Blog Dr Claudio Barbosa

ARTIGO DE REVISÃO

ACUPUNTURA MÉDICA – MECANISMOS DE AÇÃO E EFICÁCIA

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Claudio de Lima Barbosa¹

 ¹ Especialista em Nutrologia e Acupuntura pela AMB (Associação Médica Brasileira) e CFM (Conselho Federal de Medicina).

I) Introdução:

Marcos Históricos da Acupuntura Médica no Brasil

A Acupuntura foi considerada Ato Médico em 1992, e se tornou Especialidade Médica em 11 de agosto de 1995. Para tanto, o Conselho Federal de Medicina – CFM solicitou comprovações científicas dos mecanismos de ação da Acupuntura, além de evidências da eficácia clínica de seus procedimentos, quesitos amplamente fornecidos pelas entidades representativas à época. A vasta literatura mundial sobre o assunto foi atestada pelo CFM, tendo sido cumpridos todos os itens exigidos de forma clara para que fossem alcançados os objetivos.

Em 1998 a Associação Médica Brasileira – AMB incluiu a Acupuntura dentre as demais especialidades médicas de seu quadro. Naquela ocasião foram fundadas federadas e representações na maioria dos estados da União e iniciados cursos de especialização em Acupuntura para médicos e Residência Médica de norte a sul do país.

Em 1999 foi realizado o primeiro TEAc (Prova de Título de Especialista em Acupuntura) encomendada ao Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura – CMBA pela AMB, hoje em sua 10º Edição. O CMBA conta atualmente com cerca de 8.000 médicos associados, sendo mais de 2.500 titulados.
O autor deste artigo fez parte da primeira turma de médicos aprovados na prova de Título de Especialista em Acupuntura pela AMB/CFM realizada em Sao Paulo-SP em 1.999.

II) Mecanismos de Ação

A equipe coordenada por especialistas da neurofisiologia, da medicina do sono, e do Setor de Medicina Chinesa e Acupuntura da Unifesp (Universid. Fed. de São Paulo) decidiu verificar se dez aplicações de acupuntura ao longo de três meses produziriam algum benefício real em humanos com apnéia do sono. Constatou-se melhora real entre aqueles tratados com aplicações de agulha nos pontos corretos: metade deixou de apresentar interrupções na respiração, enquanto houve uma redução de 80% nos episódios da outra metade.

Sleep medicine 2007; 8(1):43-50 in: A química da acupuntura. Edição Impressa 113 - Julho 2005. Disponível em: http://revistapesquisa2.fapesp.br/?art=2867&bd=1&pg=2&lg=. Acessado em 21/01/2013 às 23:49h.

Em outro experimento, o grupo da Unifesp comparou, em ratos, os efeitos da acupuntura no combate à úlcera gástrica usando outra técnica da medicina oriental chamada moxabustão. O moxabustão atua sobre as fibras nervosas que conduzem os estímulos de forma mais lenta, enquanto as agulhas agem sobre as fibras de condução rápida. Os dados indicam que ambas as técnicas auxiliam o combate à úlcera gástrica. Antes das aplicações de acupuntura ou de moxabustão, os pesquisadores deram aos animais uma dose de indometacina, um antiinflamatório que induz à formação de lesões no estômago. O número de lesões no estômago foi quatro vezes menor que o apresentado pelos ratos que não receberam tratamento e fizeram parte do grupo de controle. Nos ratos que passaram por aplicações em pontos fictícios, o número de lesões foi metade do apresentado pelo grupo de controle.                                                                                                                                                                                     Digestive diseases and sciences 2005;50(2):366-74.

Um trabalho posterior procurou, então, entender por que a moxa reduz o surgimento de lesões quando usada na temperatura correta (60°C). A resposta surgiu quando se verificou que, em ratos, a moxa acelera os movimentos do estômago. O aumento no ritmo desses movimentos expulsa a indometacina mais rapidamente e evita as lesões. Nesse mesmo estudo observou-se que a aplicação de agulhas nas patas dos animais produzia efeito semelhante ao da moxa.                                                                                                                      Physiology & Behavior 2004;82(5):855-61.

Recentes estudos e revisões sistemáticas mostraram claramente que a acupuntura é mais benéfica do que os tratamentos convencionais para muitas condições álgicas e as evidências científicas tem alargado o nosso conhecimento dos mecanismos da acupuntura em um grande números de condições patológicas.

Medical Acupuncture. March 2012; 24(1):10-14.

III) Eficácia

1) Dor Crônica e no ombro - Uma reanálise de estudos randomizados por métodos de estatística mais apropriados como a covariância (Método ANOVA) permitiu perceber resultados positivos para a acupuntura em relação ao placebo diferentemente do que foi anteriormente relatado. A reanálise de um estudo de acupuntura versus placebo para dor no ombro reforçou a evidência da eficácia da acupuntura. A reanálise de quatro ensaios que compararam a acupuntura x acupuntura placebo e massagem para dor cervical reverteu os resultados do documento original: a acupuntura é eficaz e sua eficácia não poderia ser atribuída a um efeito placebo.                           

The Clinical Journal of Pain. 2004;20(5):319-23.

Uma revisão de 31 estudos, envolvendo cerca de 4.000 pacientes com dor de cabeça crônica mostrou que o tratamento com acupuntura traz melhores resultados do que medicamentos na redução da intensidade e da freqüência das crises.                                                                                                                       Anesthesia & Analgesia 2008;107(6): 2038-2047.

A Acupuntura é vantajosa principalmente porque há um uso abusivo de analgésicos, segundo Elder Machado Sarmento, responsável pelo departamento científico de cefaléia da Academia Brasil. de Neurologia e vice-presidente da Assoc. Latino-Americana de Cefaléia. "Além de efeitos como agredir a mucosa gástrica, por exemplo, o abuso de analgésicos acaba piorando o quadro da dor."

Para Carlos Eduardo Altieri, neurologista do Núcleo de Tratamento da Dor do Hosp. Sírio-Libanês, em São Paulo, já está bem comprovada a eficácia da técnica para tratamento de dor de cabeça crônica que tenha um componente muscular importante, causado pela sobrecarga em determinados grupos musculares, como nos do pescoço ou dos ombros. "Nesses casos, que são muito freqüentes, usar a acupuntura como adjuvante traz resultados muito melhores. Há diferentes tipos de cefaléia, e não é em todos que acupuntura apresenta a mesma eficácia. Na enxaqueca pura, sem gatilho muscular, o paciente responde menos, ou responde mal de fato, à acupuntura."

Disponível em: http://www1.folha.uol.com.br/folha/ciencia/ult306u478061.shtml. Acessado em 21/01/2013 às 23:50h

A Diretriz AMB/CFM para “Cefaleias em Adultos na Atenção Primária à Saúde: Diagnóstico e Tratamento”, publicada em 2008 pela Socied. Brasil. de Medic. da Família e Comunidade, Assoc. Brasil. de Medic. Física e Reabilitação e pela Academia Brasil. de Neurologia atesta que a acupuntura pode ser usada como abordagem para a profilaxia da enxaqueca para pacientes que aceitam esta opção terapêutica, havendo um conjunto de evidências de que há melhora na frequência e na intensidade das crises (Nível de Evidência A).                  

Pinto MEB et al. Diretriz AMB/CFM 2009; 6:1-14.

2) Dor Lombar Baixa – A Diretriz AMB/CFM “Tratamento da Dor Regional por Acupuntura: Lombalgia e Cervicalgia” foi publicada em 2009 pelo Colégio Brasil. de Acupuntura: Em revisão sistemática, com total de 2861 pacientes adultos, com idade superior a 18 anos, com dor lombar baixa aguda ou crônica, avaliou-se o impacto na intensidade da dor, melhora dos sintomas, função e retorno ao trabalho. Para dor lombar baixa crônica, a acupuntura resultou em alívio significativamente maior da dor, e maiores índices de melhora funcional, comparando com nenhum tratamento, em prazo curto. Comparando com acupuntura falsa ou placebo, a redução da dor foi significativa no mesmo prazo de seguimento, mas não foi diferente quanto ao aspecto funcional. Os efeitos não se mantiveram no prazo longo. Também foram obtidas evidências de que acupuntura associada com outros tratamentos promove aumento adicional da redução da dor e da melhora funcional. Os efeitos da acupuntura isoladamente na redução da dor, com relação ao placebo e com relação a nenhum tratamento foram: acupuntura 32%, placebo 23%, nenhum tratamento 6% (A). Em outra revisão incluindo pacientes com qualquer tipo de dor lombar baixa, o uso de acupuntura com agulhas foi avaliado quanto ao alívio da dor em prazo curto (<6 semanas) e em prazo longo (>6 semanas), demonstrando que a acupuntura foi significativamente mais eficaz para reduzir a dor lombar baixa crônica do que nenhum tratamento ou tratamento falso/placebo no prazo curto (até seis semanas) (A). Em 241 pacientes com idades entre 18 e 65 anos, com dor lombar baixa inespecífica de 4 a 52 semanas de duração, comparou-se a acupuntura ao tratamento convencional (combinação de fisioterapia, medicação e exercícios), e aos 12 e aos 24 meses houve melhora clínica significativa no grupo de acupuntura. Não relataram melhora na função ou incapacidade, mas mostraram que o uso da acupuntura é custo-eficiente para a redução da dor num período de 24 meses (A). Recomendação: Há evidência consistente da eficácia da acupuntura para dor lombar crônica em prazo curto (até três meses depois do tratamento), e de que os efeitos benéficos se mantêm por prazo maior do que um ano. Ficou também definido que o efeito da acupuntura é maior em associação com outros tratamentos, e as evidências sugerem superioridade do método com relação aos tratamentos usuais. Também há evidência de que a acupuntura proporciona grandes chances de melhorar a condição funcional. Os custos relacionados com a inclusão do método são vantajosos. A Diretriz recomenda ainda que o uso da acupuntura demonstrou-se eficaz no tratamento da cervicalgia crônica: melhora a cervicalgia crônica, e os benefícios se mantêm por pelo menos até seis meses.

Carneiro NM. Diretriz AMB/CFM 2009; 6:4-6.

Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/012.pdf. Acessado em 05/12/2013 às 10:07h.

A Diretriz AMB/ANS “Gestação e Analgesia” publicada pela Feder. Brasil. das Assoc de Ginecologia e Obstetrícia em 2011 enfatiza que “estudos clínicos demonstram que a acupuntura é modalidade efetiva de tratamento em diversas condições de dor, incluindo algias lombares e pélvicas, muito frequentes no período gestacional. O alívio da dor acontece pela liberação de substâncias analgésicas e anti-inflamatórias causadas pela inserção das agulhas na pele. Para otimizar o processo de analgesia, pode-se utilizar estímulos elétricos que proporcionam resultados mais rápidos no alívio da dor (Nível de Evidência A e B). Avaliando-se gestantes por intermédio de escala visual analógica (VAS) para dor, submetidas a acupuntura e fisioterapia, com o objetivo primário de diminuição de dores lombares e pélvica, observa-se que efeitos benéficos proporcionados pela acupuntura são significativamente superiores quando comparados à fisioterapia (média de valores da VAS são menores após acupuntura tanto na parte da manhã, quanto no período noturno, declinando de 3,4 para 0,9 com p<0,01 e 7,4 para 1,7 com p<0,01, respectivamente) (B). Além disso, a acupuntura tem-se demonstrado também um eficiente mecanismo de controle da dor durante o trabalho de parto (A). Avaliando-se parturientes submetidas à acupuntura durante o trabalho de parto, observa-se redução significativa na necessidade de analgesia, quando comparadas àquelas submetidas apenas a analgesia epidural (12% versus 22% ,respectivamente, com RR=0,52 e IC95%: 0,30 a 0,92) (B)”.                                      

Figueiró-Filho EA et al. Gestação e Analgesia. Diretriz AMB/ANS 2011; 7:12.

3) Cervicalgia – A Diretriz AMB/CFM “Cervicalgia: Tratamento na Atenção Primária à Saúde” de 2009 defende que o uso de acupuntura tem se mostrado efetivo em situações de cervicalgia crônica (A) (D); estudo randomizado demonstra que em 1 ano (redução de 36% em relação ao controle – p< 0,02) e 3 anos (redução de 33% em relação ao controle – p< 0,04) de seguimento há diferença significativa nos pacientes tratados com acupuntura (A). Nessa diretriz há o relato de que Fisioterapia, mobilização, analgesia com ultrassom, TENS (transcutaneous electrical nervo stimulation – estimulação elétrica do nervo por meio da pele), corrente interferencial, massagens e manipulação têm evidência muito fraca de melhora (A) (B). Tratamentos de fisioterapia, com manipulação, massagens e analgesia prolongada (por meses ou anos) são apenas discretamente superiores que procedimentos curtos (até 10 sessões) (A). A Diretriz recomenda que, no primeiro atendimento, sem história de trauma, sem lesão neurológica ao exame clínico deve-se prescrever analgésico, ou anti-inflamatório não-hormonal e relaxante muscular. Não solicitar exames, orientar retorno para 7 a 10 dias. Ao retorno, se sintomas persistirem, solicitar radiografia simples e manter esquema analgésico. Se radiografia normal e sintomas persistirem, encaminhar para fisioterapia e ou acupuntura.               

Wagner H et al. Diretriz AMB/CFM 2009; 12:1-7.

4) Neuropatia Diabética – A Diretriz AMB/CFM, de autoria das Socied. Brasil. de Endocrinologia e Metabologia, de Cirurgia da Mão, de Reumatologia e de Acupuntura, publicada em 2005 preconiza que nesta patologia a Acupuntura é “outro tratamento seguro que parece ser eficaz. Um ensaio clínico não controlado mostrou que a acupuntura aliviou significativamente os sintomas em 77% dos casos e reduziu ou eliminou doses usuais dos medicamentos analgésicos em 67% deles, após 18-52 semanas de seguimento” (B).

Moreira RO, Leite NM, Cavalcanti F, Oliveira FJD. Diabetes Mellitus: Neuropatia. Diretriz AMB/CFM 2005; 2:5-67. Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br/4_volume/09-Diabetesm.pdf. Acessado em 26/02/2013 às 22:06h.

5) Fibromialgia - A Diretriz AMB/CFM “Fibromialgia” publicado pela Sociedade Brasileira de Reumatologia relata que estudos mais recentes demonstram que um grupo de pacientes pode melhorar da dor com a eletroacupuntura. Portanto, para algumas situações, a acupuntura pode ser um tratamento alternativo e aceitável (C), demonstrando melhora importante dos sintomas.                                                                                   Provenza JR et al. Diretriz AMB/CFM 2004.

Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/052.pdf. Acessado em 09/01/2012 às 20:50h.

6) Síndrome da Fadiga Crônica (SFC) - Metaanálise publicada em 2009 demonstrou que a Acupuntura é uma terapêutica eficaz para a SFC, já que foi superior ao grupo-controle (P<0,01).                  

Zhen Ci Yan Jiu. 2009;34(6):421-8.

7) Osteortrite articular - Revisão sistemática publicada na Cochrane em 2010 mostrou que os ensaios controlados de Acupuntura para osteoartrite articular sugerem benefícios estatisticamente significativos e clinicamente relevantes, muito maior do que pode ser devido ao efeito placebo.                                

Cochrane Database Syst Rev. 2010 20;(1):CD001977.

8) Osteoartrose de joelho -  revisão sistemática de estudos randomizados e controlados, publicada em 2012, mostrou que a Acupuntura oferece alívio significativamente maior da dor da osteoartrose do joelho e uma grande melhoria na função quando comparada a tratamento convencional ou a Sham acupuntura (pontos agulhados aleatoriamente).                                                                                                                                                                                                                                                                   Saudi Med J. 2012;33(5):526-32.

9) Insônia - Revisão sistemática concluiu que a Acupuntura auricular parece produzir melhores taxas de recuperação e de melhoria da insônia do que o controle, indicando, contudo a necessidade de mais estudos para se avaliar seu efeito a longo.                                                                                                   

Journal of Altern and Complem Medic 2007;13(6):669-676.

10) Dismenorréia - Revisão sistemática da Cochrane publicada em 2011 mostrou resultados favoráveis do uso da Acupuntura na dor menstrual mostrando uma melhora no alívio da dor com a acupuntura em relação ao placebo (OR 9.5, 95% CI 21.17 to 51.8), NSAIDs (SMD -0.70, 95% CI -1.08 to -0.32). Em 2 trials a acupuntura reduziu os sintomas pré-menstruais (por exemplo náusea e dor lombar) comparado com medicação (OR 3.25, 95% CI 1.53 to 6.86).

Cochrane Database Syst Rev. 2011;19(1):CD007854.

 11) Constipação - Metaanálise de 2012 concluiu que a Acupuntura é eficaz para tratar a constipação, tendo certa vantagem quando comparada com o tratamento medicamentoso de rotina.                     

Zhongguo Zhen Jiu. 2012;32(1):92-6.

12) Cessação do fumo - Metaanálise publicada em 2012: acupuntura pode ajudar na interrupção do hábito de fumar.                                           

      Am J Med. 2012;125(6):576-84.

13) Disfunção da ATM - Metaanálise e Revisão Sistemática de estudos randomizados e controlados: acupuntura é um tratamento coadjuvante razoável para pacientes com disfunção da ATM por produzir efeito analgésico de curta duração.                                                                                                                                                                                                                              Clinical Journal of Pain. 2010;26(6):541-550.

14) Dores agudas severas por HZ - Estudo controlado e randomizado demonstrou evidências do papel relevante da acupuntura no tratamento das dores agudas herpéticas.                                 

BMC Complem and Altern Medic. 2011;11:46.

15) Depressão Pós-Parto  - Acupuntura de curta duração (8 semanas, 12 sessões) é melhor que Sham ou massagem terapêutica em mulheres portadoras de depressão pós-parto, levando à diminuição da gravidade dos sintomas e com número necessário para tratar (NNT) = 4,0 com IC 95%2,2-19,8 (A). Recomendação: Entre os tratamentos não-farmacológicos para mulheres com depressão pós-parto há benefício na utilização da acupuntura de curta duração (8 semanas, 12 sessões), que leva à redução da gravidade dos sintomas e beneficia uma em cada 4 puérperas tratadas (A).

Hetem LA et al. Depressão Unipolar: Tratamento Não-Farmacológico. Diretriz AMB/CFM 2011; 10:15-16.                                Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br/diretrizes11/depressao_unipolar.pdf