ARTIGO
DE REVISÃO
ACUPUNTURA
MÉDICA – MECANISMOS DE AÇÃO E EFICÁCIA
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Claudio de Lima Barbosa1
1 Especialista em Nutrologia e
Acupuntura pela AMB (Associação Médica Brasileira) e CFM (Conselho Federal de
Medicina).
I) Introdução:
Marcos Históricos da Acupuntura Médica no Brasil
A Acupuntura foi considerada
Ato Médico em 1992, e se tornou Especialidade Médica em 11 de agosto de 1995.
Para tanto, o Conselho Federal de Medicina – CFM solicitou comprovações
científicas dos mecanismos de ação da Acupuntura, além de evidências da
eficácia clínica de seus procedimentos, quesitos amplamente fornecidos pelas
entidades representativas à época. A vasta literatura mundial sobre o assunto
foi atestada pelo CFM, tendo sido cumpridos todos os itens exigidos de forma
clara para que fossem alcançados os objetivos.
Em 1998 a
Associação Médica Brasileira – AMB incluiu a Acupuntura dentre as demais
especialidades médicas de seu quadro. Naquela ocasião foram fundadas federadas
e representações na maioria dos estados da União e iniciados cursos de
especialização em Acupuntura para médicos e Residência Médica de norte a sul do
país.
Em 1999 foi
realizado o primeiro TEAc (Prova de Título de Especialista em Acupuntura)
encomendada ao Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura – CMBA pela AMB, hoje em
sua 10º Edição. O CMBA conta atualmente com cerca de 8.000 médicos associados,
sendo mais de 2.500 titulados.
O autor deste artigo fez parte da primeira turma de médicos aprovados na prova de Título de Especialista em Acupuntura pela AMB/CFM realizada em Sao Paulo-SP em 1.999.
A
equipe coordenada por especialistas da neurofisiologia, da medicina do sono, e
do Setor de Medicina Chinesa e Acupuntura da Unifesp (Universid. Fed. de São Paulo) decidiu verificar
se dez aplicações de acupuntura ao longo de três meses produziriam algum
benefício real em humanos com apnéia do sono. Constatou-se melhora real
entre aqueles tratados com aplicações de agulha nos pontos corretos: metade
deixou de apresentar interrupções na respiração, enquanto houve uma redução de
80% nos episódios da outra metade.
Em
outro experimento, o grupo da Unifesp comparou, em ratos, os efeitos da
acupuntura no combate à úlcera gástrica usando outra técnica da medicina
oriental chamada moxabustão. O moxabustão atua sobre as fibras nervosas que
conduzem os estímulos de forma mais lenta, enquanto as agulhas agem sobre as
fibras de condução rápida. Os dados indicam que ambas as técnicas auxiliam o
combate à úlcera gástrica. Antes das aplicações de acupuntura ou de moxabustão,
os pesquisadores deram aos animais uma dose de indometacina, um
antiinflamatório que induz à formação de lesões no estômago. O número de lesões
no estômago foi quatro vezes menor que o apresentado pelos ratos que não
receberam tratamento e fizeram parte do grupo de controle. Nos ratos que
passaram por aplicações em pontos fictícios, o número de lesões foi metade do
apresentado pelo grupo de controle. Digestive diseases and sciences
2005;50(2):366-74.
Um
trabalho posterior procurou, então, entender por que a moxa reduz o surgimento
de lesões quando usada na temperatura correta (60°C). A resposta surgiu quando
se verificou que, em ratos, a moxa acelera os movimentos do estômago. O aumento
no ritmo desses movimentos expulsa a indometacina mais rapidamente e evita as
lesões. Nesse mesmo estudo observou-se que a aplicação de agulhas nas patas dos
animais produzia efeito semelhante ao da moxa. Physiology & Behavior
2004;82(5):855-61.
Recentes
estudos e revisões sistemáticas mostraram claramente que a acupuntura é mais
benéfica do que os tratamentos convencionais para muitas condições álgicas e as
evidências científicas tem alargado o nosso conhecimento dos mecanismos da
acupuntura em um grande números de condições patológicas.
Medical Acupuncture.
March 2012; 24(1):10-14.
III)
Eficácia
1) Dor Crônica e no ombro - Uma reanálise de estudos randomizados por métodos
de estatística mais apropriados como a covariância (Método ANOVA) permitiu
perceber resultados positivos para a acupuntura em relação ao placebo
diferentemente do que foi anteriormente relatado. A reanálise de um estudo de
acupuntura versus placebo para dor no ombro reforçou a evidência da eficácia da
acupuntura. A reanálise de quatro ensaios que compararam a acupuntura x
acupuntura placebo e massagem para dor cervical reverteu os resultados do
documento original: a acupuntura é eficaz e sua eficácia não poderia ser
atribuída a um efeito placebo.
The Clinical Journal of Pain. 2004;20(5):319-23.
Uma revisão
de 31 estudos, envolvendo cerca de 4.000 pacientes com dor de cabeça crônica
mostrou que o tratamento com acupuntura traz melhores resultados do que
medicamentos na redução da intensidade e da freqüência das crises. Anesthesia
& Analgesia 2008;107(6):
2038-2047.
A Acupuntura
é vantajosa principalmente porque há um uso abusivo de analgésicos, segundo
Elder Machado Sarmento, responsável pelo departamento científico de cefaléia da
Academia Brasil. de Neurologia e vice-presidente da Assoc. Latino-Americana de
Cefaléia. "Além de efeitos como agredir a mucosa gástrica, por exemplo, o
abuso de analgésicos acaba piorando o quadro da dor."
Para Carlos
Eduardo Altieri, neurologista do Núcleo de Tratamento da Dor do Hosp.
Sírio-Libanês, em São Paulo, já está bem comprovada a eficácia da técnica para
tratamento de dor de cabeça crônica que tenha um componente muscular
importante, causado pela sobrecarga em determinados grupos musculares, como nos
do pescoço ou dos ombros. "Nesses casos, que são muito freqüentes, usar a
acupuntura como adjuvante traz resultados muito melhores. Há diferentes tipos
de cefaléia, e não é em todos que acupuntura apresenta a mesma eficácia. Na
enxaqueca pura, sem gatilho muscular, o paciente responde menos, ou responde
mal de fato, à acupuntura."
A Diretriz AMB/CFM para “Cefaleias em
Adultos na Atenção Primária à Saúde: Diagnóstico e Tratamento”, publicada em
2008 pela Socied. Brasil. de Medic. da Família e Comunidade, Assoc. Brasil. de
Medic. Física e Reabilitação e pela Academia Brasil. de Neurologia atesta que a
acupuntura pode ser usada como abordagem para a profilaxia da enxaqueca para
pacientes que aceitam esta opção terapêutica, havendo um conjunto de evidências
de que há melhora na frequência e na intensidade das crises (Nível de Evidência
A).
Pinto MEB et al. Diretriz AMB/CFM
2009; 6:1-14.
2) Dor Lombar Baixa – A Diretriz AMB/CFM “Tratamento da Dor Regional
por Acupuntura: Lombalgia e Cervicalgia” foi publicada em 2009 pelo Colégio
Brasil. de Acupuntura: Em revisão sistemática, com total de 2861 pacientes
adultos, com idade superior a 18 anos, com dor lombar baixa aguda ou crônica,
avaliou-se o impacto na intensidade da dor, melhora dos sintomas, função e
retorno ao trabalho. Para dor lombar baixa crônica, a acupuntura resultou em
alívio significativamente maior da dor, e maiores índices de melhora funcional,
comparando com nenhum tratamento, em prazo curto. Comparando com acupuntura
falsa ou placebo, a redução da dor foi significativa no mesmo prazo de
seguimento, mas não foi diferente quanto ao aspecto funcional. Os efeitos não
se mantiveram no prazo longo. Também foram obtidas evidências de que acupuntura
associada com outros tratamentos promove aumento adicional da redução da dor e
da melhora funcional. Os efeitos da acupuntura isoladamente na redução da dor,
com relação ao placebo e com relação a nenhum tratamento foram: acupuntura 32%,
placebo 23%, nenhum tratamento 6% (A). Em outra revisão incluindo pacientes com
qualquer tipo de dor lombar baixa, o uso de acupuntura com agulhas foi avaliado
quanto ao alívio da dor em prazo curto (<6 semanas) e em prazo longo (>6
semanas), demonstrando que a acupuntura foi significativamente mais eficaz para
reduzir a dor lombar baixa crônica do que nenhum tratamento ou tratamento
falso/placebo no prazo curto (até seis semanas) (A). Em 241 pacientes com
idades entre 18 e 65 anos, com dor lombar baixa inespecífica de 4 a 52 semanas
de duração, comparou-se a acupuntura ao tratamento convencional (combinação de
fisioterapia, medicação e exercícios), e aos 12 e aos 24 meses houve melhora
clínica significativa no grupo de acupuntura. Não relataram melhora na função
ou incapacidade, mas mostraram que o uso da acupuntura é custo-eficiente para a
redução da dor num período de 24 meses (A). Recomendação: Há evidência consistente da eficácia da acupuntura
para dor lombar crônica em prazo curto (até três meses depois do tratamento), e
de que os efeitos benéficos se mantêm por prazo maior do que um ano. Ficou
também definido que o efeito da acupuntura é maior em associação com outros
tratamentos, e as evidências sugerem superioridade do método com relação aos
tratamentos usuais. Também há evidência de que a acupuntura proporciona grandes
chances de melhorar a condição funcional. Os custos relacionados com a inclusão
do método são vantajosos. A Diretriz recomenda ainda que o uso da acupuntura
demonstrou-se eficaz no tratamento da cervicalgia crônica: melhora a
cervicalgia crônica, e os benefícios se mantêm por pelo menos até seis meses.
Carneiro NM. Diretriz AMB/CFM
2009; 6:4-6.
A Diretriz
AMB/ANS “Gestação e Analgesia” publicada pela Feder. Brasil. das Assoc de
Ginecologia e Obstetrícia em 2011 enfatiza que “estudos clínicos demonstram que
a acupuntura é modalidade efetiva de tratamento em diversas condições de dor,
incluindo algias lombares e pélvicas, muito frequentes no período gestacional.
O alívio da dor acontece pela liberação de substâncias analgésicas e
anti-inflamatórias causadas pela inserção das agulhas na pele. Para otimizar o
processo de analgesia, pode-se utilizar estímulos elétricos que proporcionam
resultados mais rápidos no alívio da dor (Nível de Evidência A e B). Avaliando-se
gestantes por intermédio de escala visual analógica (VAS) para dor, submetidas
a acupuntura e fisioterapia, com o objetivo primário de diminuição de dores
lombares e pélvica, observa-se que efeitos benéficos proporcionados pela
acupuntura são significativamente superiores quando comparados à fisioterapia
(média de valores da VAS são menores após acupuntura tanto na parte da manhã,
quanto no período noturno, declinando de 3,4 para 0,9 com p<0,01 e 7,4 para
1,7 com p<0,01, respectivamente) (B). Além disso, a acupuntura tem-se
demonstrado também um eficiente mecanismo de controle da dor durante o trabalho
de parto (A). Avaliando-se parturientes submetidas à acupuntura durante o
trabalho de parto, observa-se redução significativa na necessidade de analgesia,
quando comparadas àquelas submetidas apenas a analgesia epidural (12% versus
22% ,respectivamente, com RR=0,52 e IC95%: 0,30 a 0,92) (B)”.
Figueiró-Filho EA et al. Gestação e Analgesia. Diretriz AMB/ANS 2011; 7:12.
3) Cervicalgia – A Diretriz AMB/CFM “Cervicalgia: Tratamento na Atenção Primária à
Saúde” de 2009 defende que o uso de acupuntura tem se mostrado efetivo em
situações de cervicalgia crônica (A) (D); estudo randomizado demonstra que em 1
ano (redução de 36% em relação ao controle – p< 0,02) e 3 anos (redução de
33% em relação ao controle – p< 0,04) de seguimento há diferença
significativa nos pacientes tratados com acupuntura (A). Nessa diretriz há o
relato de que Fisioterapia, mobilização, analgesia com ultrassom, TENS
(transcutaneous electrical nervo stimulation – estimulação elétrica do nervo
por meio da pele), corrente interferencial, massagens e manipulação têm
evidência muito fraca de melhora (A) (B). Tratamentos de fisioterapia, com
manipulação, massagens e analgesia prolongada (por meses ou anos) são apenas
discretamente superiores que procedimentos curtos (até 10 sessões) (A). A Diretriz
recomenda que, no primeiro
atendimento, sem história de trauma, sem lesão neurológica ao exame clínico deve-se
prescrever analgésico, ou anti-inflamatório não-hormonal e relaxante muscular.
Não solicitar exames, orientar retorno para 7 a 10 dias. Ao retorno, se
sintomas persistirem, solicitar radiografia simples e manter esquema
analgésico. Se radiografia normal e sintomas persistirem, encaminhar para
fisioterapia e ou acupuntura.
Wagner H et al. Diretriz AMB/CFM 2009; 12:1-7.
4) Neuropatia
Diabética – A Diretriz AMB/CFM, de
autoria das Socied. Brasil. de Endocrinologia e Metabologia, de Cirurgia da
Mão, de Reumatologia e de Acupuntura, publicada em 2005 preconiza que nesta
patologia a Acupuntura é “outro tratamento seguro que parece ser eficaz. Um
ensaio clínico não controlado mostrou que a acupuntura aliviou
significativamente os sintomas em 77% dos casos e reduziu ou eliminou doses
usuais dos medicamentos analgésicos em 67% deles, após 18-52 semanas de
seguimento” (B).
5) Fibromialgia - A Diretriz AMB/CFM “Fibromialgia” publicado pela
Sociedade Brasileira de Reumatologia relata que estudos mais recentes
demonstram que um grupo de pacientes pode melhorar da dor com a
eletroacupuntura. Portanto, para algumas situações, a acupuntura pode ser um
tratamento alternativo e aceitável (C), demonstrando melhora importante dos
sintomas. Provenza
JR et al. Diretriz AMB/CFM 2004.
6) Síndrome da Fadiga Crônica (SFC) - Metaanálise publicada em 2009 demonstrou que a
Acupuntura é uma terapêutica eficaz para a SFC, já que foi superior ao
grupo-controle (P<0,01).
Zhen Ci Yan
Jiu. 2009;34(6):421-8.
7) Osteortrite articular - Revisão sistemática publicada na Cochrane em 2010 mostrou que os ensaios
controlados de Acupuntura para osteoartrite articular sugerem benefícios
estatisticamente significativos e clinicamente relevantes, muito maior do que
pode ser devido ao efeito placebo.
Cochrane
Database Syst Rev. 2010 20;(1):CD001977.
8) Osteoartrose de joelho - revisão
sistemática de estudos randomizados e controlados, publicada em 2012, mostrou
que a Acupuntura oferece alívio significativamente maior da dor da osteoartrose
do joelho e uma grande melhoria na função quando comparada a tratamento
convencional ou a Sham acupuntura (pontos agulhados aleatoriamente). Saudi Med J. 2012;33(5):526-32.
9) Insônia - Revisão sistemática concluiu que a Acupuntura
auricular parece produzir melhores taxas de recuperação e de melhoria da
insônia do que o controle, indicando, contudo a necessidade de mais estudos
para se avaliar seu efeito a longo.
Journal of Altern and Complem Medic 2007;13(6):669-676.
10) Dismenorréia - Revisão sistemática da Cochrane publicada em 2011
mostrou resultados favoráveis do uso da Acupuntura na dor menstrual mostrando
uma melhora no alívio da dor com a acupuntura em relação ao placebo (OR 9.5,
95% CI 21.17 to 51.8), NSAIDs (SMD -0.70, 95% CI -1.08 to -0.32). Em 2 trials a
acupuntura reduziu os sintomas pré-menstruais (por exemplo náusea e dor lombar)
comparado com medicação (OR 3.25, 95% CI 1.53 to 6.86).
11) Constipação - Metaanálise de 2012 concluiu que a Acupuntura é eficaz para tratar a constipação,
tendo certa vantagem quando comparada com o tratamento medicamentoso de rotina.
12) Cessação
do fumo - Metaanálise publicada em 2012: acupuntura pode ajudar na interrupção do
hábito de fumar.
Am J Med. 2012;125(6):576-84.
13) Disfunção
da ATM - Metaanálise e Revisão
Sistemática de estudos randomizados e controlados: acupuntura é um tratamento
coadjuvante razoável para pacientes com disfunção da ATM por produzir efeito
analgésico de curta duração. Clinical Journal of Pain. 2010;26(6):541-550.
14) Dores
agudas severas por HZ - Estudo
controlado e randomizado demonstrou evidências do papel relevante da acupuntura
no tratamento das dores agudas herpéticas.
BMC Complem and Altern Medic. 2011;11:46.
15) Depressão
Pós-Parto - Acupuntura de curta duração (8 semanas, 12
sessões) é melhor que Sham ou massagem terapêutica em mulheres portadoras de
depressão pós-parto, levando à diminuição da gravidade dos sintomas e com
número necessário para tratar (NNT) = 4,0 com IC 95%2,2-19,8 (A). Recomendação: Entre os tratamentos
não-farmacológicos para mulheres com depressão pós-parto há benefício na
utilização da acupuntura de curta duração (8 semanas, 12 sessões), que leva à
redução da gravidade dos sintomas e beneficia uma em cada 4 puérperas tratadas (A).
