2014). Os pacientes em uso de estatinas (inibidores da HMG-CoA redutase) podem ter um motivo diferente para considerar a suplementação. Os inibidores da HMG-CoA redutase são uma classe de fármacos que reduzem o colesterol e que são conhecidos pela sua interferência na síntese de CoQ10.

1.2 Câncer - Apesar das recomendações em contrário, a maioria dos sobreviventes de câncer continua utilizando suplementos dietéticos em todas as fases do tratamento do câncer. Ainda há controvéersias em afirmar se o uso de antioxidantes-vitaminas A, C e E, beta-caroteno, zinco e selênio-inibe ou aumenta os efeitos antumorais da quimio e radioterapia. 

A não ser que haja instruções específicas para fazê-lo, os profissionais de oncologia pedem que os sobreviventes de câncer evitem o uso de suplementos dietéticos durante o tratamento, especialmente os suplementos dietéticos antioxidantes, como vitaminas A, C, E, betacaroteno, zinco, selênio, coenzima Q10 e extrato de chá verde, visto que essa prática continua controversa [1].

1.3 Síndrome da fadiga crônica (SFC) e síndrome de fibromialgia (SFM) - Deve-se administrar um suplemento de CoQ10 em dose de 200 mg/dia por 3 a 6 meses, já que as concentrações sanguíneas de CoQ10 geralmente são baixas na SFC/SFM (Maes et al, 2009). Os efeitos colaterais são raros.

1.4. Doenças Mitocondriais

Não existem atualmente provas claras que apoiem a utilização de qualquer intervenção nas doenças mitocondriais, inclusive Coenzima Q10. Mais pesquisas são necessárias para estabelecer o papel de uma ampla gama de abordagens terapêuticas [16]. 

1.5 Coenzima Q10

Não há evidências suficientes da eficácia de antioxidantes individuais, ou antioxidantes em geral, no tratamento de pessoas com esclerose lateral amiotrófica como vitaminas e Co Q10 [17].

2. D-Ribose

2.1 Insuficiência Cardíaca (IC) - A D-ribose é um componente do ATP para o metabolismo celular e a produção de energia. Trata-se de um monossacarídeos de 5 carbonos que compreende a porção açúcar do trifosfato de adenosina. A isquemia miocárdica reduz a quantidade de energia, a integridade e a função das células [1]. O coração em falência apresenta falta de energia. A D-ribose está sendo testada para corrigir essa energia celular deficiente como carboidrato de ocorrência natural (Shecterle et al, 2010). Os dados atuais não apóiam um efeito ergogênico da suplementação com ribose na medicina esportiva [11].

2.2 Síndrome da fadiga crônica (SFC) e síndrome de fibromialgia (SFM) - uma vez que a SFC/SFM representa uma crise de energia, é essencial que os pacientes disponham do que necessitam para a função mitocondrial ideal. A D-ribose é um açúcar natural produzido pelo corpo no shunt de pentose fosfato para a síntese de ATP, NADH, FADH, DNA e RNA e é um nutriente possivelmente essencial e limitante de taxa na produção de energia. As principais moléculas de energia, ATP, FADH e NADH, são predominantemente riboses mais vitaminas B e fosfato. Dois estudos realizados, com um total de 298 pacientes com SFC/SFM tratados com 5 g de D-ribose 3 vezes ao dia por 3 semanas, mostraram aumento médio de 60% de energia nesse período (Teitelbaum et al., 2006; Teitelbaum, 2012b). Observa-se melhora em 1 mês. 

A dosagem recomendada é de 5 g, 3 vezes por dia, por 3  semanas e, então, 2 vezes ao dia. A D-Ribose é bem tolerada, embora, ocasionalmente, provoque pequena queda da glicemia. 

Amp 500 mg/2mL CMD-cx com 10 amp. Uso EV exclusivo.

3. Ácido alfa lipóico: possivelmente eficaz para a aterosclerose, doença cardiovascular, hipertensão arterial sistêmica e pneumonia. Utilizado frequentemente para tratar neuropatia, com sucesso. As doses utilizadas na pesquisa são 600, 1.200 e 1.800 mg/dia por até 2 anos. 5% da preparação tópica para envelhecimento da pele [2]. As doses acima de 600 mg/dia podem causar náusea, vômito e vertigem, podendo interferir em alguns quimioterápicos. Nos pacientes com doença cardiovascular, as altas doses podem causar angina, alterações da pressão arterial e arritmia. Pode reduzir a glicose sanguínea no diabetes. Cuidado com a hipoglicemia. A forma bioativa é o R-ALA. Existem algumas questões de qualidade com a produção, então certifique-se de que é uma marca de qualidade. Ajuda a regenerar a vitamina C, E e a glutationa. Alguma evidência científica como anticatabólico após cirurgias, mas nenhuma evidência durante o exercício [1].

4. Inositol: pode ser usado no tratamento dos transtornos de ansiedade e pânico, mostrando-se bastante seguro. Em altas doses, pode ser valioso no controle de diversas outras doenças mentais, incluindo transtorno de pânico, transtorno obsessivo-compulsivo, agorafobia e depressão. Amp 1g/10 mL.

5. Vitamina C: suplementar apenas em quem precisa, e normalmente são doentes crônicos e graves [2]: pacientes com estresse oxidativo crônico (diabetes mellitus, tabagismo, insuficiência cardíaca, alcoolismo, DPOC grave e crônica, diálise ou má absorção: intestino curto, doença de Chron, Retocolite ulcerativa).    

6. Piracetam: a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA alertou recentemente que os suplementos para melhoria cognitiva “podem ser ineficazes, inseguros e podem impedir uma pessoa de procurar um diagnóstico e tratamento apropriados”. Apesar da sua popularidade, os riscos destes produtos são mal compreendidos. 

Em muitos países europeus, o piracetam é prescrito para comprometimento cognitivo, demência e outros distúrbios. Uma revisão Cochrane no entanto, concluiu que, apesar do uso generalizado do piracetam para a demência e a deficiência cognitiva, a evidência da sua eficácia é fraca em qualidade e quantidade. Nos Estados Unidos, o piracetam não tem uso aprovado pela FDA e o único medicamento de sua classe aprovado para uso pela FDA é o levetiracetam, um antiepiléptico. A FDA determinou que o piracetam não pode ser vendido como suplemento dietético, mas a fiscalização é limitada e os suplementos de piracetam permanecem disponíveis para venda.

Os consumidores de suplementos para melhora cognitiva podem ser expostos a altas dosagens de uma droga proibida. Na Europa, o piracetam prescrito é comumente formulado em comprimidos de 800 e 1.200 mg, com uma dose diária habitual para distúrbios cognitivos de 2.400 a 4.800 mg, com dosagem ajustada com base na função renal. Pode-se encontrar, no mercado suplementos com doses individuais de piracetam superiores a 1.500 mg e doses diárias superiores a 11.000 mg. Os efeitos adversos do piracetam em dosagens farmacológicas incluem ansiedade, insônia, agitação, depressão, sonolência e ganho de peso. Os riscos do piracetam em suplementos vendidos sem prescrição médica em dosagens supraterapêuticas, particularmente em consumidores idosos com insuficiência renal, são desconhecidos.

Mesmo depois que o FDA rejeitou um pedido de comercialização do piracetam como um novo ingrediente suplementar, o medicamento foi, ainda assim, introduzido no mercado. Apesar das cartas de advertência da FDA, os produtos permanecem no mercado. Até que a lei que rege os suplementos seja reformada de modo a que os produtos adulterados com medicamentos possam ser efetivamente retirados do mercado, os médicos devem alertar os pacientes que os suplementos comercializados como melhoradores cognitivos podem conter medicamentos proibidos em doses supraterapêuticas [3]. 

7. Cromo: não há indicação de Suplementação no cotidiano [2]. A suplementação de cromo não deve ser usada para melhorar o controle da glicemia e da dislipidemia em pacientes com diabetes tipo 2, obesidade e pacientes não diabéticos. Em caso de resistência grave à insulina e hiperglicemia em pacientes gravemente enfermos, Cr IV pode pode ser usado para reduzir as necessidades de insulina por até 4 dias. Esta recomendação não é aplicável a pacientes diabéticos em geral, mas apenas para pacientes críticos, em caso de aumento da dose de insulina (30-50 U/h de insulina necessárias para manter a glicemia <10 mmol/L).                                         

Suplementar apenas em quem precisa, e normalmente em doentes crônicos e graves [2]: pacientes com estresse oxidativo crônico (diabetes mellitus, tabagismo, insuficiência cardíaca, alcoolismo, DPOC grave e crônica, diálise ou má absorção: intestino curto, doença de Chron, Retocolite ulcerativa).                                                                                           

8. Biotina: a deficiência é rara pois pode ser obtida a partir de muitos alimentos e obtida pelo metabolismo de microorganismos intestinais. Há necessidade de biotina no consumo prolongado de clara de ovo cru e na Nutrição Parenteral devido disabsorção e Intestino Curto [11].

Sintomas de deficiência: dermatite periorificial, conjuntivite, alopecia, ataxia e atraso no desenvolvimento já que pode ocorrer sua deficiência em crianças desnutridas graves [11]. Uso de anticonvulsivantes de longo prazo, em adultos, pode levar a depleção de biotina. A deficiência marginal que ocorre espontaneamente na gestão, é teratogênica. Deficiência também pode ocorrer em NP do intestino curto, nos pacientes com TRS, alcoolismo, gastrite e DII. Útil em unhas quebradiças: 2,5 mg/dia VO.   

Diagnóstico: Sua deficiência pode ser diagnosticada pela demonstração da redução da excreção urinária de biotina, do aumento da excreção urinária do ácido 3-hidroxisovalérico e da solução das anormalidades clínicas e laboratoriais por meio da suplementação de biotina. A cura da erupção em algumas semanas é surpreendente e o crescimento de cabelos saudáveis apos 1 a 2 meses. Hipotonia, letargia e depressão, geralmente resolvem-se em 1 a 2 semanas, seguido de aceleração do desenvolvimento mental e motor em lactentes. Dose farmacológicas p ex, de 1 a 10 mg têm sido usadas para tratar a maioria dos pacientes. mo a biotina interfere no exame de TSH?

• A biotina pode causar resultados imprecisos nos exames de hormônios da tireoide, como TSH, T3 e T4 livre 
• A biotina pode levar a um diagnóstico incorreto, como hipertireoidismo ou doença de Graves 
• A biotina pode interferir na capacidade do laboratório de avaliar corretamente os níveis de TSH 

O que fazer para evitar a interferência?

• Suspender o uso da biotina por pelo menos 72 horas antes de exames laboratoriais 

Toxicidade: doses diarias de até 200 mg por VO e de até 20 mg EV foram administradas em erros inatos do metabolismo responsivos a biotina não se reportando toxicidade. 

Biotina 10 mg/2mL (EV/IM/SC) CMD - cx com 10 amp 2 mL                             

9. Ornitina: possível efeito anabólico com evidência científica limitada. Pode melhorar o balanço proteico. ganho de força no supino, mas nenhum ganho significativo na massa muscular, GH, força no agachamento ou volume de treinamento. Estudos não apontaram nenhum aumento na liberação de GH, aumento da massa muscular ou da força [11].

10. Condroitina: a Glucosamina e a Condroitina estão envolvidas na produção de cartilagem, porém o seu mecanismo na eliminação da dor ainda não foi identificado [1]. Dados limitados sugerem que o sulfato de glicosamina administrado por vias oral, intravenosa, intramuscular ou intra-articular pode produzir redução gradual e progressiva da dor e hipersensibilidades articulares, bem como uma melhora na amplitude de movimento e na velocidade da marcha. A glicosamina tem produzido benefícios consistentes, como melhora de mais de 50% nos escores de sintomas em pacientes com osteoartrose; em alguns casos, melhora igual ou superior à obtida com o ibuprofeno. 

A condroitina é quimicamente semelhante aos anticoagulantes comumente empregados e pode causar sangramento excessivo se utilizada em associação com anticoagulantes. Além disso, pode provocar reação em indivíduos com alergia a mariscos.

Em uma metanálise da eficácia da glicosamina, condroitina e MSM para o tratamento da doença articular degenerativa da coluna e doença degenerativa discal (desidratação discal e retrolistese), foi relatado que os dados disponíveis são insuficientes para sustentar o uso de qualquer um desses suplementos nutricionais para a degeneração da coluna [4].

a Lisina é um aminoácido essencial e junto com a Leucina é também um aminoácido cetogênico. A ingestão de l-lisina através de alimentos por adultos com dietas adequadas está na faixa de 4–5 g/dia. Os requisitos dietéticos mínimos para l-lisina foram estabelecidos em 37 a 64 mg/kg de peso corporal/dia para adultos [5]. A ingestão de grandes quantidades de suplementos de proteína ou de aminoácidos pode ser contrária ao bom desempenho e saúde e pode levar à desidratação, hipercalciúria, ganho de massa corporal e estresse sobre os rins e fígado. Tomar aminoácidos isolados ou em combinação, como a arginina e a lisina, pode interferir na absorção de outros aminoácidos essenciais [1]. As proteínas vegetais muitas vezes são carentes de um ou mais desses aminoácidos. Por exemplo, a gliadina (proteína do trigo) tem quantidade insuficiente de lisina enquanto a zeína (proteína do milho) tem baixo conteúdo de lisina e triptofano. Como as proteínas vegetais diferem em sua composição de aminoácidos, é possível obter aminoácidos essenciais em quantidades apropriadas a partir da combinação de diversos vegetais. Por exemplo, o feijão (metionina baixa) associado com cereais (lisina baixa) [5]. A hidroxiprolina e a hidroxilisina produtos de hidroxilação da prolina e lisina, respectivamente, são importantes componentes estruturais do colágeno.

Os eventos adversos observados na suplementação oral de lisina são principalmente sintomas subjetivos relacionados ao trato gastrointestinal, como náusea, dor de estômago e diarreia. O nível provisório sem efeitos adversos observados obtido com base nesses sintomas gastrointestinais foi de 6.000 mg/pessoa/dia [6].

11. Prolina: a Prolina é um aminoácido não essencial glicogênico, com papéis fundamentais na estrutura/função das proteínas e na manutenção da homeostase redox celular. Está disponível em fontes alimentares, gerada de novo dentro das células e liberada a partir de estruturas proteicas; uma fonte notável é o colágeno. Seu catabolismo dentro das células pode gerar ATP e espécies reativas de oxigênio (ROS). Descobertas recentes sugerem que a biossíntese e o catabolismo da prolina são processos essenciais nas doenças; não apenas devido ao papel na síntese de novas proteínas como parte de processos patogênicos, mas também devido ao impacto do metabolismo da prolina na rede metabólica mais ampla, através do seu papel significativo na homeostase redox. Isto é particularmente claro na proliferação do câncer e no crescimento metastático. A prolina e a arginina (sintetizadas a partir do glutamato), e a histidina são catabolizadas a glutamato, posteriormente convertido a α−cetoglutarato. A “família” de aminoácidos do glutamato, que inclui glutamina, prolina, arginina e histidina, constitui ao redor de 25% dos aminoácidos da dieta, de tal modo, que suas contribuições potenciais para o metabolismo energético é significante [7].

O aumento da disponibilidade de prolina no meio ambiente é o resultado de integração metabólica local e sistêmica, e muitas vezes exerce um efeito protetor no contexto da doença. Mesmo que uma curta exposição a níveis aumentados de prolina pareca benéfico, um excesso crônico de prolina pode causar, respectivamente, toxicidade e sinalização apoptótica. Ainda assim, a circunstância em que a prolina se torna uma vulnerabilidade crucial ainda não está clara. De fato, enzimas biossintéticas de prolina podem ser reguladas positivamente mesmo antes que a doença detectável apareça, por exemplo, durante fibrose e obesidade, ambas conhecidas como causas de câncer [8]. 

12. Teanina: a teanina é um aminoácido calmante [1]. Derivada do chá-verde, é útil em doses de 200 mg 1 a 4 x por dia na ansiedade. A L-teanina participa da formação do neurotransmissor calmante ácido gama-aminobutírico (GABA) e também estimula a liberação de serotonina e dopamina. Auxilia no sono na dose de 50-200 mg/dia. A mistura GABA/l-teanina tem um efeito sinérgico positivo na qualidade e duração do sono em comparação com o GABA ou a l-teanina isoladamente [9].

13. L-carnitina: aminoácido quaternário que oxida a gordura e CHO no músculo esquelético durante o exercício [1], porém os estudos são fracos e não se observou nenhum efeito sobre o desempenho, metabolismo energético. Apresenta má biodisponibilidade em alimentos e os vegetarianos têm estoques menores. Esses estoques limitados podem afetar o desempenho e a suplementação pode melhorar marginalmente os estoques. 

Deve-se administrar 1.500 a 2.000 mg por dia de acetil L-carnitina  por 4 meses na SFC e na Fibromialgia. Baixa concentração de carnitina é rotineiramente observada na SFC/SFM. A suplementação para reposição dos déficits geralmente presentes na SFC/SFM é limitada a 4 meses, já que a elevada concentração de carnitina está associada a maior risco de infarto agudo do miocárdio [10]. Pode ser usada como tratamento complementar nos distúrbios de ácidos orgânicos que são um grupo de desordens caracterizadas pelo acúmulo de ácidos orgânicos não aminoácidos no sangue. Para distúrbios do uso da cetona, o tratamento consiste em restringir as proteínas da dieta (geralmente 1,5 g/kg de massa corporal por dia); suplementar com L-carnitina, um transportador de ácidos graxos através das membranas mitocondriais; evitar o jejum, proporcionando refeições pequenas e frequentes que consistem sobretudo em carboidratos complexos; e, utilizar Bicitra® (citrato de sódio-ácido cítrico) para tratar a cetoacidose. 

Atualmente não há evidências que recomendem seu uso rotineiro na prática clínica em relação a demência conforme revisão da Cochrane [13].

Não há evidências suficientes de que a carnitina seja útil no tratamento da fadiga relacionada à Esclerose Múltipla ofereça uma vantagem terapêutica em relação ao placebo ou aos comparadores ativos [14].

14. L-triptofano: o L-triptofano é um precursor da serotonina, um neurotransmissor cerebral que, teoricamente, suprime a dor. O triptofano livre penetra nas células cerebrais para formar serotonina. Assim, sua suplementação tem sido utilizada para aumentar a produção de serotonina na tentativa de aumentar a tolerância a dor durante a atividade física intensa. No entanto, pesquisas bem controladas indicam que a suplementação com L-triptofano não potencializa o desempenho dos velocistas ou dos ciclistas, ou da performance de endurance em 70 a 75% da VO2 máx.

15. Colina: amina quaternária facilmente encontrada em diversos alimentos, sendo essencial para sustentar a vida. Ela modula os processos de sinalização básicos dentro das células. É um elemento estrutural das membranas e é vital durante períodos críticos do desenvolvimento do cérebro. Seu metabolismo está intimamente relacionado ao metabolismo da metionina e do folato. Embora a dieta humana normal forneça colina suficiente para sustentar a função de órgãos saudáveis, existem populações vulneráveis a deficiência de colina que incluem crianças em crescimento, mulheres grávidas ou em período de lactação e o paciente com NP total.                                                                  

16. Beta alanina: quatro semanas de suplementação de beta-alanina (4–6 g por dia) aumenta significativamente as concentrações de carnosina muscular, agindo assim como um tampão do pH intracelular [12]. A suplementação de beta-alanina é segura em populações saudáveis nas doses recomendadas. O único efeito colateral relatado é parestesia (ou seja, formigamento), mas estudos indicam que isso pode ser atenuado pelo uso de doses mais baixas divididas (1,6 g) ou usando uma fórmula de liberação prolongada. Suplementação diária com 4 a 6 g de beta-alanina por pelo menos 2 a 4 semanas melhorou o desempenho do exercício. A beta-alanina atenua a fadiga neuromuscular, particularmente em idosos, e evidências preliminares indicam que a beta-alanina pode melhorar o performance física. Beta Alanina 500 mg/2mL - cx com 10 amp 2 mL   

Fonte:

1. Mahan LK, Raymond JL. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 14ª Ed. Elsevier. São Paulo 2020.

2. ESPEN Micronutrient Guideline. MM Berger. A. Shenkin, Schweinlin et al. Clinical Nutrition 2022;41: 1357-1424.

3. Cohen PA, Zakharevich I, Gerona R. Presence of Piracetam in Cognitive Enhancement Dietary Supplements. JAMA Intern Med 2020;180(3): 458–459.

4. Stuber K, et al. Efficacy of glucosamine, chondroitin, and methylsulfonylmethane for spinal degenerative joint disease and degenerative disc disease: a systematic review. J Can Chiropr Assoc. 2011;55:47.

5. Hayamizu K, Oshima I, Nakano M. Comprehensive Safety Assessment of L-Lysine Supplementation from Clinical Studies: A Systematic Review. J Nutr 2020;150:2561S–2569S. 

6. Hayamizu K et al. Safety assessment of L-lysine oral intake: a systematic review. Amino Acids 2019;51(4):647-659.

7. Motta VT. Bioquímica Básica. 2ª ed. Editora Medbook. 

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Refluxo Gastroesofágico Refratário

 

• Encontrado frequentemente: prevalência estimada variando de 8-33% da população em geral.
• O pilar do tratamento da DRGE inicial começa com um inibidor da bomba de prótons (IBP).
• 2/3 dos pacientes com esofagite erosiva (EE) e metade com doença de refluxo não erosiva (NERD) melhoram com IBP. Pacientes com sintomas atípicos, especialmente sintomas laríngeos como rouquidão, tosse, pigarro e dor de garganta, melhoram menos.

• Novas medicações como os bloqueadores ácidos competitivos de potássio (Vonoprazana-BACPs) produzem uma supressão de ácido altamente eficiente, desde a primeira dose, podendo substituir os IBPs como agentes de escolha nesta patologia.
• Sintomas persistentes, apesar da terapia supressora de ácido, podem ser rotulados inadequadamente como DRGE refratária. 
• Sem testes confirmatórios para identificar a presença ou ausência de refluxo patológico, é provável o diagnóstico excessivo de DRGE, uma vez que > 60% dos pacientes que não respondem a um ensaio com IBP não apresentam alterações de refluxo no monitoramento realizado fora da terapia.

DIAGNÓSTICO:

A métrica primária avaliada a partir de estudos de monitoramento de refluxo é o tempo de exposição ao ácido (AET), a porcentagem de tempo de pH esofágico distal é < 4,0 ao longo de cada dia para estudos de pH ou para a extensão do estudo para pH baseado em cateter e impedância de pH. O aumento do AET se correlaciona com o aumento da gravidade da esofagite e aumento do tamanho da metaplasia intestinal. 

A avaliação do refluxo usando monitoramento de impedância do pH enquanto terapia otimizada com IBP é a base na avaliação diagnóstica quando a endoscopia não é reveladora, independentemente de como a DRGE foi inicialmente confirmada. Um limite inferior de AET de 4% é adequado para uma DRGE refratária firme neste contexto; um achado de episódios de refluxo > 80 é favorável. A alta migração proximal do refluxo demonstrou associação a sintomas de impedância de monitoramento do pH; associação de sintomas de refluxo com <40 episódios de refluxo, ou < 80 episódios sem outras evidências de DRGE podem sugerir sobreposição de hipersensibilidade ao refluxo em vez de DRGE refratária.

TRATAMENTO: 

Baclofeno - agonista do receptor do ácido gama aminobutírico B (GABA-B), reduz a frequência de relaxamentos transitórios do EEI (TLERS). Como os TLSRs são o principal mecanismo do refluxo gastroesofágico, o baclofeno provou ser útil ao reduzir o número e duração dos episódios de refluxo que podem estar contribuindo para sintomas refratários. O baclofeno reduz os sintomas com e sem grandes hérnias de hiato. No entanto, seu uso é limitado por efeitos colaterais, incluindo sedação, desmaios, depressão do sistema nervoso central e meia-vida curta necessitando de múltiplas doses diárias para obter resultados. Infelizmente, as tentativas de otimização farmacocinética de agonistas do GABA-B ficaram aquém das expectativas, e nenhum agonista GABA-B específico para refluxo está atualmente disponível.

Agentes protetores da mucosa - complementos úteis no tratamento da azia e da regurgitação, apesar da terapia com IBP. Formam uma barreira mecânica na interface entre o ácido gástrico estimulado pela refeição (bolsa ácida pós-prandial) e a mucosa esofágica fornecendo benefício sintomático em pacientes com DRGE refratária, com perfil de efeitos colaterais favorável.

Especificamente, preparações antiácidos combinadas com alginato (Gaviscon comp/LuftaGastro), bem como uma formulação a base de sulfato de acido hialurônico/condroitina (Esoxx) demonstrou benefício quando usado como adjuvante da terapia com IBP em comparação ao placebo com ou sem IBP em ensaios multicêntricos randomizados e controlados. Embora o alívio dos sintomas persistentes da DRGE foi obtido com a adição de agentes protetores da mucosa gástrica, há uma escassez de literatura detalhando o efeito sobre o objetivo do monitoramento de impedância do pH. 

Aumento magnético do esfíncter (MSA) - uma pulseira de ímãs envolta em titânio é implantada ao redor do junção gastroesofágica. 58% normalizam o refluxo esofágico dentro de 1 ano após o MSA, e >90% conseguem reduzir pela metade o uso de terapia antissecretora. Embora o MSA pareça benéfico em toda a DRGE refratária aos IBP, sintomas predominantemente de regurgitação alcançam resultados particularmente favoráveis.

Outras medidas - Tanto a ACUPUNTURA quanto a hipnoterapia podem melhorar a intensidade dos sintomas, especialmente a dor no peito, na DRGE refratária. O aumento do estresse psicológico, ansiedade e/ou depressão exacerbam os sintomas da DRGE em estudos populacionais, que podem beneficiar de terapia direcionada administrada por um psicólogo comportamental.

Fonte: Trevor A Davis TA, Prakash GC. Refractory Gastroesophageal Reflux Disease: Diagnosis and Management. J Neurogastroenterol Motil 2024;30(1):17-28.

Insulina 1x por semana ?

 

• Nos últimos 25 anos, surgiram análogos da insulina humana, de ação prolongada, uma vez ao dia, que melhoraram a eficácia e segurança do tratamento do Diabetes em comparação com as insulinas anteriores. 

• Apesar da disponibilidade de insulinas uma vez ao dia, a adesão e a persistência na terapia são inferiores ao desejado. 
• Insulina uma vez por semana, com uma perfil farmacocinético estável, pode reduzir a carga de injeção e a variabilidade glicêmica, o que pode se traduzir em melhor adesão ao tratamento.
• A insulina Icodeca, um análogo acilado da insulina, e a insulina Efsitora alfa, um agonista do receptor de insulina Fc estão em estágio final de desenvolvimento clínico como insulinas de aplicação semanais. 

• Dados clínicos disponíveis da insulina icodec e insulina efsitora mostram controle glicêmico comparável as insulinas aplicadas uma vez ao dia com um risco geralmente semelhante de hipoglicemia. 

Análogos diários de insulina basal. A, Esquerda: Mecanismo de protração da  Insulina Glargina  U100 através de precipitação induzida por pH no espaço SC. À direita: perfis farmacocinéticos da IGlar U100 em comparação com NPH (0,3 U/kg cada) de um estudo em 20 indivíduos com DM1. B, Esquerda: Mecanismo de protração da IGlar U300 através de precipitação induzida por pH no espaço SC. O mecanismo é o mesmo da IGlar U100, mas com uma liberação mais sustentada devido à formulação mais concentrada, resultando em uma liberação mais lenta da insulina glargina. À direita: perfil farmacocinético da IGlar U300 em comparação com IGlar U100 (cada 0,4 U/kg) de um estudo de clamp euglicêmico em 18 indivíduos com DM1. C, Esquerda: Mecanismo de protração da Insulina Detemir. Á direita: perfil farmacocinético da I Det comparado a I Glar U100 (ambos 0,35 U/kg) de um estudo de clamp euglicêmico em 12 pacientes com DM1. D, Esquerda: Mecanismo de protração da Insulina Degludeca através da liberação sustentada da formação de multi-hexâmero e ligação à albumina. À direita: perfil farmacocinético da IDeg comparado a IGlar U100 (ambos 0,4 U/kg) em 22 pacientes com DM1. 

• Os achados do programa ONWARDS até o momento sugerem que a insulina Icodeca tem o potencial de facilitar o controle glicêmico em pacientes insulino-requerentes, reduzindo o número de injeções por ano de 365 para 52. Além disso, os dados sugerem melhora na média glicêmica diária, com menores medidas nos períodos pós prandiais e maior tempo no alvo. No contexto do diabetes tipo 2, as taxas de hipoglicemia foram baixas. No diabetes tipo 1, no contexto do esquema basal-bolus, ocorreram mais eventos hipoglicêmicos, o que pode estar associado a maior complexidade desse cenário.

Insulina Icodeca. A, Icodeca é um análogo da insulina humana acilada com alterações de 3 aminoácidos (TyrA14Glu, TyrB16His e PheB25His; cor laranja) para facilitar a estabilidade e reduzir a afinidade por IR. A reduzida afinidade IR modera a depuração mediada pelo receptor. Um diácido icosano C20 é adicionado com um espaçador e permite uma ligação forte e reversível a albumina para prolongar sua meia-vida plasmática. B, A absorção retardada da icodeca por via subcutânea é obtida por dissociação hexamérica controlada por difusão e ligação de monômeros a albumina. C, a Icodeca circula principalmente ligada a albumina. A afinidade reduzida da Icodeca para o receptor de insulina regula a ligação a este receptor IR, exigindo maior concentração local para o envolvimento deste proporcionando assim maior controle da captação de glicose no parênquima. 

• Será necessário educação sobre os novos regimes de dosagem para facilitar o uso eficaz dessa nova opção terapêutica.

Fonte: Rosenstock J et al. The Basis for Weekly Insulin Therapy: Evolving Evidence With Insulin Icodec and Insulin Efsitora Alfa. Endocr Rev 2024;16:bnad037.

Diarreia após retirada da VESÍCULA BILIAR

Ácidos biliares produzidos após a colecistectomia são pouco absorvidos pelo cólon. 

 Acidos biliares em excesso, no cólon, estimulam a secreção mucosa de água e eletrólitos, levando, em casos graves, até a diarreia. 

Em particular, a concentração de ácido desoxicólico nas fezes aumenta, o que aumenta a sensibilidade retal, causando vontade de defecar A incidência de diarreia após colecistectomia é extremamente elevada, atingindo 57,2%. 

Diagnóstico Laboratorial: (1) teste do Hidrogênio Expirado; (2) ácido tauroselcolico (SeHCAT); (3) dosagens séricas de C4 e FGF19; (4) teste do ácido biliar fecal de 48 horas; (5) o ensaio com quelante de ácido biliar.

Os Guidelines recomendam a Endoscopia e o Teste SeHCAT como diagnóstico de primeira linha. 

Prognóstico: A Diarreia biliar ácida é geralmente considerado incurável, e a condição crônicao de ser tratada com medicamentos direcionados aos receptores e transportadores de ácidos biliares ou que visam alterar os reservatórios desses ácidos. A diarreia é considerada de difícil tratamento e só é reduzida em metade dos casos, afetando significativamente a qualidade de vida.

Tratamento: 

1. Sequestrantes dos Ácidos Biliares - os ácidos biliares secretados no intestino reduzem os danos aos tecidos intestinais. Mal tolerados devido a dor de estômago, inchaço, flatulência, náusea e vômitos. São a 1ª linha de tratamento da diarreia biliar: colestiramina (Questran light envelope 4 g em pó).

2. Agonista de receptores de ácidos biliares

Os sequestrantes ligam-se e removem o excesso de ácidos biliares reduzindo a secreção do cólon, mas as principais causas da produção excessiva dos ácidos biliares permanecem sem solução. 

Agonistas do receptor farnesoide X (FXR) são análogos semissintéticos dos ácidos biliares utilizados para tratar colangite biliar primária. Têm excelente potencial como medicamentos antidiarreicos devido à inibição do cálcio e da adenosina cíclica secreção de cloreto dependente de monofosfato pelo epitélio do cólon. O impacto dos agonistas de FXR nos fluidos e no transporte de eletrólitos pelas células epiteliais do cólon confere a esses medicamentos uma eficácia mais ampla do que os tratamentos preexistentes, e com menos efeitos colaterais.

Muitos agonistas foram desenvolvidos e o ácido oberico INT-747 (OCA) foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos para uso clínico em 2016. O OCA demonstrou ser 100 vezes mais potente do que o agonista do FXR. O OCA é frequentemente combinado com ácido ursodeoxicólico (UDCA) para tratar a colangite biliar primária e outras doenças hepáticas, como esteatohepatite não alcoólica e colangite esclerosante primária. 

Os agonistas do FXR também têm potencial para o tratamento de doenças inflamatórias. No entanto, os agonistas potentes do FXR podem ter efeitos colaterais adversos, como redução dos níveis de HDL.

3. Agonista do receptor peptídeo semelhante ao glucagon: Liraglutida

A liraglutida é um medicamento comumente usado para diabetes tipo 2 e obesidade. Também tem utilidade como antissecretor de segunda linha no tratamento da diarreia biliar pos colecistectomia. 

Figura - Cinco ferramentas de diagnóstico para diarreia ácida biliar

Fonte: World J Gastrointest Surg 2023;15(11):2398-2405.