Como tratar Insuficiência Cardíaca no seculo XXI

Esta revisão de 2024 discute ensaios de medicamentos para tratamento de insuficiência cardíaca com contratilidade preservada associada com hipertensão, incluindo quão bem esses medicamentos funcionam durante ambas as fases aguda e crônica da IC. 

Novos tratamentos medicamentosos para insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada com pressão alta mostra promessa na melhoria dos resultados, mas são necessárias mais pesquisas para identificar os métodos mais eficazes e as vantagens a  longo prazo dessas terapias.

VERICIGUAT - lançado no mercado apos o estudo Victoria que avaliou o uso de uma nova medicação no tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER). 

A medicação estimula o GMP cíclico por duas vias distintas: tanto ativa a guanilato ciclase de forma direta (independente do óxido nítrico) quanto sensibiliza a guanilato ciclase à estimulação do óxido nítrico endógeno que produzimos fisiologicamente [2]. 

A célula endotelial produz óxido nítrico que por sua vez ativa a gualinato ciclase, que ativa o GMP cíclico que por sua vez irá promover vasodilatação vascular. Acontece que esse processo na IC está comprometido por uma série de alterações. Ao ativar-se a vasodilatação vascular com o vericiguat, tendemos a causar efeitos benéficos na IC.

O vericiguat já havia sido avaliado em pacientes com IC em estudos menores como o SOCRATES-REDUCED em que o endpoint era ver se a droga baixava mais níveis de NT-proBNP. O atual estudo VICTORIA (Vericiguat Global Study in Subjects with Heart Failure with Reduced Ejection Fraction) propôs-se a avaliar o impacto da medicação sobre desfechos clínicos.

Metodologia: Este foi um estudo randomizado, duplo-cego, placebo controlado, no qual os pacientes foram randomizados para receberem vericiguat (n=2.526) ou placebo (n=2.524). O vericiguat era iniciado na dose de 2,5 mg por dia, com aumento progressivo para 5 mg, e posteriormente 10 mg por dia (dose alvo), associada ao tratamento padrão conforme as diretrizes atuais. O seguimento previsto era de 12 meses. O paciente era incluído se apresentasse fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) <45%, classe funcional de NYHA II a IV, e hospitalização recente por IC, ou uso de diurético intravenoso não hospitalizado nos últimos 3 meses. O desfecho primário foi morte cardiovascular ou hospitalização por IC [3].

Foi um trial positivo que teve benefício basicamente às custas de redução de internação. A cada 24 pacientes tratados por um ano, reduziu-se um evento. Mesmo não tendo reduzido morte este impacto é considerado relevante.
Os resultados causam menos impacto do que os do DAPA-HF, já que nesse trial tivemos clara redução de mortalidade.
De toda forma é mais uma opção que traz benefícios para os pacientes com ICFER. O grande ponto agora seria como usá-la na prática. Em relação a própria dapagliflozina isso não ficou tão claro ainda. Paciente que vem em terapia tripla (ieca + bbloq + espirono) e que continua sintomático: devemos trocar o ieca por sacubitril/valsartana logo ou é melhor fazer terapia tripla com dapa? Ninguém sabe ainda ao certo. Agora com o vericiguat a coisa fica ainda mais complexa. Devemos colocá-lo na frente da dapa? Ou fazer terapia quíntupla? Perguntas ainda sem respostas.

CONCLUSÃO: 

Na fase aguda da ICFEP, diuréticos intravenosos, ARMs e vasodilatadores são essenciais para alcançar um rápido descongestionamento e alívio dos sintomas. 

Pacientes cuidosamente selecionados podem se beneficiar dos bloqueadores de canal de cálcio melhorando a estabilidade hemodinâmica e reduzindo readmissões hospitalares. 

Na fase crônica, IECA e BRA demonstraram eficácia na melhoria dos resultados clínicos,

incluindo a redução de hospitalizações e taxas de mortalidade.

No entanto, deve-se ter cautela ao considerar os bloqueadores dos canais de cálcio devido ao seu efeito potencial negativo na contratilidade cardíaca.

Em relação aos novos medicamentos, os inibidores do SGLT2, ARNI, estimuladores sGC e novos MRAs oferecem soluções promissoras para o manejo da ICFEP com hipertensão. 

Os inibidores do SGLT2, em particular, demonstraram potencial para reduzir hospitalizações por IC e cardio-mortalidade vascular em pacientes com ICFEP, independentemente do seu estado diabético.

Além disso, estimuladores ARNI e sGC (especificamente o vericiguat) demonstraram potencial na melhoria dos sintomas, capacidade funcional e qualidade de vida. 

No entanto, mais pesquisas empregando estudos de longo prazo são necessárias para identificar as estratégias de tratamento ideais para ICFEP com hipertensão concomitante. 

FONTE:

2. Vericiguat: uma nova droga para tratar insuficiência cardíaca? (cardiopapers.com.br)

3. SBC - Sociedade Brasileira de Cardiologia

A “nova epidemia”

A produção de alimentos mais que dobrou, enquanto o trabalho do agricultor, que até 2-3 gerações atrás exigia até 500–1000 cal/hora, caiu para 200–300. 

Nos países desenvolvidos, milhões de jovens, adultos e idosos mantêm-se em forma através de exercícios e esportes.

Uma pessoa idosa caminhando ou correndo todos os dias nao é mais uma visão incomum. Caminhar envolve um gasto energético de cerca de 300 cal/hora.

Ao abrir mão do transporte e caminhar uma hora por dia, em um mês uma pessoa consumiria cerca de 9.000 calorias, correspondendo a mais de 1 kg de gordura.

Existem milhões de pessoas que enfrentam sobrepeso e obesidade comendo menos. A gordura corporal equivale a uma média de 8.000 cal/kg, enquanto em adultos o consumo de energia é da ordem de 2.000 cal/dia. 

Reduzir pela metade a ingesta calórica permitiria diminuir quase 4 kg de gordura corporal em um mês. Basta ter determinação e perseverança [7, 8]. 

“Comer menos” é tão eficaz quanto “mover-se mais”, mas contanto que você ingira todos os alimentos que são essenciais para o bom funcionamento do corpo. Nesse sentido, a dieta mediterrânea está entre as mais creditadas [9]. 

Uma abordagem menos exigente depende de alimentos de baixa digestibilidade que se edemaciam ("incham") na presença de água, gerando sensação de saciedade associada à redução da ingestão calórica. 

Outra opção é reduzir o teor de gordura dos alimentos, mas lipoglicídeos e lipoproteínas desempenham um papel crucial no crescimento, renovação e manutenção do corpo. Além disso, algumas gorduras saturadas desempenham um papel estrutural, tipicamente demonstrado pela inibição da hemólise eritrocitária [11, 12]. 

Um excesso dessas chamadas “gorduras ruins” causam a formação de placa ateromatosa, mas pelo menos em doses adequadas, inibem a desnaturação proteica [13], potencialmente envolvida em doenças de conformação e demência [14].

Aliás, uma abordagem um tanto semelhante é fornecida pelo orlistat, que impede a absorção de gordura agindo como inibidor da lipase, reduzindo assim a ingestão calórica [15]. 

Uma abordagem diferente envolve a redução seletiva de açúcares para induzir ao corpo queimar gordura. Também aqui é necessário ter cuidado, porque os açúcares desempenham um papel estrutural e funcional na forma de glicoproteínas e glicolipídios. 

A redução de açúcares na dieta estimula a queima de gordura. Portanto, uma dieta hipoglicemiante pode ser tão arriscada quanto uma dieta hipolipemiante.

Na última década, houve um aumento no uso de vários procedimentos cirúrgicos de vários níveis de

complexidade, com o objetivo de reduzir a capacidade gástrica, criando derivações no transito intestinal, ou uma combinação de ambos. 

A Cirurgia bariatrica é a intervenção mais eficaz para perda de peso e é associada a um impacto favorável nas doenças relacionadas à obesidade e suas complicações [17]. Infelizmente, apesar dos benefícios iniciais, a recuperação do peso ocorre em 21% dos pacientes após perda de peso inicial [18]. 

Além disso, o procedimento pode levar a alguns riscos a longo prazo e requer cuidado pré-operatório avaliação psicossocial, nutrição contínua com aconselhamento profissional e suplementação de vitaminas e micronutrientes [19].

Anoréxicos:

Anoréxicos fornecem suporte para medidas contra a obesidade e o excesso de peso, promovendo a redução do apetite. As anfetaminas permanecem, apesar de seus efeitos colaterais, o modelo principal. Seu mecanismo de ação se assemelha à reação de luta, que em situações estressantes desencadeia uma onda de mediadores humorais (catecolaminas como adrenalina, indolaminas, serotonina, glicocorticóides, mineralocorticóides e outros hormônios) os quais mobilizam os recursos físicos e mentais do corpo, permitindo que ele tenha o melhor desempenho. 

O consumo de energia aumenta enquanto a fome diminui: esta é o duplo mecanismo de ação das anfetaminas [23]. Infelizmente, a reação fisiológica tem autorregulação que limita sua intensidade e riscos, enquanto as drogas não. As consequências podem ser devastadoras.

Há evidências de que o nível de certos fatores endócrinos bioativos como as adipocinas, podem estar alteradas em diversas doenças metabólicas. Diferentes pesquisas apoiam um possível papel central para uma regulação ascendente da leptina, quemerina e resistina associada a uma regulação negativa da adiponectina na obesidade. Uma possível abordagem dirigida a modular o desequilíbrio destas adipocinas pode ser uma estratégia futura eficaz para o tratamento da obesidade [31]. Além disso, estudos recentes apoiam a possibilidade da expansão farmacológica no tratamento para obesidade usando novos métodos. Isso diz respeito ao inibidor CAMK2 específico dos adipócitos que se mostrou útil contra disfunções metabólicas. 

FONTE: 

1. Silvestrini B, Sivestrini M. Physiopathology and Treatment of Obesity and Overweight: A Proposal for a New Anorectic. Journal of Obesity 2024;Article ID 9587300, 6 pages. https://doi.org/10.1155/2024/9587300

Nutrir Paciente Críticos: papel da Dieta intermitente

Cenário da UTI:

• a doença crítica altera profundamente o metabolismo dos pacientes, determinando um elevado estado catabólico desde a fase inicial da internação na UTI
• Assim, o risco de evoluir para a desnutrição é elevado, especialmente se não for fornecida uma terapia nutricional artificial adequada (1).

Desafio:

• contudo, estamos longe de ter disponível uma prescrição nutricional única capaz de “encaixar” tudo em um ambiente de UTI (3).
• a a nutrição artificial pode conferir benefícios ao pacientes, mas também pode ser prejudicial se não for administrado de forma adequada e oportuna.

Um dos principais aspectos que torna complexa a nutrição artificial na UTI é representado pela população heterogênea internada pelas diferentes doenças agudas. 

Sir Cuthbertson na década de 50 descreveu diferentes fases da doença crítica, com um estado catabólico na fase inicial da doença, tornando-se então anabólico somente quando a tempestade passar.

Infelizmente, não temos marcadores precisos para a transição de uma fase para outra.

• Ensaios clínicos que iniciaram precocemente a nutrição plena, a fim de reduzir o o catabolismo não proporcionou benefícios clínicos. 
• Na verdade, um excesso de calorias e proteínas precoce em pacientes de UTI menos graves pode aumentar as taxas de mortalidade (2).

Figura 1. Evolução em dez dias do tipo de alimentação precoce e ingestão calórica. Gráfico mostrando a tendência de distribuição dos diferentes tipos de nutrição durante o período de acompanhamento de 10 dias (o eixo y esquerdo representa o número de pacientes). A introdução do suporte nutricional aumentou gradualmente a partir do dia 1 ao dia 10 sendo a nutrição enteral a via predominante. Quase metade dos pacientes não recebeu suporte nutricional durante os primeiros dois dias. O pico do número de pacientes recebendo nutrição parenteral foi observado no D4. A nutrição mista (EN+PN) foi a minoria durante os 10 dias. As curvas verde e vermelha representam as tendências de ingestão de energia para pacientes que receberam suporte nutricional precoce e para aqueles que não receberam, respectivamente (o eixo y direito expressa a quantidade de energia em calorias por quilo por dia). Quando a nutrição precoce foi administrada, um platô de ingestão de energia foi atingido no dia 3 e permaneceu estável depois disso. Na ausência de nutrição precoce, a ingestão aumentou linear e progressivamente ao longo dos 10 dias. 

•       A quantidade de proteínas desempenha um papel fundamental durante a fase inicial da doença aguda em pacientes gravemente enfermos: grandes ensaios randomizados não demonstraram nenhuma vantagem na mortalidade em comparação com menor teor nutricional de proteína (3).

•       Além disso, evidências sugerem que uma alta carga proteica administrada muito cedo pode prejudicar a autofagia, um mecanismo protetor que remove células danificadas (4).

•       A via pela qual a nutrição artificial é fornecida é outro ponto importante. 

•    A Nutrição parenteral precoce (NP) foi revisitada após o estudo EPANIC, no qual os pacientes que receberam tardiamente (após 7 dias da admissão na UTI) NP tiveram recuperação mais rápida, menos complicações e indiretamente produziu menores custos relacionados à saúde.

Entretanto, quando for necessário iniciar NP, por exemplo, quando a via enteral for contraindicada, alguns conselhos devem ser considerados para reduzir possíveis complicações, como infecções da corrente sanguínea e trombose (Zaccone et al; Ko et al.).

A nutrição enteral é hoje a via preferida de alimentação de pacientes críticos, contribuindo para manter uma mucosa intestinal trófica. 

A alimentação enteral contínua é amplamente usada porque é mais fácil e exige menos esforço da equipe. 

No entanto, isso não reproduz a resposta fisiológica à síntese proteica muscular após um “bolus” de proteína. 

Além disso, a alimentação contínua por sonda abole a resposta entero-hormonal. A alimentação intermitente poderia ser melhor em comparação com alimentação contínua considerando que pode melhorar a síntese de proteínas, e os períodos de jejum podem ser protetores através de autofagia e cetogênese aprimoradas (6).

•      Ambos os métodos não previnem complicações, como diarreia ou constipação [(7), Qu et al.].

•      Um aspecto importante a considerar ao iniciar a nutrição após um estado de jejum prolongado é a síndrome de realimentação.

•    Baixos níveis de fosfato são a principal característica desta complicação, mas outros distúrbios eletrolíticos devem ser considerados.

•   A sepse é uma condição grave em que distúrbios profundos no metabolismo são frequentemente observados. Evidências apontaram que vitamina C mais hidrocortisona e tiamina reduziram a mortalidade em pacientes sépticos (8).

•       No entanto, Liang et al. em sua meta-análise não confirmam esse aspecto, sugerindo novos estudos que investiguem esse tópico importante.

•  Guan et al. em um estudo retrospectivo incluindo mais de 19.000 pacientes, descobriram que a suplementação de vitamina D em pacientes de UTI reduziu o risco de sepse e nova ventilação mecânica, mas não a mortalidade aos 28 dias.

•    Com base em diversas evidências, uma nutrição ideal está longe de ser uma prática real.

No entanto, avancaremos em direção a informações precisas e personalizadas, provavelmente utilizando nos próximos anos modelos de inteligência artificial.

•    Além disso, a continuidade dos cuidados, do hospital as unidades de reabilitação e, finalmente, em ambiente domiciliar, devem ser eficazes na redução da incidência de desnutrição com seus efeitos negativos a longo prazo após uma doença crítica [(9); Diamanti et al.].

Fontes:

1. Preiser JC, Ichai C, Orban JC, Groeneveld AB. Metabolic response to the stress of critical illness. Br J Anaesth 2014;113:945–54. 

2. Pardo E, Lescot T, Preiser JC, Massanet P, Pons A, Jaber S, et al. Association between early nutrition support and 28-day mortality in critically ill patients: the FRANS prospective nutrition cohort study. Crit Care 2023;27:7.

3. Deana C, Vecchiarelli P, Picetti E and Molfino A. Editorial: Intermittent feeding in critically ill patients. Front Nutr 2023; 10:1295405

Insônia - doença desafiante

• Importante problema de saúde pública, afetando 5% a 10% da população americana 
• Insônia crônica: pelo menos 3x/semana por 3 meses, acompanhado de consequências diurnas, apesar da oportunidade adequada para dormir 
• Iniciar com Abordagem Cognitivo Comportamental e se ineficaz medicações Benzodiazepínicos e agonistas dos receptores de benzodiazepínicos ou “medicamentos Z” (zolpidem, ezopiclona) são agentes hipnóticos eficazes para o tratamento de curto prazo da insônia crônica 
• No entanto, efeitos adversos significativos relacionados ao sistema nervoso central (SNC), incluindo o desenvolvimento de tolerância, dependência, depressão do SNC e amnésia continuam a ser barreiras ao seu uso a longo prazo 
• Em comparação, os agentes mais novos apresentam perfis de efeitos colaterais mais favoráveis, embora com eficácia menos estabelecida

• Medicamentos Z e a doxepina têm recomendações mais consistentes para o tratamento da insônia em curto prazo
• Recomendações são inconsistentes para o uso deramelteon, suvorexante e BZDs 
• Antipsicóticos, trazodona, difenidramina e suplementos como melatonina e valeriana não são recomendadas devido ao mau desenho dos estudos e às preocupações de segurança
• Uso de Hipnóticos está associado a demência, fraturas, acidentes automobilísticos e problemas cognitivos e comportamentais

Fonte: Efficacy and safety of pharmacotherapy in chronic insomnia: A review of clinical guidelines and case reports. Ment Health Clin 2023;13(5):244-54.