Micronutrientes em Pacientes Críticos - quando e como?

A deficiência de micronutrientes (MN) é bastante frequente e raramente testada/diagnosticada na UTI [1,2]. A Sociedade Européia de Nutrição Parenteral, Enteral e Metabolismo (ESPEN) incentiva o monitoramento de MNs [1,3] em suas nova diretriz, pois essas deficiências podem ser responsáveis por inúmeras complicações [4]. 

As Diretrizes ESPEN recentes sobre micronutrientes finalmente fornecem orientação no diagnóstico e tratamento da deficiências dos MNs [3]. 

1. Quando os MNs devem ser monitorados? 

Os testes devem ser iniciados após 6-7 dias em UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA. Os pacientes em risco de deficiências são aqueles com depleção, especialmente em hemodiálise [5] a qual pode levar a perdas significativas/baixos níveis medidos de múltiplos micronutrientes e vitaminas hidrossolúveis em ~ 90% dos pacientes dentro de 5-7 dias sob TRS.

Além disso, perdas intestinais, drenos e ostomias de alto débito, grande queimado levam a deficiências de MN [6]. 

2. Interpretando os exames laboratoriais

A inflamação, geralmente presente nos pacientes críticos, complica a interpretação dos resultados [7]: com uma PCR > 40 mg/L, alguns MNs estarão abaixo dos valores de referência não refletindo, necessariamente, deficiência, com exceção do cobre, que aumenta com a inflamação.

Valores abaixo de 20% do valor de referência devem gerar preocupação para o status dos MN e repleção nutricional com reposição parenteral de MN. Quando a reposição é iniciada, o monitoramento dos resultados são necessários em ~ 7–10 dias [6].

3. Quais MNs estão em risco de depleção? 

Entre os oligoelementos, aqueles com consequências clínicas identificadas em caso de deficiência estão o cobre, selênio, zinco e ferro. Estes estão envolvidos na fraqueza neuromuscular prolongada (cobre), pancitopenia (cobre), defesa imunológica e antioxidante, e cicatrização de feridas (zinco) [8]. 

A anemia por deficiência de ferro confirmada pela hepcidina pode ser tratada no final da internação na UTI quando a inflamação diminuiu [9].

4. Fonte:

1. Berger M, Reintam-Blaser A, Calder P, Casaer M, Hiesmayr M, Mayer K,  Montejo J, Pichard C, Preiser J, van Zanten A, et al. Monitoring nutrition in the ICU. Clin Nutr 2019;38(2):584–93. 

2. Fah M, Van Althuis LE, Ohnuma T, Winthrop HM, Haines KL, Williams DGA, Krishnamoorthy V, Raghunathan K, Wischmeyer PE. Micronutrient deficiencies in critically ill patients receiving continuous renal replacement therapy. Clin Nutr ESPEN 2022;50:247–54.

3. Berger MM, Shenkin A, Schweinlin A, Amrein K, Augsburger M, Biesalski HK, Bischoff SC, Casaer MP, Gundogan K, Lepp HL, et al. ESPEN micronutrient guideline. Clin Nutr 2022;41(6):1357–424.

4. Berger M, Pantet O, Schneider A, Ben-Hamouda N. Micronutrient deficiencies in medical and surgical inpatients. J Clin Med 2019;8(7):931.

5. Berger M, Broman M, Forni L, Ostermann M, De Waele E, Wischmeyer P. Nutrients and micronutrients at risk during renal replacement therapy: a scoping review. Curr Opin Crit Care 2021;27(4):367–77.

6. Wischmeyer et al. Personalized nutrition therapy in critical care: 10 expert recommendations. Critical Care 2023; 27:261.

7. Duncan A, Talwar D, McMillan D, Stefanowicz F, O’Reilly D. Quantitative data on the magnitude of the systemic inflammatory response and its effect on micronutrient status based on plasma measurements. Am J Clin Nutr 2012;95(1):64–71.

8. Berger MM, Ben-Hamouda N. Trace element and vitamin deficiency: quantum medicine or essential prescription? Curr Opin Crit Care 2020;26(4):355–62.

9. Lasocki S, Asfar P, Jaber S, Ferrandiere M, Kerforne T, Asehnoune K, Montravers P, Seguin P, Peoc’h K, Gergaud S, et al. Impact of treating iron deficiency, diagnosed according to hepcidin quantification, on outcomes after a prolonged ICU stay compared to standard care: a multicenter, randomized, single-blinded trial. Crit Care 2021;25(1):62.