Quando a Comida faz Mal

Nos últimos vinte anos, os casos de reações adversas a alimentos aumentaram significativamente, com até 20–35% da população ocidental relatando sintomas após o consumo de diferentes tipos de alimentos. 

No entanto, alergia ou intolerância alimentar são bem documentadas apenas em cerca de 3,6% da população. Essas reações não especificadas geralmente causam restrições alimentares de longo prazo, levando a uma pior qualidade de vida, distúrbios alimentares e disbiose.

Muitos desses pacientes que relatam reações adversas aos alimentos frequentemente recorrem a intervenções terapêuticas baseadas no autodiagnóstico, sem procurar consulta médica (Nutrólogo) ou Nutricionista.

Sensibilidade ao glúten/trigo não celíaca — NCGWS

Uma categoria específica de intolerância alimentar está associada ao consumo de glúten, dando origem aos chamados distúrbios relacionados ao glúten, que são usados ​​para descrever todas as condições relacionadas ao glúten, como doença celíaca (DC), alergia ao trigo (AT) e ataxia ao glúten (AG). 

A doença celíaca e as alergias ao trigo são condições patológicas bem conhecidas que provocam uma resposta imunológica distinta. A DC envolve a produção de autoanticorpos visando principalmente o trato gastrointestinal, enquanto as alergias ao trigo desencadeiam uma reação mediada por IgE. 

No entanto, um subgrupo de indivíduos apresenta sintomas intestinais e extraintestinais após consumir glúten, mas não exibe anticorpos específicos para celíacos ou biomarcadores alérgicos. Esses indivíduos são categorizados como portadores de sensibilidade ao glúten não celíaca (NCGS).

Estima-se a prevalência de NCGS entre 0,6% a 10% da população total, com maior predominância em mulheres. Atualmente, não há testes ou biomarcadores específicos disponíveis para diagnosticar essa condição. O único método confiável para identificar pessoas com hipersensibilidade ao glúten é por meio de um diagnóstico de exclusão, com base nos critérios de Salerno.

Em 2014, a 3ª Reunião Internacional de Especialistas em Distúrbios Relacionados ao Glúten estabeleceu os critérios diagnósticos para a NCGS [17]:

• Sintomas intestinais e extraintestinais persistentes durante uma dieta contendo glúten. 

• Exclusão de DC por sorologia negativa e ausência de atrofia vilosa.

• Exclusão de alergia ao trigo por teste de puntura negativo e níveis de IgE.

• Melhora dos sintomas após iniciar uma DGF por seis semanas.

• Desafio de glúten usando um ensaio duplo-cego randomizado controlado por placebo, que deve resultar em uma recorrência dos sintomas com a ingestão de glúten, mas não com um placebo (pelo menos uma redução de 30% em um dos sintomas característicos por 50% do tempo de observação).

Glúten ou não só glúten, eis a questão

A terminologia NCGS continua sendo um tópico de debate contínuo. Muitos autores preferem o termo “sensibilidade ao trigo não celíaca” (NCWS) devido a estudos recentes destacarem que outras proteínas no trigo podem desencadear os sintomas de intolerância. Trigo, cevada e centeio são grãos que contêm glúten, e o trigo, em particular, é um dos cereais mais comuns e difundidos cultivados globalmente.

Há evidências de que o glúten não seja o único gatilho dessa condição. O trigo contém outras proteínas, como ATIs e FODMAPs, que contribuem para as típicas manifestações da NCG/WS. 

A atenção deve ser focada em indivíduos que já estão em uma dieta sem glúten, sem um diagnóstico médico formal sugerindo essa dieta. Alguns indivíduos eliminam o glúten de sua dieta com base na crença de que é a causa de seus sintomas, devido a um histórico familiar de alergias alimentares ou como uma medida preventiva contra CeD.

Intolerância aos FODMAPs

FODMAPs são carboidratos de cadeia curta que incluem lactose, frutose quando em excesso, de glicose, polióis de açúcar (sorbitol e manitol), frutanos e GOS (estaquiose e rafinose) naturalmente presentes em um grande número de alimentos como frutas, vegetais, cereais, laticínios produtos e adoçantes (Figura 2). 

Alimentos ricos em FODMAP são aqueles que contêm mais de 4 g de lactose, mais de 0,3 g de manitol, sorbitol, galacto-oligossacarídeos ou frutanos. Portanto, é possível categorizar os alimentos considerando sua quantidade de FODMAP.

Os FODMAPs são mal absorvidos e fermentados por bactérias intestinais. Dessa forma, o consumo de grandes quantidades de FODMAPs leva à produção excessiva de ácidos graxos de cadeia curta (AGCC) e de uma grande quantidade de gás, incluindo dióxido de carbono, hidrogênio e metano, que são responsáveis ​​pela distensão luminal e retenção de água luminal.

Assim, sintomas gastrointestinais (GI), como inchaço, dor abdominal, flatulência e diarreia, ocorrem em indivíduos suscetíveis, particularmente em pacientes afetados pela SII.

Usos de dietas com baixo teor de FODMAP na prática clínica

A SII é um distúrbio gastrointestinal funcional que afeta até 20% das pessoas em todo o mundo. Os sintomas gastrointestinais são influenciados por diferentes fatores, como a esfera psicossocial, o funcionamento fisiológico e sua interação (eixo intestino-cérebro). A SII é caracterizada por motilidade e sensibilidade viscerais anômalas e anormalidades na função imunológica e composição da microbiota; portanto, está associada a vários sintomas gastrointestinais e a uma qualidade de vida (QV) prejudicada. Os critérios diagnósticos de Roma IV permitem a divisão de pacientes com SII em três categorias, dependendo dos sintomas: SII com diarreia (SII-D), SII com constipação (SII-C) e SII com hábitos intestinais mistos (SII-M).

Atualmente, a patogênese da SII ainda não é completamente compreendida, mas diferentes estudos demonstraram que a dieta desempenha um papel importante no gerenciamento dos sintomas.

A dieta mais baseada em evidências é a dieta com baixo teor de FODMAP (LFD), que foi considerada eficaz no tratamento da SII. Em particular, o estudo de controle randomizado de Halmos et al. comparou os efeitos da LFD e da dieta australiana em pacientes com SII e mostrou que a LFD resultou em ser eficaz na redução dos sintomas GI funcionais, medidos com a escala visual analógica. 

Além disso, a revisão recente de Morariu et al, que incluiu sete estudos, confirmou os efeitos positivos da LFD, mostrando que o sistema de pontuação de gravidade da SII (IBS-SSS) diminuiu significativamente após a LFD. Da mesma forma, a QoL melhorou em comparação com pacientes que seguiram uma dieta padrão. Finalmente, a eficácia da LFD parece ser maior em pacientes com SII-D e SII-M, em comparação com os com SII-C, conforme evidenciado pelo ensaio clínico randomizado controlado de Algera et al. Este último estudo também demonstrou que um LFD é mais eficaz do que uma dieta FODMAP no tratamento da SII.

A abordagem da dieta Low-FODMAP

Com foco nas características da LFD, ela pode ser aplicada com a abordagem “top-down”, dividida em três etapas: restrição, seguida de reintrodução e personalização para manutenção a longo prazo (Figura 3).

Fase 1 - exclusão de todos os alimentos ricos em FODMAPs da dieta, geralmente por um período de 4 a 6 semanas. É importante explicar ao paciente o papel dos FODMAPs na ocorrência de sintomas GI e fornecer aconselhamento sobre os alimentos com os maiores teores de FODMAPs e como evitá-los. 

Além disso, um esclarecimento sobre a dieta, seu cronograma e o que esperar dela

é necessário para implementar a adesão à dieta.

Fase 2 - visa reintroduzir os FODMAPs e avaliar a tolerância para cada paciente e ajustar a dieta para manutenção a longo prazo. Nesta fase, também é importante avaliar a adesão à dieta e a resposta clínica; uma reintrodução personalizada de alimentos, considerando 3 dias para cada um, permite a identificação dos gatilhos específicos dos sintomas de cada paciente.

Fase 3 - envolve o desenvolvimento de uma dieta de longo prazo, personalizada para se alinhar com a tolerância do paciente aos FODMAPs. O ponto-chave é estruturar uma dieta flexível, a fim de manter a variedade e a adequação nutricional, e também controlar os sintomas da SII. De fato, uma alta porcentagem de pacientes, seguindo um LFD adequadamente “modificado”, continua a se beneficiar dele após 6–18 meses.

Uma abordagem alternativa, definida como “de baixo para cima”, é possível para pacientes que não conseguem lidar com restrições alimentares. Consiste em um LFD suave, com a exclusão de um ou dois subgrupos de alimentos ricos em FODMAP da dieta e avaliação de resposta. Em caso de persistência dos sintomas, restrições adicionais precisam ser aplicadas. Os dados sobre essa abordagem são limitados, portanto, mais pesquisas são necessárias para entender sua eficácia. 

A dieta FODMAP consiste em retirar da alimentação diária alimentos com alto teor de frutose, lactose, fruto-oligossacarídeos, galacto-oligossacarídeos e álcoois de açúcar, como beterraba, maçã, manga e mel, por exemplo.

Consequências da LFD

Consequências nutricionais:

Nos últimos anos, diferentes autores investigaram a adequação nutricional da LFD.

A principal razão para deficiências nutricionais é a ausência de aconselhamento dietético apropriado e uma dieta auto-restrita. Estudos sobre ingestão alimentar são discordantes. Deficiências de fibras são as mais frequentes, devido à redução na ingestão de carboidratos; além disso, a ingestão de cálcio foi menor quando uma exclusão excessiva de laticínios foi aplicada. Considerando o consumo de vitaminas, o risco de deficiências está ligado a uma redução rigorosa de vegetais e frutas na dieta. Finalmente, menor consumo de energia com LFD pode levar à perda de peso.

É importante sublinhar que faltam dados sobre os efeitos a longo prazo da LFD, mas se os pacientes forem monitorados adequadamente por profissionais de saúde durante o curso da dieta, os riscos de deficiências nutricionais são muito baixos. 

Intolerância à sacarose

A sacarose consiste em uma molécula de glicose e uma de frutose. A ligação entre essas duas moléculas é hidrolisada pela enzima sucrase-isomaltase ligada à membrana. A deficiência congênita de sacarase-isomaltase (CSID) é uma condição autossômica recessiva rara com mutações do gene da sacarase-isomaltase no cromossomo 3q25-26. 

As formas adquiridas de deficiência de sacarase-isomaltase podem ser secundárias a outras

condições gastrointestinais crônicas associadas à atrofia das vilosidades intestinais, como infecção entérica, doença celíaca, doença de Crohn e outras enteropatias que afetam o intestino delgado. Variantes genéticas funcionais da sacarase-isomaltose parecem ser mais comuns em pacientes com sintomas sugestivos de SII. No entanto, conforme relatado acima, diretrizes recentes não recomendam o uso de testes de carboidratos nesses pacientes.

O uso de sacrosidase, uma enzima produzida por Saccharomyces cerevisiae que hidrolisa a sacarose, foi sugerido como um possível tratamento para essa intolerância, uma vez que um antigo estudo duplo-cego revelou que essa enzima, administrada junto com alimentos, previne significativamente os sintomas de intolerância em pacientes em uma dieta contendo sacarose em comparação com o placebo.

Fonte: 

1. Zingone F et al. Myths and Facts about Food Intolerance: A Narrative Review. Nutrients 2023, 15, 4969. https:// doi.org/10.3390/nu15234969

Novos Exames - Doença de Alzheimer

 

INCIDÊNCIA: uma em cada 5 mulheres e 1 em cada 10 homens desenvolvem demência devido à doença de Alzheimer.  

DIAGNÓSTICO: A doença de Alzheimer é diagnosticada incorretamente em 25% a 35% dos pacientes tratados em clínicas especializadas e provavelmente ainda mais pacientes tratados na atenção primária. 

Testes às vezes disponíveis apenas em clínicas especializadas, como tomografia por emissão de pósitrons (PET) ou a coleta de líquido cefalorraquidiano para avaliar biomarcadores da doença de Alzheimer,  reduzem a taxa de diagnóstico incorreto. 

Desafio: Duas imunoterapias antiamiloides foram aprovadas para o tratamento de pacientes com doença de Alzheimer sintomática precoce, e outros tratamentos provavelmente seguirão. 

O início do tratamento requer resultados de teste de biomarcador positivo para a doença de Alzheimer, levando ao aumento da necessidade de testes de biomarcadores.

No entanto, os médicos de atenção primária não têm ferramentas de biomarcadores acessíveis e confiáveis ​​para diagnosticar a doença de Alzheimer. Mesmo na atenção secundária, há disponibilidade limitada de exames de líquido cefalorraquidiano e PET. 

A falta de métodos de teste acessíveis para biomarcadores da doença de Alzheimer é um obstáculo substancial ao início e uso eficaz de imunoterapias antiamiloides para tratar pacientes com essa desafiadora doença.

Essas questões impulsionaram o desenvolvimento de testes de biomarcadores sanguíneos da doença de Alzheimer. O mais promissor é o tau 217 fosforilado no plasma (p-tau217), que está fortemente associado à patologia da doença de Alzheimer no líquido cefalorraquidiano e em biomarcadores da doença de Alzheimer medidos por PET, além de alterações neuropatológicas em pacientes com doença de Alzheimer. 

Um exame de sangue baseado na proporção de p-tau217 para não-p-tau217 (expresso como porcentagem de p-tau217) pode ser usado para explicar a influência de fatores não relacionados à doença de Alzheimer nas concentrações plasmáticas de p-tau217. 

A precisão diagnóstica de p-tau217 pode melhorar quando combinada com a proporção plasmática do amiloide-β 42 e amiloide-β 40 (Aβ42:Aβ40).

Inovação: num estudo publicado em agosto de 2024, demonstrou-ses que a aplicação de valores de corte de biomarcadores sanguíneos predefinidos para a porcentagem de p-tau217 combinada com a razão Aβ42:Aβ40 (o APS2) resultou em alta precisão diagnóstica, valores preditivos positivos e valores preditivos negativos para amostras de plasma coletadas de pacientes com a doença de Alzheimer. 

Notavelmente, o APS2 teve desempenho consistente em amostras de plasma coletadas prospectivamente analisadas quinzenalmente, indicando a robustez do desempenho do ensaio.

Apesar das claras diferenças na demografia dos pacientes e características clínicas entre as coortes de atenção primária e secundária (Tabela), os biomarcadores sanguíneos exibiram desempenho comparável em ambos os contextos (Figuras 1 e 2).

Além disso, a precisão diagnóstica do exame de sangue superou a dos especialistas em demência, e especialmente dos médicos de atenção primária, após uma avaliação clínica padrão que não incluiu a coleta de dados de biomarcadores, destacando o potencial desses biomarcadores sanguíneos em melhorar a precisão diagnóstica ao avaliar pacientes com possível Doença de Alzheimer (Figura 3 e Figura 4 no Suplemento 1).

Importante, o exame de sangue foi realizado com precisão, apesar de uma taxa relativamente alta de comorbidades médicas, incluindo doença renal (26% na coorte de cuidados primários). 

Em participantes com declínio cognitivo subjetivo ou comprometimento cognitivo leve, o APS2 demonstrou precisão diagnóstica significativamente maior com o uso de 2 valores de corte em vez de apenas 1.

Participantes com resultados intermediários não são tão simples de gerenciar na prática clínica. Em cuidados secundários, esses pacientes podem ser candidatos para exames de biomarcadores adicionais usando testes de líquido cefalorraquidiano ou PET.

CONCLUSÃO:

O APS2 e a porcentagem de p-tau217 isoladamente tiveram alta precisão diagnóstica para identificar a doença de Alzheimer entre indivíduos com sintomas cognitivos em cuidados primários e secundários usando valores de corte predefinidos.

VALORES DE REFERÊNCIA

APS2 : 0 - 47
Razão p-tau217 : inferior a 4,2%
Razão ABeta42/40 : superior a 0,089

Valores de referência consistentes com ausência de placas amilóides cerebrais.

A doença de Alzheimer é definida patologicamente pela presença de placas amilóides e emaranhados neurofibrilares no cérebro. Este teste mede a proporção dos peptídeos ABeta 42 e 40 (relação ABeta42/40) e a proporção dos peptídeos p-tau217 e np-tau217 (relação p-tau217) no plasma para calcular o escore de probabilidade amiloide 2 (APS2). O APS2 é usado para estimar a probabilidade - variando de zero a 100 - de que o paciente seja amiloide positivo em uma varredura de PET amilóide. O resultado APS2 correlaciona-se significativamente com a amiloidose cerebral. 

FONTE: JAMA 2024;15(332):1245-57.