Dietas Enterais causam deficiência de Micronutrientes ?

    O avanço da tecnologia permitiu a indústria produzir fórmulas de dietas enterais nutricionalmente equilibradas. Porém, o seu uso, a longo prazo garante o aporte de todos os micronutrientes ?

 Uma revisão sistemática publicada no final de 2022 foi a primeira a identificar vulnerabilidades de micronutrientes em pacientes que recebem Nutrição Enteral a longo prazo e forneceu insights importantes sobre este problema. 

    As formulações comerciais de NE foram criadas para fornecer a ingestão diária recomendada  (DRIs) de micronutrientes em 2000 kcal.  Foram, no entanto, recentemente emitidas recomendações para que as dietas de NE sejam nutricionalmente completas com uma oferta de apenas 1500 kcal, reconhecendo os requisitos e/ou provisões, muitas vezes mais baixos, de muitos doentes alimentados com NE.

     O desafio é que, na prática e evidenciado nesta revisao sistemática, que a infusão média de dieta enteral na maioria dos pacientes é de apenas 1000 a 1500 kcal/dia. Os médicos devem estar cientes da necessidade potencial de prescrição complementar de micronutrientes para pacientes com baixos requisitos de volume de dieta enteral.

• Vitaminas hidrosolúveis - deficiência geralmente é baixa
• Vitaminas liposolúveis - deficência variável mas com risco maior para a vitamina D e K.
• Oligoelementos - prevalência de deficiências variável, com Cobre, Zinco, Selênio e Ferro com maior risco.
•  NE em baixo volume com quantidades inadequadas de nutrientes aumenta o risco de deficiências específicas de micronutrientes em doentes alimentados por via enteral (< 1,5 a 2 L/dia).
• Pacientes que iniciam a NE após um período de declínio nutricional podem estar em maior risco de deficiência de micronutrientes.
• NE por JJT como única fonte de nutrição pode aumentar o risco de deficiência de Cobre.

Tratamento:

1. Cobre - 2 a 4 mg/dia por SNG ou GTT ou 1,27 mg por via EV
2. Zinco - 10 a 37,5 mg por SNG ou GTT
3. Selênio - 100 mcg ou  5 mcg/kg
4. Vit K - dose individualizada por SNG ou GTT

Fonte:

1. Osland EJ et al.  Micronutrient deficiency risk in long-term enterally fed patients: a systematic review. Clinical Nutrition ESPEN 2022;52:395-e420.

Mitocondriopatias - o que precisamos saber ?

Mitocôndrias são organelas onipresentes em todas as células nucleadas do corpo (1). 

As mitocôndrias têm múltiplas funções dentro das células, incluindo fosforilação oxidativa, oxidação de ácidos graxos, ciclo de Krebs, ciclo da uréia, gliconeogênese e cetogênese.

As doenças que são denominadas mitocondriais são aquelas em que os defeitos da oxidação fosforilativa (OXPHOS) são a anormalidade primária. Isso inclui, portanto, os defeitos genéticos envolvendo o genoma mitocondrial e genes nucleares específicos envolvidos direta ou indiretamente no OXPHOS.

Isso inclui os defeitos genéticos envolvendo o genoma mitocondrial e genes nucleares específicos envolvidos direta ou indiretamente na OXPHOS.  Existem aproximadamente 1100 proteínas mitocondriais nucleares, incluindo aquelas importantes para as muitas outras funções das mitocôndrias (2). 

Classificação:

As doenças genéticas mitocondriais podem ser classificadas com base em seus papéis funcionais e vias envolvidas (3): 

1) subunidades estruturais da OXFOS, fatores de montagem e portadores de elétrons;  

2) metabolismo de cofatores e vitaminas; 

3) metabolismo de substratos, incluindo o ciclo de TCA e a oxidação lipídica; 

4) replicação, manutenção, transcrição, processamento/maturação do RNA e tradução do DNA mitocondrial (mtDNA); 

5) dinâmica, composição e controle de qualidade da membrana mitocondrial; e 

6) outros (incluindo proteínas com funções menos bem caracterizadas).  

Clinicamente, os defeitos do mtDNA e do DNA nuclear podem parecer muito semelhantes, e é por isso que o estabelecimento de um diagnóstico genético é crucial. A genética do DNA mitocondrial é muito diferente da genética do DNA nuclear (3). O DNA mitocondrial é herdado da mãe e as doenças do mtDNA só são transmitidas pela linhagem feminina (4). 

As células contêm múltiplas cópias de mtDNA que variam de várias centenas em algumas células a centenas de milhares em um ovócito.  Na presença de uma variante patogênica do genoma mitocondrial, isso pode afetar todas as cópias (chamadas homoplasmia) ou uma mistura de cópias do tipo selvagem e mutantes (chamadas heteroplasmia).  As variantes homoplasmáticas são uma importante causa de doença com variantes patogênicas bem reconhecidas, mas a maioria das variantes patogênicas é heteroplasmática (5).  A maioria dos defeitos heteroplasmáticos de mtDNA são funcionalmente recessivos e, portanto, altos níveis de mtDNA mutado são necessários antes de um defeito bioquímico nas células e do desenvolvimento de doença clínica.

Prevalência: 

As doenças mitocondriais são um dos distúrbios metabólicos hereditários mais comumns, com uma prevalência na população adulta de aproximadamente 1 em 5000.

Aproximadamente 2/3 de todas as doenças mitocondriais em adultos são devidas a variantes patogênicas do mtDNA (6).  Estima-se que a prevalência de todas as formas de doenças mitocondriais de início na infância (<16 anos de idade) varie de 5 a 15 casos por 100.000 indivíduos e seja predominantemente o resultado de variantes patogênicas em genes nucleares (aproximadamente 80%). 

Características clínicas endócrinas das doenças mitocondriais

Embora o diabetes seja a manifestação endócrina predominante, anormalidades de outras glândulas endócrinas também são observadas. 

A deficiência hormonal (em oposição ao excesso secretor) é uma característica consistente das endocrinopatias mitocondriais. Isso não é surpreendente porque, em geral, a síntese e a secreção hormonal são processos dependentes de energia. Em teoria, portanto, todos os órgãos endócrinos são propensos à disfunção mitocondrial. No entanto, certos tecidos endócrinos parecem ser particularmente suscetíveis a disfunção, levando a um aumento da prevalência de deficiências hormonais específicas.

• Diabetes Mellitus
• Baixa estatura
• Hipoparatiroidismo
• Doença tiroideana
• Hipoadrenalismo
• Hipogonadismo e infertilidade
• Gestação

Resumindo:

1. O distúrbio endócrino mais frequente em pacientes adultos com doença mitocondrial é o diabetes mellitus e que isso se deve em grande parte à variante patogênica comum do mtDNA m.3243A>G.
2. Esta forma de diabetes mellitus é frequentemente acompanhada por surdez neurossensorial. 
3. Pacientes com deleções únicas e em larga escala do mtDNA podem desenvolver vários fenótipos endócrinos diferentes de forma que pacientes com doença grave de início na infância devem ser monitorados de perto.
4. O envolvimento de diferentes genes nucleares que codificam proteínas mitocondriais importantes pode levar a problemas endócrinos muito específicos – por exemplo, insuficiência ovariana primária na doença POLG. 
5. A investigação da doença mitocondrial foi simplificada com o desenvolvimento de sequenciamento de próxima geração e a identificação de um diagnóstico genético, fornecendo aconselhamento genético apropriado e inscrição em ensaios clínicos.
6. Para a maioria dos pacientes com doença mitocondrial, não existem tratamentos específicos atualmente e o manejo de problemas endócrinos é semelhante ao de outros pacientes com deficiência hormonal. 
7. É crucial que os pacientes com disfunção endócrina por doença mitocondrial sejam cuidadosamente monitorados quanto a outras complicações da doença mitocondrial – por exemplo, os sintomas cardíacos ou gastrointestinais observados em pacientes com doença m.3243A > G.
8. Existem novas opções reprodutivas para pacientes com variantes patogênicas hereditárias do DNA mitocondrial; essas opções devem ser discutidas precocemente com pacientes e familiares.

Fonte: 

1. Shiau Ng Yi et al. Endocrine manifestations and new developments in Mithocondrial diseases. Endocrine Reviews 2022; 43 (3): 583-609.

2. Nucleid Acids Res 2021; (49): D1541-D1547. 

3. Nat Rev Genet 2005;6(5):389-402. 

4. Genet Med 2019;21(12):2823-2826.

5. Hum Mol Genet 2021;30(20):R245-R253.

6. Ann Neurol 2015;77(5):753-759.

 

Ética Médica em Nutrologia

Claudio L. Barbosa, MD, Msc

 

1. Resumo:

         Poucas especialidades médicas têm despertado tanto interesse quanto a Nutrologia nestes tempos pós modernos de beleza e emagrecimento a qualquer custo. As Escolas Médicas precisam se empenhar em despertar a consciência dos futuros médicos neste quesito tão sensível nos dias de hoje: a Ética em Medicina.

 2. Introdução:

         Vivemos em uma era da vaidade, onde a auto exposição se tornou uma norma e muitas vezes se faz de tudo e vale tudo para se tornar visível, famoso. As plataformas digitais são instrumentos para este fim cada vez mais utilizados por leigos e profissionais da área da saúde. O próprio termo Youtube, aplicativo tão utilizado na divulgação de vídeos pela internet, foi criado pensando nisso ou seja, You – que quer dizer você em inglês e tube que se refere ao tubo de raios catódios das antigas televisões. Você dentro do tubo é a realização de um sonho impensável para um reles mortal há poucos anos atrás. Possibilita que qualquer um, de posse de um smart phone e rede de internet, produza vídeos e os compartilhe, em tempo real, para todo o mundo. Esses aplicativos de telefones portáteis configuram poderosas ferramentas educativas e instrutivas para a população em geral no que tange a hábitos saudáveis de vida e a prevenção de doenças mas, se mal utilizados podem trazer problemas tais como a automedicação, a prática de tratamentos danosos ou sem base científica.

         Infelizmente, vem crescendo o uso deste tipo de “consulta médica” por parte da população e os problemas se acumulam.

         As Ciências Nutricionais são hoje uma das áreas do conhecimento humano mais estudadas, veiculadas pela mídia e campo de interesse dos leigos em geral. São dietas miraculosas para isso ou aquilo, suplementos para as mais variadas indicações clínicas, aplicativos de celulares para emagrecimento, para  dietas de “jejum” etc. Esta preocupação chegou as Escolas Médicas tanto que uma recomendação internacional da Sociedade Européia de Nutrição Parenteral, Enteral e Metabolismo (ESPEN) orientou a necessidade urgente de que o currículo contemple estes desafios no ensino dos futuros médicos: a formação de profissionais de saúde na área da Nutrição e, em especial, dos médicos torna-se crucial tanto para uma correta abordagem da obesidade x desnutrição, como para combater o ambiente de confusão que prevalece nesta área das ciências¹.

 3. Código de Ética Médica

         A publicação da Resolução nº 2.217/2018 marcou o fim de um processo de quase três anos de discussões e análises, conduzido pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), cujo resultado visível e esperado pela sociedade foi a revisão do Código de Ética Médica (CEM). O novo texto atualizou a versão anterior, de 2009, incorporando abordagens pertinentes às mudanças do mundo contemporâneo.

O atual CEM mantém o mesmo número de capítulos, que abordam princípios, direitos e deveres dos médicos. Do conjunto aprovado, há alguns trechos que merecem destaque, como o artigo que estabelece no Código de Ética os limites para o uso de redes sociais pelos médicos no exercício da profissão.

Entre as proibições, ficam vedadas ao médico a prescrição e a comercialização de medicamentos, órteses, próteses ou implantes (de qualquer natureza) cuja compra decorra de influência direta, em virtude de sua atividade profissional. A regra reforça o compromisso ético da categoria com o bem-estar e a saúde dos pacientes, coibindo interações com fim de lucro, incompatíveis com os princípios da boa medicina.

Citamos abaixo alguns artigos do CEM² que devem ser relembrados no contexto da prática ética da Nutrologia:

Capítulo III: É vedado ao médico

Art. 14. Praticar ou indicar atos médicos desnecessários ou proibidos pela legislação vigente no País.

Capítulo IV: É vedado ao médico

Art. 32. Deixar de usar todos os meios disponíveis de promoção de saúde e de prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente.

Art. 35. Exagerar a gravidade do diagnóstico ou do prognóstico, complicar a terapêutica ou exceder-se no número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos.

Capítulo VIII: É vedado ao médico

Art. 68. Exercer a profissão com interação ou dependência de farmácia, indústria farmacêutica, óptica ou qualquer organização destinada à fabricação, manipulação, promoção ou comercialização de produtos de prescrição médica, qualquer que seja sua natureza.

Capítulo XIII: É vedado ao médico

Art. 111. Permitir que sua participação na divulgação de assuntos médicos, em qualquer meio de comunicação de massa, deixe de ter caráter exclusivamente de esclarecimento e educação da sociedade.

Art. 112. Divulgar informação sobre assunto médico de forma sensacionalista, promocional ou de conteúdo inverídico.

Art. 113. Divulgar, fora do meio científico, processo de tratamento ou descoberta cujo valor ainda não esteja expressamente reconhecido cientificamente por órgão competente.

Art. 114. Anunciar títulos científicos que não possa comprovar e especialidade ou área de atuação para a qual não esteja qualificado e registrado no Conselho Regional de Medicina.

Art. 115. Participar de anúncios de empresas comerciais, qualquer que seja sua natureza, valendo-se de sua profissão.

Art. 116. Apresentar como originais quaisquer ideias, descobertas ou ilustrações que na realidade não o sejam.

Art. 117. Deixar de incluir, em anúncios profissionais de qualquer ordem, seu nome, seu número no Conselho Regional de Medicina, com o estado da Federação no qual foi inscrito e Registro de Qualificação de Especialista (RQE) quando anunciar a especialidade.

4. Dieta hCG

         Em 2010, este autor publicou³, sob a chancela da sociedade de especialidade dos médicos Nutrólogos, no Brasil, a Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN) o Protocolo ABRAN I de Aplicação de Dietas de Muito Pouco Valor Calórico. Tratou-se de extensa revisão bibliográfica acerca dos “jejuns medicinais” ao redor do mundo, especialmente na Europa, onde tal prática é centenária. Nossa obra não discorre acerca da Dieta com a Gonadotrofina Coriônica Humana (hCG) até porque não é reconhecida cientificamente por lá.

         Vários Conselhos Regionais de Medicina emitiram pareceres contrários a sua aplicação, por parte de médicos:

Parecer CRM/MS n° 04/13, em cuja ementa está resumida a conclusão sobre o tema: "O uso de HCG no tratamento de obesidade não é recomendado por não apresentar evidências científicas que corroborem a sua eficácia, bem como, trata-se de terapêutica com malefícios."

         Em consonância com o entendimento do CFM e suas regionais, a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) se posicionou de forma clara e contundente quanto à "Modulação Hormonal" em geral, e especificamente quanto ao uso do hCG para tratamento da obesidade, neste último caso em conjunto com a Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO), através de notas de esclarecimento aos profissionais de saúde e à população:

                   "Doenças endocrinológicas podem evoluir com excesso ou falta de hormônios. As doenças endocrinológicas que cursam com falta de hormônio devem ser tratadas com reposição hormonal em muitos casos. A utilização de hormônios em pessoas que não apresentam deficiências hormonais está contraindicada. A SBEM já se manifestou publicamente sobre a chamada "Modulação Hormonal". Esta modalidade de tratamento não é reconhecida pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia e nem por outras Sociedades Médicas internacionais da área"⁴. "A SBEM e a ABESO posicionam-se frontalmente contra a utilização de hCG com a finalidade de emagrecimento, considerando tal conduta não ter evidências científicas de eficácia e apresentar potenciais riscos para a saúde"⁵.

         Finalmente, a ABRAN corroborou o entendimento das demais entidades sobre o uso do hCG para fins de emagrecimento: "[...] a ABRAN se posiciona contra a utilização de hCG para tratamento de emagrecimento, principalmente devido à falta de comprovação científica até o presente momento acerca do sucesso deste tipo de tratamento, destacando que seu uso, neste caso, pode acarretar riscos para a saúde."^6,7

         A prestigiosa entidade alemã, a Deutsch Gessellschfaft für Ernährung e.V. emitiu o seguinte parecer⁸: “A forma injetável de hCG, é aprovada, como tratamento da infertilidade feminina, criptorquidismo, hipogonadismo hipogonadotrófico e puberdade tardia (no homem e crianças). Não há provas de que a hCG aja sobre o metabolismo dos lipídios ou sobre a distribuição dos tecidos adiposos ou ainda, que influencie o apetite. Consequentemente, a hCG não possui indicações relativas ao controle de peso (bula medicamento). O emagrecimento se dá pela restrição calórica drástica de em torno de 500 kcal/dia. Até agora, não há nenhuma evidência científica de que a administração do hormônio hCG contribui para uma perda de peso mais rápida do que através de uma dieta com redução de energia sozinha. Outros efeitos propagados por apoiadores da dieta hCG, como uma maior perda de gordura e menos de massa magra, melhor humor ou menor fome, ainda não foram cientificamente comprovados”.

5. Jejum Medicinal

         O Jejum é praticado na Europa e Ásia há décadas, mas seu interesse na América literalmente “explodiu” especialmente nos últimos anos⁹, notadamente após o biólogo japonês Yoshinori Ohsumi ser laureado com o prêmio Nobel de Medicina em 2016¹⁰. Ohsumi comprovou que a restrição calórica drástica, “o jejum”, estimula o processo de autofagia, mecanismo pelo qual as células se auto-degradam permitindo uma renovação das mesmas e contribuindo para a longevidade do organismo.

         “Jejuar” faz parte da tradição de muitas religiões e povos e ainda hoje encontramos seus adeptos e praticantes. Nas “Clínicas de Jejum” – ou de Dietética Intensiva–pessoas se internam para a restrição calórica drástica (de 400 a 800 calorias por dia)³.

         O fundamento histórico-medicinal dessa terapia, a qual hoje denominamos como “Dietética Intensiva”, é tão vasto que apontamos aqui somente alguns pontos essenciais. O conhecimento da humanidade acerca de uma dieta severa temporária e de um “jejum terapêutico”, capaz de renovar corpo e alma, vem de longa data¹¹.

         Podemos achá-lo nas prescrições cultuais de inumeráveis povos, em todos os tempos e em todas as religiões. Nas diversas prescrições de jejum tratava-se tanto da purificação corporal, da libertação de doenças, como também da purificação interior, renovação espiritual e da re-ligação (religião) ao divino (transcendente). Já nas Escrituras Vedas (Índia), um dos textos mais antigos da humanidade (uns 10.000 anos a.C.), encontramos relatos correspondentes. Conhecemos acerca dos 40 dias dejejum de Moisés no monte Horeb, do profeta Elias e de Cristo no deserto, do jejum de 50 dias de Buda (563-483 a.C.) e de Maomé (570-632 d.C.). Para os maometanos ainda hoje vale a santificação do mês jejunal Ramadã e uma severa norma dietética durante peregrinações de ida e volta à Meca. Um ditado nos países islâmicos diz: “O que o médico não consegue curar será curado no Ramadã”.

         Nas Antiguidades, os germanos mantinham um dia dejejum por semana; os persas e espartanos zelavam pelo jejum dos guerreiros e os egípcios, segundo Heródoto, purgavam o corpo pelo jejum. Para os indianos, dietas severas eram costume natural e ainda hoje fazem parte integral do Hinduísmo. Mahatma Gandhi (1868-1948) praticava jejuns frequentes e extremamente demorados, usando-os também como pressão política contra a força colonial britânica. Ele declarou várias vezes que o mais importante durante o jejum é uma atitude espiritual adequada, pois sem isso se consegue apenas uma purificação corporal, mas não a mais importante, a espiritual.

         O Jejum não é isento de riscos e necessita de acompanhamento médico especializado. Hipotensão postural, crises de “gota”, colelitíase e arritmias cardíacas (especialmente em corações “eletricamente instáveis” com prolongamento do intervalo qT¹²) são algumas das complicações associadas a tais intervenções nutroterápicas. O nosso Protocolo ABRAN I: “Aplicação de Dietas de Muito Pouco Valor Calórico³ visa normatizar, no Ambulatório (consultórios) e nas Clínicas de emagrecimento (“spas”) o aparato tecnológico e de recursos humanos indispensáveis prática médica segura e com qualidade nesta área.

 6. Dietas Heterodoxas

         A dieta individual, já dizia o médico austríaco F. X. Mayr, é a dieta individual, baseada nos costumes, crenças, cultura e tolerâncias individuais, estas últimas explicáveis, em parte, pela Nutrogenômica. A dieta preconizada segue as Leis da Alimentação do Prof. Pedro Escudero¹³ ou seja, contém Qualidade, Quantidade (moderação), Harmonia e Adequação sendo conhecida também como Dieta Harmônica.

         Para o emagrecimento saudável, a restrição calórica moderada é a norma. A dieta padrão ouro do manejo da obesidade ou do excesso é a restrição calórica de 20% a 30% junto com uma modificação detalhada do estilo de vida. O reganho de peso, entretanto, é um problema real no enfrentamento da redução de peso no cotidiano clínico¹⁴. Essa demanda levou, nas últimas décadas, ao surgimento de dietas alternativas conhecidas como Dietas Heterodoxas, muitas rechaçadas veementemente como sem embasamento científico. Outras, com algum fundamento que inclusive auxiliou no aprimoramento do enfoque nutroterápico para o excesso de gordura corporal: Dieta do Dr Atkins, de South Beach, Low-carb, Paleolítica, Alcalina, dos Pontos, Cetogênica etc. Duas dietas saudáveis, nutricionalmente equilibradas e que têm forte fundamento em ensaios clínicos de benefício cardiovascular, metabólico e na obesidade são a Dieta do Mediterrâneo e a Dieta DASH¹⁵.

A dieta ideal para tratar a obesidade continua sendo um desafio, mas, como princípio geral, deve ser segura, eficaz, nutricionalmente equilibrada, e deve facilitar a manutenção da perda de peso a longo prazo¹⁶. Dietas hipocalóricas convencionais, proporcionando restrição energética diária, são consideradas a pedra angular do manejo dietético da obesidade. No passado, versões comuns de dietas hipocalóricas foram dietas com baixo teor de gordura com uma composição de macronutrientes de 30% de gordura, 50% de carboidratos e 20% de proteína. É importante que essas dietas sejam individualizadas com base no curso de perda de peso de cada sujeito, e as preferências alimentares individuais  consideradas, uma vez que essas dietas geralmente são seguidas por longos períodos de tempo.

7. Jejum Intermitente e Dieta Cetogênica

         Das dietas da moda, as que mais ficaram famosas nos últimos tempos foram o Jejum Intermitente e a Dieta Cetogênica. Embora tanto o Jejum Intermitente quanto as dietas Cetogênicas tenham emergido como estratégias promissoras para a redução de peso e melhoria do risco cardiometabólico, não está claro se elas são melhores do que as dietas tradicionais restritas a calorias, se podem levar com segurança a perda sustentada de peso a longo prazo e seus benefícios gerais a saúde, bem como efeitos na composição corporal (principalmente a preservação da massa corporal magra), a manutenção da perda de peso, qualidade da dieta e risco cardiometabólico.

O jejum intermitente produz perda de peso comparável com a abordagem alimentar convencional mas não superior. A eficácia da perda de peso do jejum intermitente parece atingir o pico em 12 semanas, mas diminui depois disso.

Dietas Cetegênicas, por outro lado, podem reduzir o peso corporal, mas não mais eficazmente do que outras abordagens dietéticas a longo prazo. Dietas Cetogênicas também podem melhorar o controle glicêmicos em pacientes com Diabetes mellitus tipo 2, mas sua eficácia diminui após os primeiros 3-6 meses.

Para ambas as dietas discutidas acima, as evidências atuais são promissoras e em constante evolução, mas os dados sobre segurança, eficácia, adesão e superioridade a longo prazo sobre a abordagem tradicional da restrição energética diária são subótimos, destacando a necessidade de estudos randomizados controlados, de longo prazo testando essas dietas e, mais importante, comparando-as diretamente umas com as outras, em vários grupos populacionais. Entende-se que esse tipo de estudos, de longa duração, são muito difíceis de realizar em humanos¹⁷.

8. Projeto NEMS (Nutrition Education in Medical Scholls)/UNIUBE

         Logo que assumimos a cátedra de Nutrologia do Curso de Medicina da Universidade de Uberaba (UNIUBE), adaptamos seu currículo a recém publicada recomendação internacional da ESPEN para as escolas Médicas¹. Dezoito meses depois realizamos um estudo retrospectivo, qualitativo, que procurou avaliar a percepção dos alunos egressos desta disciplina quanto a qualidade e importância do ensino de Nutrologia na sua formação acadêmica. Os resultados foram muito bons e publicamos este estudo na revista da própria ESPEN, a Clinical Nutrition¹⁸.

A instituição, percebendo o interesse crescente dos acadêmicos em relação a esta especialidade médica decidiu, então, dentro da reformulação curricular, aumentar ainda mais as horas/aula dispendidas a Nutrologia, tornando-a disciplina própria com 6 meses de duração e entremeada por temas da Medicina Esportiva.  Esperamos que este esforço forme médicos conscientes de seu valor e responsabilidade ética.

9. Conclusão:

Fazer o certo pode parecer antiquado e incapaz de alcançar o sucesso, porém não é porque é mais fácil crescer de forma desonesta que abriremos mão dos valores éticos. Afinal, “um dia a casa pode cair”, a despeito da consciência que pesa em cada um de nós quando agimos a parte dos princípios da Ética Médica: respeito pela autonomia, justiça, não maledicência e beneficência.  

10. Referências Bibliográficas:

1. Cuerda C et al. Nutrition education in medical schools (NEMS). An ESPEN position paper. Clinical Nutrition 2019;38(3):969-974.

2. Código de Ética Médica: Resolução CFM nº 2.217, de 27 de setembro de 2018 modificada pelas Resoluções CFM nº 2.222/2018 e 2.226/2019 / Conselho Federal de Medicina – Brasília: Conselho Federal de Medicina, 2019. 108 p. 15 cm.

3. Barbosa CL. Aplicação de Dietas de Muito Pouco Valor Calórico. Protocolo ABRAN I. 1ªed. Itu: Ottoni, 2010. v. 1. 91 p.

4. Disponível em: https://www.endocrino.org.br/media/uploads/nota oficial sbem 12 12 16.pdf. Acesso em janeiro/18.

5. Disponível em: https://www.endocrino.org.br/media/uploads/PDFs/posicionamento oficial hcg sbe m e abeso.pdf. Acessado em 13 de outubro de 2022.

6. Disponível em: http://abran.org.br/para-profissionais/posicionamento-da-abransobre-hcg-para-emaerecimento/. Acessado em 13 de outubro de 2022.

7. Butler SA; Cole LA. Evidence for, and Associated Risks with, the Human Chorionic Gonadotropin Supplemented Diet. Journal of Dietary Supplements Vol. 13, lss. 6, 2016. Disponível em: http://www.tandfonline.com/doi/ful1 /10.3109/19390211.2016.1156208. Acessado em 13 de outubro de 2022.

8. Disponível em: https://www.dge.de/ernaehrungspraxis/diaeten-fasten/hcg/?L=0#:~:text=Die%20HCG%2DDi%C3%A4t%20Di%C3%A4t%20enth%C3%A4lt,geringe%20Dosierungen%20des%20Hormons%20HCG. Acesso em outubro 2022.

9. Stocckman M-C et al. Intermittent Fasting: Is the Wait Worth the Weight? Curr Obes Rep 2018;7(2):172-185.

10. MLA style: Yoshinori Ohsumi – Facts. NobelPrize.org. Nobel Prize Outreach AB 2022. Thu. 13 Oct 2022. https://www.nobelprize.org/prizes/medicine/2016/ohsumi/facts/. Acessado em 13 de outubro de 2022.

11. Rauch E. Lehrbuch der Diagnostik und Therapie nach FX Mayr. Heildelberg: Haug, 1994. p. 119-197.

12. E. Veddel-Larsen et al. Major rapid weigh loss induces changes in cardiac repolarization. Journal of Eletrocardiology 2016;49:467-472.

13. Landabure PB. Pedro Escudero: his thoughts, his doctrine and his works. Prensa Med Argent 1968;55(41):1983-9.

14. Jensen MD et al. Guideline for the management of overweight and obesity in adults: A report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines and the obesity society. Circulation 2014, 129, S102–S138.

15. Andrade JP et al. Dieta DASH-grau de recomendação I e nível de evidência A. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Sociedade Brasileira de Cardiologia 2010. Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51.

16. Koliaki C et al. Defining the Optimal Dietary Approach for Safe, Effective and Sustainable Weight Loss in Overweight and Obese Adults. Healthcare 2018, 6,73.https://doi.org/10.3390/healthcare6030073

17. Koliaki CC, Katsilambros NL. Are the Modern Diets for the Treatment of Obesity Better than the Classical Ones? Endocrines 2022, 3, 603-623.

18. Barbosa CL, Oliveira CMV, Pereira DEM, Thedey Junior G, Tirone NR, Moreira TMSS. Nutritional education for medicine students based on the ESPEN consensus: a pilot study in Brazil. Clinical Nutrition 2021;46:PS748.

 Havendo necessidade, a Nutrição Parenteral deve ser iniciada precocemente em pacientes com Cirurgia abdominal

    Fonte:  Xuejin Gao. Effect of Early vs Late Supplemental Parenteral Nutrition in Patients                                                          Undergoing Abdominal. JAMA Surg 2022; 157(5): 384-393.

 Theology of the Body and the Incorruptibility of Carlo Acutis 

Claudio de Lima Barbosa, MD, MSc

Daniela de Aguiar Monteiro, RN

 

“Offro tutte le sofferenze che dovrò patire, al Signore, per il Papa e per la Chiesa, per non fare il Purgatorio e andare dritto in Paradiso". 

 

Abstract 

Humanity is currently passing through a crisis of values that challenges our understanding and hinders our search for answers. Coincidently, the exhibition of the body of a young Italian man that died at the age of 15 from a fulminant form of leukemia, stirred interest as it was intact, even 14 years after burial, and that he had led a chaste and pious life. Prodigious in computer skills, the young Carlo Acutis used his computer to evangelize without delving into the world of pornography, deprivation and fake news, which invade the hearts of the young and adults alike. This article reviews the prophetic message left by Carlo Acutis in light of the Theology of the Body of St. John Paul II and the meaning of the supposed incorruptibility of his body. 

The intact body of Carlo 

The body of the Italian teen Carlo Acutis, who died in 2006 at the age of 15, was exhibited to the public on 1st October 2020. The opening of his tomb, situated at the Santuario della Spogliazione in the city of Assisi, Italy, had a worldwide impact due to its state of conservation, "dressed" in a sweatshirt, sneakers and jeans. It is a fact that the body received some previous form of postmortem treatment, in particular the face that received a covering of silicone. At that time, a lot of speculation was formed around the unusual fact of exhibiting such a well-preserved corpse to public veneration, fourteen years after burial. The Vatican, through the Congregation for the Causes of Saints, has not yet officially commented on the supposed incorruptibility of Carlo. However, the fact remains that on the day of his exhumation, which occurred on the 23 January 2019, at the cemetery of Assisi, witnesses confirmed an impressive state of cadaveric conservation, which is itself an extremely rare event in nature or in medicine. The Church, rightly, sought to exalt the virtues of his life and examples of holiness as the focus of attention and not just the veneration of his remains. In declarations made by ACI Press and the Eternal Word Television Network (EWTN), the Rector of the Santuario dellla Spogliazione, Father Carlos Acácio Gonçalves Ferreira, explained that Acutis' body “is in a very well-preserved state”, however, “not intact”. 

However, for those who followed that historic moment live, through social media, there is no way to forget the emotion and admiration for something that seems miraculous and extraordinary.   

Incorruptibility in Medicine and in the Church 

Preserved bodies can be divided into three classifications: those artificially preserved, those accidently preserved, and incorruptible. Specimens that have been preserved accidentally or naturally were found even before the era of the Egyptian pharaohs, when the art of embalming originated, thus producing the artificially preserved mummies that have survived for millennia. On the other hand, incorruptible preservation has only existed since the start of Christianity. The preservation of such, since that time, challenge the opinions of skeptics and contradict the laws of nature. 

The closer we examine the preservation of the incorruptible, the more perplexing the matter becomes, as the preservation of these corpses seems not to depend on the manner that the burial occurred or on the temperature or place that it occurred. These were also not adversely affected by the long delays between the time of death and the burial, by humidity in the tomb, by rough handling, by frequent transferences, by the covering with quicklime or by the proximity of corpses in decomposition. The majority of such corpses were never embalmed or given any kind of special treatment, but all the same were found as they appeared in life, flexible and sweetly scented many years after death, in sharp contrast to those specimens of the other two abovementioned classifications, which were without exemption found to be rigid, discolored and skeletal. The mystery of their preservation is further aggravated by the observance of blood and clear oils, which emanate from a number of these sacred relics – a phenomenon that, again, needless to say, has never been recorded in relation to those preserved deliberately or accidentally. 

The incorruptible were incorrectly classified as natural mummies, but the products for such methods of preservation deliberate or accidental, without exception, were nothing more than wrinkled specimens, which were always rigid and extremely dry. The majority of the incorruptible, however, are not dry or rigid, but extremely humid and flexible, even after the passing of centuries. In addition, their preservation occurred under conditions that would naturally promote and encourage putrefaction, whereas these corpses survived circumstances that would no doubt have required treatment and would have no doubt resulted in the decay of others. 

In an era of uncertainty and disbelief in that considered as Sacred, the exhumation of the body and the intact internal organs of Carlo, cannot be simply dismissed. How else, if not by a miracle, can the existence of these relics be explained, when one considers that many of these saints, like Carlo, died of diseases and infirmities that so vigorously assaulted their bodies as to extinguish their lives? In the case of Carlo, the M3 promyelocytic leukemia that took his life often caused him to bleed "from every pore". According to eyewitness reports, it was in such a state that the young Italian was encountered, with the cause of death being due to a hemorrhagic stroke, more popularly known just as a stroke, which led to him falling into a coma hours before official brain death was declared. The clinical severity and impairment of organs prevented the family from donating any of his organs8. 

How else, if not by a miracle, can we explain such a condition if his body was not embalmed and his internal parts contained all sorts of corruptible material? How could they have withstood extreme humidity, which encourages decay? How could the bodies of Carlo and all these incorruptible saints resist the myriad of bacteria that are attracted not only to living bodies, but also especially to those which lack the living forces to challenge them? If living flesh is so delicate and subject to disease, how could these bodies, unable to heal or restore themselves, resist over the centuries when exposed to various climatic types, fluctuating levels of humidity and temperature, frequent clothing rituals, removal of relics, as well as subject to countless probing during periodic exams? That some now somewhat discolored bodies exist, in light of these factors, is no less a wonder. Nonetheless, what about those which are perfectly preserved? 

Physiological decomposition of the Cadaver9 

Shortly after death, the corpse cools until the temperature of the environment, where the process of decomposition of the soft tissue transpires through the action of aerobic and anaerobic bacteria until skeletonization. Autolysis and disintegration of cell walls varies depending on the surrounding environmental conditions, but usually begins, in bodies buried in graves, between 48 to 72 hours after death10. Decomposition is faster in the presence of oxygen, and therefore bodies kept on the surface decompose faster than those buried in the ground10. A body decomposes more quickly if sepsis or a fever were present before death, in edematous tissues, in obese individuals, while decomposition will be slower in thin individuals and in babies11. 

The main extrinsic factor affecting body decomposition is temperature, which affects not only the enzymatic biochemical processes of protein and carbohydrate breakdown, but also the activity of insects and bacteria. Cadaveric decomposition occurs more quickly in air than in water or soil; it is faster in hot and dry places, in summer than in winter9. Many factors affect decomposition in buried bodies. The deeper the body is buried; slower will be the process of decay12. The longer the time since burial occurred; greater will be the degree of decomposition, as such there is a linear relationship between the time of burial and the stage of decomposition. 

The type of soil also influences the rate of decomposition. According to experimental studies with animal cadavers, decomposition occurs quicker in fields, less so in the forest and slower still in wetland soils. This is attributed to soil conditions, such as moisture content, pH and nutrient availability, which in turn influence the number and activity of microbial agents at the site. 

Research by Carter and collaborators13 identified humidity as being a dominant environmental factor in the decomposition of corpses buried in soil. A slower rate of cadaveric decomposition in dry soils is not only due to the restriction of microbial motility resulting from a lack of nutrient supply, but also from lack of moisture restricting the activity of enzymes, many of which are hydrolytic. In contrast, in very wet soils, gas diffusion limitations causes a decrease in aerobic metabolism and results in decreased decomposition. 

Cadaveric transformation into a complete skeleton14 in hot and humid environments can occur between 1 and 2 weeks. It is estimated that in temperate climates, this process takes 12 to 18 months, but tendons, the periosteum of bones and ligaments are maintained, and it takes about 3 years to arrive at a "clean" skeleton. 

It is due to the aforementioned reasons that attention was drawn to the fact that the corpse of the Blessed Carlo Acutis was found “intact” 14 years after his burial at the cemetery of Assisi, Italy. 

Why is then that very few corpses of the blessed and saints of the Church are presented as moderately or almost completely incorrupt when these are exhumed according to the regulations of the Congregation for the Cause of Saints? Who can explain why this grace was denied to some saints and given to others, many of whom are less well known and who would seem “less worthy?” Some of our most distinguished saints - Francisco and Clara de Assis, Saint Antônio de Pádua and Saint Francisco Cabrini, to cite a few - did not escape the destruction of the tomb. Among the thousands beatified and canonized by the Holy Catholic Church, only 102 are recognized as incorruptible bodies (or parts of these bodies)6. 

When a novice suggested to the dying St. Therese of Lisieux, the Little Flower, whom the Popes have always praised, that God would surely perform a miracle to preserve her uncorrupted body, the dying Saint replied humbly: “Oh no. Not that miracle...” and, in fact, this miracle was never bestowed upon her. 

It would be foolish to weigh the holiness and merits of one Saint against the good works and achievements of another, and it would still be impossible to understand the reason for the Power that ordained this privilege for some and not for others. However, considering the unusual circumstances of these holy preservations of the body, as well as the phenomena and miracles that surrounded many of them, we must agree with the opinion of St. Cyril of Jerusalem, who declared: “Even when the soul is gone, power and virtue remain in bodies of the saints because of the righteous souls that dwelt in them”. 

The impressive symbolism of the Beatification of Carlo took place in the Superior Basilica of San Francisco where the mortal remains of the humble man of Assisi were called to the attention of the faithful. As until that particular time, no servant, venerable or blessed, of the church had received such an honor. 

What can we learn from these facts, present in the history of these countless Catholic saints around the world and, specifically at this time when the world suffers from a devastating pandemic, the internet is invaded by lies of all kinds and sins, including against chastity and other forms of self-restraint, as we see Europe, Italy and so many peoples becoming more and more pagan? 

A young man, who comparable to so many with COVID-19, sensed his imminent death and knew how to contemplate it and offer himself as a victim for “Our Lord Jesus Christ, for the Pope, for the Church and thus go straight to Paradise, not passing through purgatory". 

Worthy of note here is that in the 20th century, there were practically no phenomena of incorruptibility and the live transmission of the exposure of the body of Carlo, intact, to millions of people produced amazement, admiration and impact. 

Incorruption according to the Theology of the Body of St. John Paul II 

For Saint Paul, to be a Saint is to be Strong, being that our sinful nature is eminently “weak”. He put this in chapter 15, (1Cor 15, 42-43) of his First Letter to the Corinthians:  42 “So is it with the resurrection of the dead. What is sown is perishable, what is raised is imperishable. 43 It is sown in dishonor, it is raised in glory. It is sown in weakness, it is raised in power”. 

“Weak” is, therefore, the body that – using metaphysical language - arises from the temporal soil of humanity. The human body, in the eyes of the Apostles, arising from the terrestrial seed, results in “weakness”. 

         This means not only that it is “corruptible”, submitted to death and all that it entails, but also that it is the “animal body” (carnal). However, the body "full of strength", which man will inherit from the last Adam-Christ, as a participant in the future resurrection, will be a "spiritual" body. It will be incorruptible, as it will not hold the threat of death. 

Thus, St. John Paul II7teaches us in his catechesis on the Theology of the Body: the antinomy “weak-full of strength” explicitly refers not so much to the body considered as seperate, but to the entire constitution of man considered in its corporeality. Only within the framework of such a constitution can the body become “spiritual”; and such spiritualization of the body will be the source of its strength and incorruptibility. 

When we analyze the last moments in the life of Blessed Carlo Acutis, the maturity and strength with which he dealt with a cruel disease, which gave him great suffering until his death, when we remember how he lived, behaved in a chaste and pious way, we realize how he became sanctified from one day to the next. 

Is this not clear evidence of someone who, in life, grew stronger in spirit and this created the conditions for his incorruptibility (even if partial)? 

        On the other hand, a world steeped in lust, promiscuity, worldly materialism and apostasy is destined to death. According to Saint Paul, the man in whom lust prevails over spirituality - that is, the "animal body" will die, but must resurface in a "spiritual body" when the spirit obtains a fair supremacy over the body, spirituality over sensuality. The “animal body”, which is the earthly antithesis of the “spiritual body” has in sensuality a force that harms man, while he, living “in the knowledge of good and evil”, is solicited and almost impelled towards evil. 

Carlo, passionate for and expert in Information Technology, left striking phrases in his notebook for a young man of his age that attest to his degree of purity, control of instincts and chastity: 

 “The only woman in my life was Our Lady”. 

“I don't mind dying, because during my life I haven't spent even a minute doing things that displease God.8”. 

Without the presence of Jesus in his daily life, it would not be possible to understand the behavior and way of being of this boy, much like his friends, however, one who maintained an incorruptible secret within him8. Antônia Salzano, the mother of carlo, and her attendant, Rajesh, told how Carlo would cover his eyes with his hands if there were any scandalous programs or advertisements on television8. 

The growing interest around the figure of Carlo Acutis, a simple teenager and, therefore, open to criticism in relation to maturity and theological knowledge, comes up against the historical series of Catholic Saints at an early age, but with immense wisdom and fruit of the action of the Holy Spirit which "blows wherever and whenever it wants" (John 3:8). We can therefore state, “that children are often the privileged interlocutors chosen by Jesus and the Virgin Mary to entrust their message aimed at the whole Church and humanity”8. 

Saint Paul, in his first Letter to the Thessalonians (4,3-5), purity consists of temperance and in the First Letter to the Corinthians (12,18-25) emphasis is placed on “respect” due to the human body being seen in relation to its component of modesty. In the Pauline Letters, purity, as a Christian virtue, proves to be an effective way to move away from what in the human heart is the fruit of lust for the flesh. Abstaining from "impurity", which presupposes possession of the body "in holiness and honor" allows us to deduce that, according to the doctrine of the Apostle, purity is a capacity integrated in the dignity of the body, that is, in the dignity of the person in relation to one’s own body. Purity, understood as “capacity”, is an expression and fruit of life “according to the Spirit”, that is, as a new capacity of the human being in which the gift of the Holy Spirit bears fruit. 

The Holy Spirit, according to Paul, enters the human body as it does in the “temple”, dwelling in it and working together with its spiritual gifts. Among these gifts, that which is most bonded to the virtue of purity seems to be the gift of piety, something so present in the life of the Blessed Carlo Acutis. 

The cause of the beatification of Carlos was of no surprise to the investigators of the Holy See, as there was found on his personal computer no search of the Internet for sites that would discredit his moral conduct, purity and chastity. 

“A Jesuit priest, a famous professor at the Pontifical Oriental Institute, who met Carlo on several occasions, said of him: he was a simple boy, of extraordinary purity.” A friend of Carlo, from Puglia, testifies on his purity: “It is important for me to highlight that in relation to Carlo's moral aspect, it was like the perfume that emanated from a life lived in purity8.” 

St. Francis De Salles, in his Philothea, reminds us that “chastity is the lily among all the virtues and already in this life it makes us like angels, there being nothing more beautiful than purity, and purity of men is chastity. Chastity is also called integrity and vice the opposite, corruption. In a word, among the virtues, chastity has the glory of being the ornament of soul and body at the same time”15. 

Carlo was beatified in the presence of his parents and his twin brothers, an unprecedented event in the history of the Church on October 10th, 2020, in the Basilica of St. Francis of Assisi. How many parents were able to witness the beatification of their own son and see a Reliquary enter the Basilica with his heart uncorrupted? 

In his homily, the Cardinal Vicar of the Pope for the Diocese of Rome, Agostino Vallini said: 

 “Let us remember a 15-year-old boy, who revealed a surprising Christian maturity that stimulates and encourages us to take seriously a life of faith. Carlo testified that Faith does not distance us from life, but immerses us more deeply in it, showing us the solid way to live the joy of the Gospel. This new Blessed one also represents a model of strength alien to all forms of covenants, aware that to remain in the love of Jesus, it is necessary to live the Gospel in a concrete way, even if one has to swim against the current”. 

References: 

1. https://jovempan.com.br/noticias/mundo/corpo-de-jovem-que-morreu-em-2006-e-sera-beatificado-nao-se-decompos-confira-foto.html. Accessed February 07th, 2021 at 17:00 h. 

2. http://www.causesanti.va/it/notizie/notizie-2020/becciu-carlo-acutis-una-vita-offerta-per-gesu-la-chiesa-e-il-pap.html. Accessed February 01th, 2021 at 22:00 h. 

3. https://pt.aleteia.org/2020/10/01/o-corpo-do-carlo-acutis-esta-incorrupto/. Accessed February, 07th, 2021 at 16:57 h. 

4. https://www.acidigital.com/noticias/carlo-acutis-beato-de-tenis-e-calca-jeans-afirma-sacerdote-84075. Accessed February, 02th, 2021 at 22:03 h. 

5. Cruz, J.C. (1977). The Incorruptibles. A Study of the Incorruption of the Bodies of Various Catholic Saints and Beati. North Carolina: TAN Books. 

6. http://miraclehunter.com/incorruptibles/1900-2000.html. Accessed February, 02th, 2021 at 18:40 h. 

7. Paul II, Saint John. (2005). The Redemption of the Body and Sacramentality of Marriage (Theology of the Body). Rome: Libreria Editrice Vaticana. 

8. Gori, N. (2013). Eucharist. My Highway to Heaven. Biography of Carlo Acutis.(6nd ed). San Paolo Edizioni. 

9. Jarvis Hayman and Marc Oxenham (2016). Human Body Decomposition. London: Elsevier. 

10. Dent, B.B., Forbes, S.L., Stuart, B.H (2004). Review of human decomposition process in soil. Environ Geol 45 (4), 576-585. 

11. Perper, J.A. Time of death and changes after death (2006). In: spitz WU (Ed), Spitz and Fisher’s Medico legal Investigation of Death, 4th ed. Charles C Springer, Springsfield, Illinois, pp 108-108. Ch 3. 

12. Rodrigues, W.C., Bass, W.M (1985). Decomposition of buried bodies and methods that may aid in their location. J Forensic Sci, 30(3), 836-852. 

13. Carter, D.O., Yellowlees D., Tibbett, M (2010). Moisture can be the dominant environmental parameter governing cadaver decomposition in soil. Forensic Sci Int, 200,60-66. 

14. Pinheiro J. (2006) Decay Process of a Cadaver. In: Schmitt A, Cunha E, Pinheiro J. (eds) Forensic Anthropology and Medicine. Humana Press. https://doi.org/10.1007/978-1-59745-099-7_5. 

15. Francis of Sales, St. (2002). Introduction to the Devout Life. Grand Rapids, MI: Christian Classics Ethereal Library.