Blog Dr Claudio Barbosa

 

Ética Médica em Nutrologia

Claudio L. Barbosa, MD, Msc

 

1. Resumo:

         Poucas especialidades médicas têm despertado tanto interesse quanto a Nutrologia nestes tempos pós modernos de beleza e emagrecimento a qualquer custo. As Escolas Médicas precisam se empenhar em despertar a consciência dos futuros médicos neste quesito tão sensível nos dias de hoje: a Ética em Medicina.

 2. Introdução:

         Vivemos em uma era da vaidade, onde a auto exposição se tornou uma norma e muitas vezes se faz de tudo e vale tudo para se tornar visível, famoso. As plataformas digitais são instrumentos para este fim cada vez mais utilizados por leigos e profissionais da área da saúde. O próprio termo Youtube, aplicativo tão utilizado na divulgação de vídeos pela internet, foi criado pensando nisso ou seja, You – que quer dizer você em inglês e tube que se refere ao tubo de raios catódios das antigas televisões. Você dentro do tubo é a realização de um sonho impensável para um reles mortal há poucos anos atrás. Possibilita que qualquer um, de posse de um smart phone e rede de internet, produza vídeos e os compartilhe, em tempo real, para todo o mundo. Esses aplicativos de telefones portáteis configuram poderosas ferramentas educativas e instrutivas para a população em geral no que tange a hábitos saudáveis de vida e a prevenção de doenças mas, se mal utilizados podem trazer problemas tais como a automedicação, a prática de tratamentos danosos ou sem base científica.

         Infelizmente, vem crescendo o uso deste tipo de “consulta médica” por parte da população e os problemas se acumulam.

         As Ciências Nutricionais são hoje uma das áreas do conhecimento humano mais estudadas, veiculadas pela mídia e campo de interesse dos leigos em geral. São dietas miraculosas para isso ou aquilo, suplementos para as mais variadas indicações clínicas, aplicativos de celulares para emagrecimento, para  dietas de “jejum” etc. Esta preocupação chegou as Escolas Médicas tanto que uma recomendação internacional da Sociedade Européia de Nutrição Parenteral, Enteral e Metabolismo (ESPEN) orientou a necessidade urgente de que o currículo contemple estes desafios no ensino dos futuros médicos: a formação de profissionais de saúde na área da Nutrição e, em especial, dos médicos torna-se crucial tanto para uma correta abordagem da obesidade x desnutrição, como para combater o ambiente de confusão que prevalece nesta área das ciências¹.

 3. Código de Ética Médica

         A publicação da Resolução nº 2.217/2018 marcou o fim de um processo de quase três anos de discussões e análises, conduzido pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), cujo resultado visível e esperado pela sociedade foi a revisão do Código de Ética Médica (CEM). O novo texto atualizou a versão anterior, de 2009, incorporando abordagens pertinentes às mudanças do mundo contemporâneo.

O atual CEM mantém o mesmo número de capítulos, que abordam princípios, direitos e deveres dos médicos. Do conjunto aprovado, há alguns trechos que merecem destaque, como o artigo que estabelece no Código de Ética os limites para o uso de redes sociais pelos médicos no exercício da profissão.

Entre as proibições, ficam vedadas ao médico a prescrição e a comercialização de medicamentos, órteses, próteses ou implantes (de qualquer natureza) cuja compra decorra de influência direta, em virtude de sua atividade profissional. A regra reforça o compromisso ético da categoria com o bem-estar e a saúde dos pacientes, coibindo interações com fim de lucro, incompatíveis com os princípios da boa medicina.

Citamos abaixo alguns artigos do CEM² que devem ser relembrados no contexto da prática ética da Nutrologia:

Capítulo III: É vedado ao médico

Art. 14. Praticar ou indicar atos médicos desnecessários ou proibidos pela legislação vigente no País.

Capítulo IV: É vedado ao médico

Art. 32. Deixar de usar todos os meios disponíveis de promoção de saúde e de prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente.

Art. 35. Exagerar a gravidade do diagnóstico ou do prognóstico, complicar a terapêutica ou exceder-se no número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos.

Capítulo VIII: É vedado ao médico

Art. 68. Exercer a profissão com interação ou dependência de farmácia, indústria farmacêutica, óptica ou qualquer organização destinada à fabricação, manipulação, promoção ou comercialização de produtos de prescrição médica, qualquer que seja sua natureza.

Capítulo XIII: É vedado ao médico

Art. 111. Permitir que sua participação na divulgação de assuntos médicos, em qualquer meio de comunicação de massa, deixe de ter caráter exclusivamente de esclarecimento e educação da sociedade.

Art. 112. Divulgar informação sobre assunto médico de forma sensacionalista, promocional ou de conteúdo inverídico.

Art. 113. Divulgar, fora do meio científico, processo de tratamento ou descoberta cujo valor ainda não esteja expressamente reconhecido cientificamente por órgão competente.

Art. 114. Anunciar títulos científicos que não possa comprovar e especialidade ou área de atuação para a qual não esteja qualificado e registrado no Conselho Regional de Medicina.

Art. 115. Participar de anúncios de empresas comerciais, qualquer que seja sua natureza, valendo-se de sua profissão.

Art. 116. Apresentar como originais quaisquer ideias, descobertas ou ilustrações que na realidade não o sejam.

Art. 117. Deixar de incluir, em anúncios profissionais de qualquer ordem, seu nome, seu número no Conselho Regional de Medicina, com o estado da Federação no qual foi inscrito e Registro de Qualificação de Especialista (RQE) quando anunciar a especialidade.

4. Dieta hCG

         Em 2010, este autor publicou³, sob a chancela da sociedade de especialidade dos médicos Nutrólogos, no Brasil, a Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN) o Protocolo ABRAN I de Aplicação de Dietas de Muito Pouco Valor Calórico. Tratou-se de extensa revisão bibliográfica acerca dos “jejuns medicinais” ao redor do mundo, especialmente na Europa, onde tal prática é centenária. Nossa obra não discorre acerca da Dieta com a Gonadotrofina Coriônica Humana (hCG) até porque não é reconhecida cientificamente por lá.

         Vários Conselhos Regionais de Medicina emitiram pareceres contrários a sua aplicação, por parte de médicos:

Parecer CRM/MS n° 04/13, em cuja ementa está resumida a conclusão sobre o tema: "O uso de HCG no tratamento de obesidade não é recomendado por não apresentar evidências científicas que corroborem a sua eficácia, bem como, trata-se de terapêutica com malefícios."

         Em consonância com o entendimento do CFM e suas regionais, a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) se posicionou de forma clara e contundente quanto à "Modulação Hormonal" em geral, e especificamente quanto ao uso do hCG para tratamento da obesidade, neste último caso em conjunto com a Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO), através de notas de esclarecimento aos profissionais de saúde e à população:

                   "Doenças endocrinológicas podem evoluir com excesso ou falta de hormônios. As doenças endocrinológicas que cursam com falta de hormônio devem ser tratadas com reposição hormonal em muitos casos. A utilização de hormônios em pessoas que não apresentam deficiências hormonais está contraindicada. A SBEM já se manifestou publicamente sobre a chamada "Modulação Hormonal". Esta modalidade de tratamento não é reconhecida pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia e nem por outras Sociedades Médicas internacionais da área"⁴. "A SBEM e a ABESO posicionam-se frontalmente contra a utilização de hCG com a finalidade de emagrecimento, considerando tal conduta não ter evidências científicas de eficácia e apresentar potenciais riscos para a saúde"⁵.

         Finalmente, a ABRAN corroborou o entendimento das demais entidades sobre o uso do hCG para fins de emagrecimento: "[...] a ABRAN se posiciona contra a utilização de hCG para tratamento de emagrecimento, principalmente devido à falta de comprovação científica até o presente momento acerca do sucesso deste tipo de tratamento, destacando que seu uso, neste caso, pode acarretar riscos para a saúde."^6,7

         A prestigiosa entidade alemã, a Deutsch Gessellschfaft für Ernährung e.V. emitiu o seguinte parecer⁸: “A forma injetável de hCG, é aprovada, como tratamento da infertilidade feminina, criptorquidismo, hipogonadismo hipogonadotrófico e puberdade tardia (no homem e crianças). Não há provas de que a hCG aja sobre o metabolismo dos lipídios ou sobre a distribuição dos tecidos adiposos ou ainda, que influencie o apetite. Consequentemente, a hCG não possui indicações relativas ao controle de peso (bula medicamento). O emagrecimento se dá pela restrição calórica drástica de em torno de 500 kcal/dia. Até agora, não há nenhuma evidência científica de que a administração do hormônio hCG contribui para uma perda de peso mais rápida do que através de uma dieta com redução de energia sozinha. Outros efeitos propagados por apoiadores da dieta hCG, como uma maior perda de gordura e menos de massa magra, melhor humor ou menor fome, ainda não foram cientificamente comprovados”.

5. Jejum Medicinal

         O Jejum é praticado na Europa e Ásia há décadas, mas seu interesse na América literalmente “explodiu” especialmente nos últimos anos⁹, notadamente após o biólogo japonês Yoshinori Ohsumi ser laureado com o prêmio Nobel de Medicina em 2016¹⁰. Ohsumi comprovou que a restrição calórica drástica, “o jejum”, estimula o processo de autofagia, mecanismo pelo qual as células se auto-degradam permitindo uma renovação das mesmas e contribuindo para a longevidade do organismo.

         “Jejuar” faz parte da tradição de muitas religiões e povos e ainda hoje encontramos seus adeptos e praticantes. Nas “Clínicas de Jejum” – ou de Dietética Intensiva–pessoas se internam para a restrição calórica drástica (de 400 a 800 calorias por dia)³.

         O fundamento histórico-medicinal dessa terapia, a qual hoje denominamos como “Dietética Intensiva”, é tão vasto que apontamos aqui somente alguns pontos essenciais. O conhecimento da humanidade acerca de uma dieta severa temporária e de um “jejum terapêutico”, capaz de renovar corpo e alma, vem de longa data¹¹.

         Podemos achá-lo nas prescrições cultuais de inumeráveis povos, em todos os tempos e em todas as religiões. Nas diversas prescrições de jejum tratava-se tanto da purificação corporal, da libertação de doenças, como também da purificação interior, renovação espiritual e da re-ligação (religião) ao divino (transcendente). Já nas Escrituras Vedas (Índia), um dos textos mais antigos da humanidade (uns 10.000 anos a.C.), encontramos relatos correspondentes. Conhecemos acerca dos 40 dias dejejum de Moisés no monte Horeb, do profeta Elias e de Cristo no deserto, do jejum de 50 dias de Buda (563-483 a.C.) e de Maomé (570-632 d.C.). Para os maometanos ainda hoje vale a santificação do mês jejunal Ramadã e uma severa norma dietética durante peregrinações de ida e volta à Meca. Um ditado nos países islâmicos diz: “O que o médico não consegue curar será curado no Ramadã”.

         Nas Antiguidades, os germanos mantinham um dia dejejum por semana; os persas e espartanos zelavam pelo jejum dos guerreiros e os egípcios, segundo Heródoto, purgavam o corpo pelo jejum. Para os indianos, dietas severas eram costume natural e ainda hoje fazem parte integral do Hinduísmo. Mahatma Gandhi (1868-1948) praticava jejuns frequentes e extremamente demorados, usando-os também como pressão política contra a força colonial britânica. Ele declarou várias vezes que o mais importante durante o jejum é uma atitude espiritual adequada, pois sem isso se consegue apenas uma purificação corporal, mas não a mais importante, a espiritual.

         O Jejum não é isento de riscos e necessita de acompanhamento médico especializado. Hipotensão postural, crises de “gota”, colelitíase e arritmias cardíacas (especialmente em corações “eletricamente instáveis” com prolongamento do intervalo qT¹²) são algumas das complicações associadas a tais intervenções nutroterápicas. O nosso Protocolo ABRAN I: “Aplicação de Dietas de Muito Pouco Valor Calórico³ visa normatizar, no Ambulatório (consultórios) e nas Clínicas de emagrecimento (“spas”) o aparato tecnológico e de recursos humanos indispensáveis prática médica segura e com qualidade nesta área.

 6. Dietas Heterodoxas

         A dieta individual, já dizia o médico austríaco F. X. Mayr, é a dieta individual, baseada nos costumes, crenças, cultura e tolerâncias individuais, estas últimas explicáveis, em parte, pela Nutrogenômica. A dieta preconizada segue as Leis da Alimentação do Prof. Pedro Escudero¹³ ou seja, contém Qualidade, Quantidade (moderação), Harmonia e Adequação sendo conhecida também como Dieta Harmônica.

         Para o emagrecimento saudável, a restrição calórica moderada é a norma. A dieta padrão ouro do manejo da obesidade ou do excesso é a restrição calórica de 20% a 30% junto com uma modificação detalhada do estilo de vida. O reganho de peso, entretanto, é um problema real no enfrentamento da redução de peso no cotidiano clínico¹⁴. Essa demanda levou, nas últimas décadas, ao surgimento de dietas alternativas conhecidas como Dietas Heterodoxas, muitas rechaçadas veementemente como sem embasamento científico. Outras, com algum fundamento que inclusive auxiliou no aprimoramento do enfoque nutroterápico para o excesso de gordura corporal: Dieta do Dr Atkins, de South Beach, Low-carb, Paleolítica, Alcalina, dos Pontos, Cetogênica etc. Duas dietas saudáveis, nutricionalmente equilibradas e que têm forte fundamento em ensaios clínicos de benefício cardiovascular, metabólico e na obesidade são a Dieta do Mediterrâneo e a Dieta DASH¹⁵.

A dieta ideal para tratar a obesidade continua sendo um desafio, mas, como princípio geral, deve ser segura, eficaz, nutricionalmente equilibrada, e deve facilitar a manutenção da perda de peso a longo prazo¹⁶. Dietas hipocalóricas convencionais, proporcionando restrição energética diária, são consideradas a pedra angular do manejo dietético da obesidade. No passado, versões comuns de dietas hipocalóricas foram dietas com baixo teor de gordura com uma composição de macronutrientes de 30% de gordura, 50% de carboidratos e 20% de proteína. É importante que essas dietas sejam individualizadas com base no curso de perda de peso de cada sujeito, e as preferências alimentares individuais  consideradas, uma vez que essas dietas geralmente são seguidas por longos períodos de tempo.

7. Jejum Intermitente e Dieta Cetogênica

         Das dietas da moda, as que mais ficaram famosas nos últimos tempos foram o Jejum Intermitente e a Dieta Cetogênica. Embora tanto o Jejum Intermitente quanto as dietas Cetogênicas tenham emergido como estratégias promissoras para a redução de peso e melhoria do risco cardiometabólico, não está claro se elas são melhores do que as dietas tradicionais restritas a calorias, se podem levar com segurança a perda sustentada de peso a longo prazo e seus benefícios gerais a saúde, bem como efeitos na composição corporal (principalmente a preservação da massa corporal magra), a manutenção da perda de peso, qualidade da dieta e risco cardiometabólico.

O jejum intermitente produz perda de peso comparável com a abordagem alimentar convencional mas não superior. A eficácia da perda de peso do jejum intermitente parece atingir o pico em 12 semanas, mas diminui depois disso.

Dietas Cetegênicas, por outro lado, podem reduzir o peso corporal, mas não mais eficazmente do que outras abordagens dietéticas a longo prazo. Dietas Cetogênicas também podem melhorar o controle glicêmicos em pacientes com Diabetes mellitus tipo 2, mas sua eficácia diminui após os primeiros 3-6 meses.

Para ambas as dietas discutidas acima, as evidências atuais são promissoras e em constante evolução, mas os dados sobre segurança, eficácia, adesão e superioridade a longo prazo sobre a abordagem tradicional da restrição energética diária são subótimos, destacando a necessidade de estudos randomizados controlados, de longo prazo testando essas dietas e, mais importante, comparando-as diretamente umas com as outras, em vários grupos populacionais. Entende-se que esse tipo de estudos, de longa duração, são muito difíceis de realizar em humanos¹⁷.

8. Projeto NEMS (Nutrition Education in Medical Scholls)/UNIUBE

         Logo que assumimos a cátedra de Nutrologia do Curso de Medicina da Universidade de Uberaba (UNIUBE), adaptamos seu currículo a recém publicada recomendação internacional da ESPEN para as escolas Médicas¹. Dezoito meses depois realizamos um estudo retrospectivo, qualitativo, que procurou avaliar a percepção dos alunos egressos desta disciplina quanto a qualidade e importância do ensino de Nutrologia na sua formação acadêmica. Os resultados foram muito bons e publicamos este estudo na revista da própria ESPEN, a Clinical Nutrition¹⁸.

A instituição, percebendo o interesse crescente dos acadêmicos em relação a esta especialidade médica decidiu, então, dentro da reformulação curricular, aumentar ainda mais as horas/aula dispendidas a Nutrologia, tornando-a disciplina própria com 6 meses de duração e entremeada por temas da Medicina Esportiva.  Esperamos que este esforço forme médicos conscientes de seu valor e responsabilidade ética.

9. Conclusão:

Fazer o certo pode parecer antiquado e incapaz de alcançar o sucesso, porém não é porque é mais fácil crescer de forma desonesta que abriremos mão dos valores éticos. Afinal, “um dia a casa pode cair”, a despeito da consciência que pesa em cada um de nós quando agimos a parte dos princípios da Ética Médica: respeito pela autonomia, justiça, não maledicência e beneficência.  

10. Referências Bibliográficas:

1. Cuerda C et al. Nutrition education in medical schools (NEMS). An ESPEN position paper. Clinical Nutrition 2019;38(3):969-974.

2. Código de Ética Médica: Resolução CFM nº 2.217, de 27 de setembro de 2018 modificada pelas Resoluções CFM nº 2.222/2018 e 2.226/2019 / Conselho Federal de Medicina – Brasília: Conselho Federal de Medicina, 2019. 108 p. 15 cm.

3. Barbosa CL. Aplicação de Dietas de Muito Pouco Valor Calórico. Protocolo ABRAN I. 1ªed. Itu: Ottoni, 2010. v. 1. 91 p.

4. Disponível em: https://www.endocrino.org.br/media/uploads/nota oficial sbem 12 12 16.pdf. Acesso em janeiro/18.

5. Disponível em: https://www.endocrino.org.br/media/uploads/PDFs/posicionamento oficial hcg sbe m e abeso.pdf. Acessado em 13 de outubro de 2022.

6. Disponível em: http://abran.org.br/para-profissionais/posicionamento-da-abransobre-hcg-para-emaerecimento/. Acessado em 13 de outubro de 2022.

7. Butler SA; Cole LA. Evidence for, and Associated Risks with, the Human Chorionic Gonadotropin Supplemented Diet. Journal of Dietary Supplements Vol. 13, lss. 6, 2016. Disponível em: http://www.tandfonline.com/doi/ful1 /10.3109/19390211.2016.1156208. Acessado em 13 de outubro de 2022.

8. Disponível em: https://www.dge.de/ernaehrungspraxis/diaeten-fasten/hcg/?L=0#:~:text=Die%20HCG%2DDi%C3%A4t%20Di%C3%A4t%20enth%C3%A4lt,geringe%20Dosierungen%20des%20Hormons%20HCG. Acesso em outubro 2022.

9. Stocckman M-C et al. Intermittent Fasting: Is the Wait Worth the Weight? Curr Obes Rep 2018;7(2):172-185.

10. MLA style: Yoshinori Ohsumi – Facts. NobelPrize.org. Nobel Prize Outreach AB 2022. Thu. 13 Oct 2022. https://www.nobelprize.org/prizes/medicine/2016/ohsumi/facts/. Acessado em 13 de outubro de 2022.

11. Rauch E. Lehrbuch der Diagnostik und Therapie nach FX Mayr. Heildelberg: Haug, 1994. p. 119-197.

12. E. Veddel-Larsen et al. Major rapid weigh loss induces changes in cardiac repolarization. Journal of Eletrocardiology 2016;49:467-472.

13. Landabure PB. Pedro Escudero: his thoughts, his doctrine and his works. Prensa Med Argent 1968;55(41):1983-9.

14. Jensen MD et al. Guideline for the management of overweight and obesity in adults: A report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines and the obesity society. Circulation 2014, 129, S102–S138.

15. Andrade JP et al. Dieta DASH-grau de recomendação I e nível de evidência A. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Sociedade Brasileira de Cardiologia 2010. Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51.

16. Koliaki C et al. Defining the Optimal Dietary Approach for Safe, Effective and Sustainable Weight Loss in Overweight and Obese Adults. Healthcare 2018, 6,73.https://doi.org/10.3390/healthcare6030073

17. Koliaki CC, Katsilambros NL. Are the Modern Diets for the Treatment of Obesity Better than the Classical Ones? Endocrines 2022, 3, 603-623.

18. Barbosa CL, Oliveira CMV, Pereira DEM, Thedey Junior G, Tirone NR, Moreira TMSS. Nutritional education for medicine students based on the ESPEN consensus: a pilot study in Brazil. Clinical Nutrition 2021;46:PS748.