Abstinência ao Ozempic

Paradigma moderno: um estilo de vida saudável e mudanças comportamentais, restrição calórica, aumento do gasto energético e a cirurgia bariátrica trazem o desejável emagrecimento a muitos pacientes. 

No entanto, interromper esses comportamentos de estilo de vida devido a fatores sociais, comportamentais, financeiros, etc e as complicações após a cirurgia resultam em ganho de peso.

Os cientistas identificaram vários mecanismos que são cruciais no controle do equilíbrio energético e da ingestão de alimentos. Estes abrangem o trajeto leptina-melanocortina, o esquema opióide, o sistema que envolve substâncias semelhantes ao glucagon, o peptídeo-1 (GLP-1) e seu receptor (GLP-1R), e o eixo do fator de crescimento de fibroblastos 21 (FGF21) junto com seu receptor FGFR1c/β-klotho. Análogos do GLP-1 e agonistas do GLP-1R exercem uma redução no peso e efeito hipoglicêmico. Como o GLP-1 é facilmente degradado pela dipeptidil peptidase 4 (DPP-4) in vivo, vários análogos sintéticos do GLP-1 foram projetados para serem resistentes à degradação, imitarem o hormônio natural GLP-1 e exercem um efeito de estimulação no GLP-1R. O GLP-1RA estimula a secreção de insulina e e inibe a liberação de glucagon. 

Estas substâncias surgiram como elementos cruciais na redução de peso, diminuindo a "fissura" por alimentos, mitigando os desejos alimentares, diminuindo o consumo calórico, aumentando a sensação de saciedade e promovendo um melhor controle sobre hábitos alimentares.

Entretanto, tem surgido uma dúvida: “Haverá uma perda de peso sustentada após a descontinuação dos agonistas do GLP-1 no tratamento da obesidade?"

Fatores que influenciam a recuperação de peso após uso dos análogos do GLP-1:

Durante a perda de peso, diversas alterações biológicas compensam e previnem a manutenção da perda de peso a longo prazo, e a recuperação do peso é comumente observada. Embora mudanças no estilo de vida ajudem a melhorar o controle do peso e a manter a perda de peso, a farmacoterapia é indicada como uma estratégia adjunta para o controle da perda de peso. No entanto, a farmacoterapia de longo prazo é necessária para manter o peso sendo que a perda e cessação ou retirada da terapia leva a recuperação de peso mesmo com intervenção contínua no estilo de vida [4].

Tais observações foram feitas naqueles que começaram com os GLP-1RA e os descontinuaram. 

Alguns fatores foram identificados como responsável pela recuperação do peso após a cessação do tratamento, incluindo o SNC, deterioração da atividade das células secretórias de hormônios e adaptação hormonal transitória à perda de peso.

Figura 1: Mecanismos envolvidos no ganho de peso pós-retirada de GLP-1RAs.

1. Adaptação hormonal transitória à perda de peso 

O equilíbrio entre o consumo de energia e os gastos desempenha um papel fundamental na regulação do peso corporal. O SNC, principalmente o hipotálamo orquestra esse mecanismo interpretando sinais hormonais periféricos que se originam de uma rede conectada do trato gastrointestinal, pâncreas, e tecido adiposo. A limitação calórica desencadeia respostas compensatórias, como quedas significativas no consumo de energia junto com níveis alterados de leptina e da colecistocinina. Além disso, há um aumento observado nos níveis de hormônio grelina, bem como do apetite e queda nas concentrações de leptina. Em uníssono, estes fatores estimulam a recuperação do peso. 

Descobriu-se que a quantidades de leptina livre tem implicações na facilidade do emagrecimento com os análogos do GLP-1. No entanto, permanece incerto se as mudanças manifestadas durante o período de redução da massa corporal envolvendo hormônios controladores do apetite persistem ao manter um peso corporal baixo por longo período.

Houve uma tendência notável de rápida recuperação de peso após a descontinuação da semaglutida e de outras drogas, conforme detalhado em vários estudos [2]. A a razão por trás dessas flutuações permanece obscura; ainda é incerto se denotam uma compensação de curto prazo à escassez de energia. Curiosamente, muitos estudos destacaram que diversas modificações prevalecem por até um ano após perda de peso [3] ou mesmo 6 anos. Estas investigações sugerem o papel potencial da continuação dos análogos do GLP-1 no controle do equilíbrio fisiológico e hormonal corporal. Isso sendo temporário cessaria assim que o tratamento for interrompido, levando à recuperação de peso.

2. Incapacidade das células do SNC de regular o ganho de peso na ausência dos GLP-1RAs

O mecanismo preciso atribuído aos GLP-1R e a regulação do peso corporal é difícil de entender devido as múltiplas vias que regulam a ingestão de alimentos e o consumo de energia. Injeções intracerebroventriculares e estudos envolvendo administração central de GLP-1 demonstraram a participação direta do SNC no controle alimentar, consumo e saciedade, regulando assim o peso corporal. A função do GLP-1 no equilíbrio da gestão de energia está bem estabelecido. Este hormônio peptídico é sintetizado predominantemente por células L no intestino e em neurônios que residem no núcleo do trato solitário (NTS), localizado no rombencéfalo. Parker e colaboradores demonstraram que os níveis de GLP-1 no plasma e os neurônios que o produzem aumentam em resposta a ingestão de refeições. 

As informação fornecidas por esses estudos mostra os caminhos envolvidos no efeito emagrecedor dos GLP-1RA, sua retirada poderia ter um efeito de desregulamentação sobre o controle do SNC no controle da ingestão de alimentos e, assim, na reversão do peso emagrecido [4]. 

Vários estudos relatam que o uso de GLP-1RA por dois anos pode ter um impacto profundo na prevenção do reganho de peso [5,6]. Contudo, ainda é necessário confirmar quanto aos efeitos adversos do uso contínuo dos GLP-1RA nas nas células do SNC e sua retirada.

Estamos com 15 anos de uso dos GLP-1 RA e seu número está expandindo progressivamente. No entanto, estão sendo levantadas preocupações em relação aos sintomas de sua retirada como a recuperação de peso, comorbidades de volta a linha de base e efeitos adversos devido ao uso prolongado destes agonistas. Estudos que delineiam os mecanismos do modo de ação dos GLP-1RAs na perda de peso e outras doenças são louváveis. Entretanto, é imperativo realizar investigações sobre o uso de GLP-1RA e uma melhor compreensão dos mecanismos de ação sobre os impactos da abstinência e a conduta das células que expressam os receptores de GLP-1. Com uma preocupação semelhante em paralelo, são necessários estudos clínicos para estudar a longo prazo a segurança de GLP-1RAs existentes e novos que estão surgindo.  

A retirada dos GLP-1RA após 2 anos, impactaria permanentemente na regulação da ingestão de alimentos e peso corporal reduzido?

Fonte:

1. Ahmed IA bin. A Comprehensive Review on Weight Gain following Discontinuation of Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists for Obesity. Journal of Obesity 2024, Article ID 8056440, 8 pages https://doi.org/10.1155/2024/8056440.

2. L. Sjostrom, A. Rissanen, T. Andersen et al., “Randomised placebo-controlled trial of orlistat for weight loss and prevention of weight regain in obese patients.” The Lancet 1998;352(9123):167–172.

3. Sumithran, L. A. Prendergast, E. Delbridge et al, “Long-term persistence of hormonal adaptations to weight loss”. New England Journal of Medicine 2011;365(17):1597–1604.

4. Secher, J. Jelsing, A. F. Baquero et al., “The arcuate nucleus mediates GLP-1 receptor agonist liraglutide-dependent weight loss.” Journal of Clinical Investigation 2014;124(10):4473–4488.

5. F. Lopez-Jimenez, W. Almahmeed, H. Bays et al., “Obesity and cardiovascular disease: mechanistic insights and management strategies. A joint position paper by the World Heart Federation and World Obesity Federation.” European Journal of Preventive Cardiology 2022;29(17):2218–2237.

6. T. A. Wadden, T. S. Bailey, L. K. Billings et al., “Effect of subcutaneous semaglutide vs placebo as an adjunct to intensive behavioral therapy on body weight in adults with overweight or obesity: the STEP 3 randomized clinical trial.” JAMA 2021;325(14):1403–1413.

Insuficiência Renal Crônica - atualização 2024 (KDIGO)

INTRODUÇÃO: 

Os últimos 10 anos trouxeram esperanças de melhoria no tratamento da Doença Renal Crônica (DRC). 

Uma maior compreensão do estilo de vida saudável juntamente com novos medicamentos e tecnologias fornecem melhores opções de tratamento e monitoramento da DRC. Pessoas com DRC, profissionais de saúde, e os sistemas de saúde estão ansiosos para implementar esses avanços de maneira mais eficaz e baseada em evidências. Isto exige a integração de novas terapias com gerenciamento do estilo de vida e medicamentos existentes usando abordagens que envolvam os pacientes e otimização da aplicação de recursos de saúde. A maioria das recomendações da ultima diretriz KDIGO, de 2012, foram atualizadas com base no conhecimento e na prática atuais. Apenas 6 afirmações foram mantidos em sua forma original em 2012. 

A definição, o estadiamento e a classificação da DRC propostos pela diretriz KDIGO 2012 têm sido amplamente aceita e implementada em todo o mundo. Desde então, a investigação destacou que estágios ou categorias específicas mais graves da DRC, caracterizadas pelo nível de TFG e albuminúria independentemente, pressagiam maior risco relativo (RR) para resultados adversos.

Estes incluem, mas não estão limitados a progressão da DRC, doença cardiovascular (DCV), mortalidade (todas as causas e doenças cardiovasculares), insuficiência renal e lesão renal aguda (LRA).

O desenvolvimento de ferramentas de previsão de risco aprimorou o monitoramento e o encaminhamento para o nefrologista ajudando a estimativa do prognóstico.

Vários desenvolvimentos interessantes foram introduzidos na prática clínica desde que a diretriz KDIGO 2012 CKD foi publicada. Estes incluem o refinamento da avaliação da TFG, previsão de risco populacional e individual, e novos tratamentos que influenciaram positivamente o prognóstico para pessoas com DRC. O Grupo de Trabalho teve como objetivo gerar um diretriz que é rigorosamente dedicada a novos e existentes evidências clinicamente úteis.

Definição e classificação da DRC

A DRC é definida como anomalias estruturais ou da função renal, presente há pelo menos 3 meses, com implicações para a saúde (Tabela 1).

A DRC é classificada com base na causa, TFG categoria (G1–G5) e categoria Albuminúria (A1–A3), abreviado como CGA.

Esses 3 componentes da classificação são críticos na avaliação de pessoas com DRC e ajudam a determinar a gravidade e risco. 

Listadas abaixo estão tabelas de referência que descrevem cada componente. Observe que embora a definição de DRC inclua muitos marcadores diferentes de danos renais e não é

confinado à diminuição da TFG e da relação albumina/creatinina (RAC) >30 mg/g [>3 mg/mmol], o sistema de classificação baseia-se nas 2 dimensões da TFG e no grau de albuminúria (Tabelas 2 e 3). Esta nuance é muitas vezes esquecida por profissionais de saúde e estudantes.

Tabela 1-Critérios para DRC (qualquer um dos seguintes presentes por um período mínimo de 3 meses)

Marcadores de dano renal (1 ou +)  Albuminúria (RAC>ou igual 30 mg/g [3 mg/mmol]

                                                                                 Anormalidades no sedimento urinário                                                                                                                 Hematúria persistente

                                         Eletrólitos e outras anormalidades devido a distúrbios tubulares

                                                                             Anormalidades detectadas por histologia

                                                                Anormalidades estruturais detectadas por imagem

                                                                                                 História do transplante renal

TFG reduzida TFG <60 ml/min por 1,73 m2 (categorias TFG G3a – G5)

RAC: relação albumina/creatinina; TFG: taxa de filtração glomerular

Muitos médicos preferem os critérios clinicamente mais úteis como a TFG em comparação com a Creatinina sérica (CrS) isoladamente. Globalmente, a CrS é medida rotineiramente e o mais comum é avaliar a CrS e a TFG através de uma equação de estimativa. 

Tabela 2 - Categorias de TFG na DRC TFG Categoria da TFG TFG (ml/min por 1,73 m2 ) Termos G1                                              > ou igual 90 Normal ou alto G2 60–89 Discretamente diminuído G3a 45–59 Diminuição leve a moderada G3b 30–44 Diminuição moderada a grave G4 15–29 Diminuição grave G5      <15 Insuficiência renal

Tabela 3 - Categorias de albuminúria na doença renal crônica

RAC (aproximadamente equivalente) Categoria TEA (mg/24 h) (mg/mMol) (mg/g) Termos A1 <30 <3 <30 Normal a leve A2 30–300 3–30 30–300 Aumento moderado A3 >300 >30 >300 Aumento acentuado                                                                                 TEA (taxa de excreção da albumina)

Atualmente, a conscientização sobre doenças renais permanece baixa e em todo o mundo, apenas 6% da população em geral e 10% da população de alto risco está ciente de seu status de DRC.

O uso de um algoritmo simples como o mostrado abaixo na atenção primária, cardiologia e endocrinologia poderia melhorar significativamente a identificação precoce e o tratamento da DRC:

Não há recomendações atuais em relação à frequência de triagem em pessoas com risco de DRC. No cenário do diabetes, um relatório da American Diabetes Association (ADA) e a KDIGO recomendam triagem anual de pessoas com diabetes para DRC. A triagem para DRC deve começar no diagnóstico de diabetes tipo 2 (DM2) porque a DRC muitas vezes já é aparente neste momento. Para o diabetes tipo 1 (DM1), o rastreamento é recomendado 5 anos após o diagnóstico.

O manejo de crianças e adolescentes com DRC precisa de consideração especial (Figura 4). Crianças e adultos têm diferentes etiologias da DRC. Até 40%–50% dos casos de DRC infantil é devido a anomalias congênitas dos rins e do trato urinário (CAKUT); quanto mais jovem for a população com DRC, maior será a proporção com CAKUT como causa. CAKUT é caracterizada por progressão mais lenta para insuficiência renal e maior probabilidade de poliúria do que as condições que causam DRC em adultos. 

Detecção da DRC:

1. Testar pessoas em risco e com doença renal crônica (DRC) usando albuminúria e a avaliação da taxa de filtração glomerular.
2. Após detecção acidental de relação albumina/creatinina urinária (ACR) elevada, hematúria, ou TFG baixa (TFGe), repetir os testes para confirmar a presença de DRC.

RECOMENDAÇÃO 1:

Em adultos com risco de DRC, recomendamos o uso da TFG estimada com base na creatinina. Se a cistatina C estiver disponível, a TFG deve ser estimada a partir da combinação de creatinina e cistatina C (1B).

A justificativa para se usar cistatina C versus CrS, ou uma combinação de ambos, nas equações da TFGe é que a creatinina é diretamente ligada à massa muscular, podendo ser enganoso em extremos do peso corporal, ou em condições específicas (lesões da medula espinhal e sarcopenia), e que a cistatina C é afetada por diferentes variáveis (uso de esteróides, doenças da tireoide e câncer).

Por isso, como nenhum deles é um marcador perfeito para estimar a depuração, a combinação dos 2 compostos dá mais estimativa precisa da TFG. 

Níveis muito baixos de CrS muitas vezes representam um mau estado de saúde, como fragilidade ou sarcopenia, que limita a produção de creatinina. 

Detecção da causa da DRC:

RECOMENDAÇÃO 2:

Sugerimos a realização de uma biópsia renal como um teste diagnóstico aceitável e seguro para avaliar a causa e orientar as decisões de tratamento quando clinicamente apropriado (2D).

Usar creatinina sérica (CrS) e uma equação de estimativa para avaliação inicial da TFG.

RECOMENDAÇÃO 3:

Recomendamos o uso da eGFRcr-cys em situações clínicas quando a eGFRcr é menos precisa e a TFG afeta a tomada de decisões clínicas.

A interpretação do nível de CrS requer consideração da ingestão alimentar.

Considere o uso da TFG estimada baseada na cistatina C (eGFRcys) em alguns casos específicos.

RECOMENDAÇÃO 4: 

Sugerimos manter uma ingestão proteica de 0,8 g/kg de peso corporal/dia em adultos com DRC G3–G5 (2C).

*Evitar ingestão elevada de proteínas (>1,3 g/kg de peso corporal/dia) em adultos com DRC em risco de progressão.

*Em adultos com DRC que desejam, são capazes, e que estão em risco de insuficiência renal, prescrever, sob supervisão rigorosa, uma dieta com muito baixo teor de proteínas (0,3–0,4 g/kg de peso corporal/dia) suplementada com aminoácidos essenciais ou cetoácidos.

*Não prescreva dietas com baixo ou muito baixo teor de proteínas em pessoas com DRC metabolicamente instáveis.

*Não restringir a ingestão de proteínas em crianças com DRC devido ao risco de comprometimento do crescimento. A ingestão alvo de proteína e energia em crianças com DRC G2-G5 deve estar no limite superior da normalidade para crianças saudáveis de forma a promover um crescimento ideal.

*Em idosos com fragilidade e sarcopenia, considerar níveis elevados de proteínas e metas calóricas.

RECOMENDAÇÃO 5:

Sugerimos que a ingestão de sódio seja <2 g de sódio por dia (ou <90 mMol de sódio

por dia, ou <5 g de cloreto de sódio por dia) em pessoas com DRC (2C).

*A restrição dietética de sódio geralmente não é apropriada para pacientes com nefropatia perdedora de sódio.

RECOMENDAÇÃO 6:

*Iniciar com inibidores do sistema renina-angiotensina [IECA] ou com bloqueador do receptor da angiotensina II [BRA]) para pessoas com DRC e albuminúria gravemente aumentada (G1-G4, A3) sem diabetes (1B).

*Iniciar IECA ou BRA para pessoas com DRC e albuminúria moderada a grave (G1-G4, A2 e A3) com diabetes (1B).

*Evitar qualquer combinação de IECA, BRA e inibidor direto da renina (DRI) em pessoas com DRC, com ou sem diabetes (1B).

*Os RASi (IECA ou BRA) devem ser administrados usando a dose mais alta tolerada que alcançe os benefícios descritos porque os benefícios comprovados foram alcançados em ensaios utilizando estas doses.

*As alterações na PA, na creatinina sérica e no potássio sérico devem ser verificadas dentro de 2 a 4 semanas após início ou aumento da dose de um RASi, dependendo da TFG atual e do potássio sérico.

*A hipercalemia associada ao uso de RASi pode muitas vezes ser controlada por medidas para reduzir a concentração sérica dos níveis de potássio em vez de diminuir a dose ou interromper o RASi.

*Continuar a terapia com IECA ou BRA, a menos que a creatinina sérica aumente mais de 30% em 4 semanas após início do tratamento ou aumento da dose.

*Considere reduzir a dose ou descontinuar os IECA ou BRA no caso de hipotensão sintomática ou hipercalemia não controlada apesar do tratamento médico, ou para reduzir os sintomas urêmicos durante o tratamento da insuficiência renal (taxa de filtração glomerular estimada [TFGe] <15 ml/min por 1,73 m2).

*Iniciar na DRC com albuminúria (A1) normal a levemente aumentada com RASi (ACEi ou BRA) ema indicações específicas (por exemplo, para tratar hipertensão ou insuficiência cardíaca com baixa fração de ejeção).

*Continuar IECA ou BRA em pessoas com DRC mesmo quando a TFGe cai abaixo de 30 ml/min por 1,73 m2.

RECOMENDAÇÃO 7:

Recomendamos o tratamento de pacientes com diabetes tipo 2 (DT2), DRC e TFGe > ou igual 20 ml/min por 1,73 m2 com um SGLT2i (1A).

*Uma vez iniciado um SGLT2i, é razoável continuar com um SGLT2i mesmo que a TFGe caia abaixo 20 ml/min por 1,73 m2 , a menos que não seja tolerado ou seja iniciado a TRS.

*É razoável suspender o SGLT2i durante jejum prolongado, cirurgia ou cuidados médicos críticos (quando as pessoas podem estar em maior risco de cetose).

RECOMENDAÇÃO 8:

Recomendamos um antagonista do receptor mineralocorticoide (ARM) não esteroidal com comprovada eficácia renal ou benefício cardiovascular para adultos com DM2, TFGe >25 ml/min por 1,73 m2, concentração sérica normal de potássio e albuminúria (>30 mg/g [>3 mg/mmol]) apesar da dose máxima tolerada de inibidor de RAS (RASi) (2A).

*Um ARM não esteroidal pode ser adicionado a um RASi e um SGLT2i para tratamento de DM2 e DRC em adultos. Ex: Firialta 20 mg

*Para mitigar o risco de hipercalemia, selecione pessoas com concentração sérica de potássio consistentemente normal e monitore o potássio sérico regularmente após o início de uma ARM não esteróide.

RECOMENDAÇÃO 9:

Recomendamos um análogo do GLP-1 de ação prolongada, em adultos com DM2 e DRC que não atingiram metas glicêmicas individualizadas apesar do uso de tratamento com metformina e inibidor de SGLT2, ou que não conseguem usar esses medicamentos (1B).

RECOMENDAÇÃO 10:

Recomendamos o uso de anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K (NOACs) em

preferência aos antagonistas da vitamina K (por exemplo, varfarina) para tromboprofilaxia em pacientes com fibrilação atrial e com DRC G1–G4 (1C).

*É necessário ajuste de dose de NOAC pela TFG, com cautela necessária na DRC G4–G5.

*A duração da descontinuação do NOAC antes dos procedimentos eletivos precisa considerar o risco de sangramento do procedimento, NOAC prescrito e nível de TFG (Figura 44):

RECOMENDAÇÃO 11:

Timing para o início da diálise

*Iniciar a diálise se for evidente a presença de uma ou mais das seguintes situações (Tabela 41). Isto ocorre frequentemente, mas não invariavelmente, na faixa de TFG entre 5 e 10 ml/min por 1,73 m2:

• Sintomas ou sinais atribuíveis à insuficiência renal (por exemplo, sinais e sintomas neurológicos atribuíveis à uremia, pericardite, anorexia, resistência medicamentosa
• anormalidades do equilíbrio ácidas ou eletrolíticas, prurido intratável e serosites
• Incapacidade de controlar o status do volume ou a pressão arterial
• Deterioração progressiva do estado nutricional refratário à intervenção dietética ou comprometimento cognitivo.

*Considere o transplante renal preventivo e/ou o acesso à diálise em adultos quando a TFG é <15–20 ml/min por 1,73 m2 ou o risco de TRS é >40% ao longo de 2 anos.

RECOMENDAÇÃO 12:

Orientação para seleção de exames complementares para avaliação da causa da DRC

*Testes genéticos:  APOL1, COL4A3, COL4A4, COL4A5, NPHS1, UMOD, HNF1B, PKD1, PKD2.

*Esses testes têm evoluído como ferramenta de diagnóstico, esperando-se maior utilização. Há o reconhecimento de que as causas genéticas são mais comuns e podem apresentar-se sem histórico familiar clássico.

FONTE: 

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S): S117–S314.

Mal estar: é da Vacina ou da COVID?

Vivenciamos uma era em que a grande maioria das pessoas foram infectados por SARS-CoV-2 e/ou foram vacinados contra isso. A grande maioria dos casos, 73,1%, sofreram com a vacinação. 

Além disso, em 26,8% de pessoas com complicações persistentes a diferenciação entre o efeito colateral da vacina e as manifestações prolongadas da COVID a tarefa foi bastante desafiadora. 

Quase 2/3 dos indivíduos com COVID-19 relatam pelo menos 1 sintoma residual mesmo após 3 meses. Mais recentemente, alguns outros relatórios sobre EAs de longo prazo vieram à tona pela implementação da vacina COVID-19. Este fato faz com que a incidência de COVID longa ou as consequências da vacinação seja indistinguível. Além da COVID Longa, há outra condição que aparece em uma série de indivíduos vacinador contra a COVID-19 chamados “Long Vax”devido ao fato de que os sintomas se assemelham a COVID longa. 

Portanto, pode-se afirmar que sintomas tardios e persistentes que começaram após a vacinação podem ser considerados como a síndrome da vacinação longa.

De acordo com a necessidade urgente de uma vacinação eficaz contra o SARS-CoV-2, diferentes plataformas foram examinadas em estudos clínicos estudos.

Parece que algumas comorbidades como o hipotireoidismo podem levar a um risco aumentado de eventos adversos a longo prazo após a vacinação. Portanto, indivíduos com algum tipo de doença subjacente devem ser monitorados durante os programas de vacinação e, mais importante, serem seguidos após a vacinação para detectar qualquer novo início de um distúrbio ou mesmo agravamento da condição pré-existente. Além disso, as diferenças relacionadas com o género no ocorrência de eventos adversos de longo prazo deve ser investigada em outros estudos. Considerando as diversas taxas de avanço da COVID-19 em diferentes populações e relatórios crescentes sobre a taxa de eventos adversos em vacinados, a recomendação da vacina deve basear-se sobre uma estratégia revista.

FONTE: Larinjani MS e tal: Determination of COVID-19 Late Discordeis as Possible Long-COVID and/or Vaccination Consequences. Journal of Primary Care & Community Health 2024;15: 1–9.

Demência - atualização 2024

O número de idosos, incluindo aqueles que vivem com demência, está aumentando à medida que a mortalidade em idades mais jovens diminui. 

No entanto, a incidência de demência específica por idade diminuiu em muitos países, provavelmente devido a melhorias na educação, nutrição, cuidados de saúde e mudanças no estilo de vida.

No geral, um conjunto crescente de evidências apoia os 10 fatores de risco potencialmente modificáveis para demência listados pela Comissão Lancet de 2017 sobre prevenção da demência: menos educação, hipertensão, deficiência auditiva, tabagismo, obesidade, depressão, problemas físicos, inatividade física, diabetes e baixo contato social. 

Foi adicionado agora, em 2024, mais três fatores de risco para demência com dados mais recentes e convincentes. 

Esses fatores são o consumo excessivo de álcool, a lesão cerebral traumática (TCE) e a poluição do ar.

O grupo de experts da revista LANCET concluiu novas revisões e meta-análises e incorporou um modelo atualizado com 12 fatores de risco para a demência. Juntos, os 12 fatores de riscos modificáveis são responsáveis por cerca de 40% das demências em todo o mundo, que, consequentemente, poderiam teoricamente ser evitadas ou atrasadas. 

O potencial de prevenção é elevado e poderá ser maior em países de baixa e média renda (PBMR), onde ocorrem mais demências.

Nunca é cedo demais e nunca tarde demais prevenir a demência no curso da vida. 

Riscos no início da vida (menos de 45 anos), como menos escolaridade afetam a reserva cognitiva; meia idade (45–65 anos) e fatores de risco mais avançados (acima de 65 anos) influenciam a reserva e o desencadeamento de doenças neuropatológicas. 

Figura: Fatores de risco potencialmente modificáveis para demência

Cultura, pobreza e desigualdade são fundamentais impulsionadores da necessidade de mudança. Indivíduos que são mais necessitados são os que mais necessitam dessas mudanças e obterão o maior benefício.

Ações específicas para os fatores de risco ao longo da vida:

• manter a PA sistólica de 130 mm Hg ou menos na meia-idade a partir dos 40 anos (anti-hipertensivos). Aliás, o controle da hipertensão é o único tratamento eficaz conhecido como medicação preventiva para demência).

• uso de aparelhos auditivos para perda auditiva e reduzir a perda auditiva protegendo os ouvidos do excesso de exposição ao ruído.

• redução da exposição à poluição do ar e ao tabaco.

• evitar ferimentos na cabeça.

• limitar o uso de álcool, pois o uso indevido de álcool e o consumo excessivo de álcool em mais de 21 unidades por semana aumentam o risco de demência.

• evitar o hábito de fumar e apoiar a cessação do tabagismo, pois isso reduz o risco de demência.

• fornecer a todas as crianças educação primária e secundária.

• reduzir a obesidade e a condição associada de diabetes.
• realizar atividade física na meia-idade e, possivelmente, mais tarde na melhor idade.

• Abordar outros supostos fatores de risco para demência como o sono, através de intervenções no estilo de vida.

Para aqueles com demência, as recomendações são:

• Fornecer cuidados integrais pós-diagnóstico

• Os cuidados pós-diagnóstico para pessoas com demência devem abordar a saúde física e mental e a assistência social. 

A maioria das pessoas com demência tem outras doenças e podem ter dificuldades para cuidar de sua saúde e isso pode resultar em hospitalizações potencialmente evitáveis.

• Gerenciar sintomas neuropsiquiátricos

• As drogas psicotrópicas são muitas vezes ineficaz e podem ter efeitos adversos graves.

• Cuidar de cuidadores familiares

• Intervenções específicas para cuidadores familiares têm resultados duradouros e efeitos sobre os sintomas de depressão e ansiedade, aumentando a qualidade de vida e podem diminuir os gastos financeiros

VASCULITES - desafio e perspectivas

As vasculites há muito representam desafios diagnósticos e terapêuticos significativos para os médicos devido à sua natureza complexa. Durante as últimas duas décadas, os mecanismos que impulsionam estas condições foram melhor compreendidos, oferecendo esperança a muitos pacientes.

Avanços substanciais no diagnóstico e tratamento das três principais formas de vasculite – vasculite associada a anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos, arterite de células gigantes e doença relacionada à IgG4 – ocorreram nas últimas duas décadas. 

No entanto, o manejo clínico de pacientes com vasculite permanece desafiador e as opções de tratamento são limitadas. Em que ponto estamos no caminho para combater estas doenças?

A vasculite representa um vasto grupo de patologias heterogêneas, com apresentações clínicas, órgãos afetados e respostas terapêuticas variadas, tornando o manejo do paciente um enigma para os médicos. Surgiram polarizações acentuadas dentro de vasculites específicas. 

Os glicocorticóides continuam a ser a base da terapia, com duas terapias direcionadas (tocilizumabe e avacopan) agora aprovadas para tipos específicos de vasculite. Embora o tratamento possa levar à remissão da doença, a remissão sustentada sem terapia de manutenção contínua não é viável. 

As vasculites estão associadas a importantes morbidades relacionadas à doença, resultando em danos consideráveis aos órgãos, ocorrendo em grande parte antes do diagnóstico, destacando a necessidade de identificação precoce. 

Na arterite de células gigantes, os sintomas visuais muitas vezes levam as pessoas a procurar cuidados médicos e o tratamento precoce é crucial para prevenir a perda permanente da visão. Não é novidade que os atrasos são acompanhados por custos acrescidos para o sistema de saúde. Uma maior ênfase no desenvolvimento de novas técnicas de diagnóstico e no estabelecimento de clínicas aceleradas com médicos e enfermeiros especializados poderia permitir uma abordagem mais abrangente à gestão dos pacientes.

As opções de tratamento atualmente disponíveis – das quais os glicocorticóides continuam a ser a base – podem levar estas doenças à remissão, se iniciadas precocemente. No entanto, os danos consideráveis nos órgãos na maioria dos pacientes significam que a cura está atualmente fora de alcance. 

A remissão sustentada requer terapia de manutenção a longo prazo com glicocorticóides para prevenir a recaída da doença, expondo os pacientes a toxicidades contínuas. 

A identificação de agentes poupadores de glicocorticóides tem sido, portanto, uma prioridade para a comunidade de pesquisa. Os produtos biológicos chegaram à vanguarda como agentes poupadores de glicocorticóides. 

Após o estudo GiACTA, o tocilizumabe é agora recomendado como terapia de primeira linha para arterite de células gigantes em combinação com uma redução gradual de glicocorticóide. 

O estudo ADVOCATE mostrou que o avocapan (com redução gradual de prednisona em 4 semanas) teve taxas de remissão semelhantes ao tratamento apenas com prednisona (com redução gradual em 21 semanas) em pacientes com subtipos de vasculite associada a ANCA, indicando que doses mais baixas e uma duração mais curta da terapia com glicocorticóides pode ser usada sem afetar significativamente a remissão. 

Apesar das opções de tratamento promissoras, os seus custos continuam proibitivos para muitos países, devido à falta de produtos competitivos. 

A gestão da doença a longo prazo através de serviços de saúde adequados é essencial para garantir uma melhor qualidade de vida aos pacientes. Uma preocupação entre a comunidade de vasculite é a falta de especialistas em vasculite especificamente treinados, o que leva a atrasos no diagnóstico e abordagens de tratamento mal escolhidas. Portanto, é essencial aumentar a educação sobre vasculites, tanto no nível de atenção primária quanto no terciário. A necessidade de tratamento multidisciplinar da vasculite, incluindo neurologistas, pneumologistas e oftalmologistas, para apoiar o atendimento ao paciente é clara e, felizmente, tornou-se uma abordagem mais padronizada.

Fonte: Vasculitis: the promision road ahead. The Lancet Reumathology 2024; 6(5):E253.