Nutrição na UTI

RESUMO:

Os últimos estudos publicados sobre a via, horário e dose de nutrientes mudou notavelmente a prática da terapia nutricional (TN) na Europa, conforme sugerido por Veraar et al. [1]. O momento relatado para o início da nutrição enteral (NE) e/ou nutrição parenteral (NP) foi prorrogado para mais tarde logo após a publicação do estudo EPaNIC (Figura 1). No entanto, uma tendência de regresso a um início mais precoce ocorreu lentamente ao longo de vários anos depois disso. 

O grande estudo CALORIES mostrou nenhuma diferença entre NE e NP isocalóricas o contribuiu esta aparente mudança de paradigma. Obviamente, essa tendência só leva em conta conta o momento e não a dose da TN, o que diminuiu com o tempo conforme se vê na Fig. 1. A dose de TN oferta diminuiu nos anos vindouros, uma vez que o estudo NUTRIREA-3 evidenciou danos significativos com uma nutrição precoce em altas doses, independentemente da via [2]. Infelizmente, sã escassos estudos abordando dosagem e via iniciadas precocemente.

Um estudo de peso na defesa da NP precoce foi o estudo suíço, conduzido por Claudia Heidegger e publicado na Lancet em 2013. Neste trial (N = 305) iniciou-se NP suplementar em pacientes que não toleraram 60% ou mais das necessidades energéticas por via enteral no 4º dia após a admissão na UTI e não se teve danos em comparação com atraso no início da NP até o 9º dia de internação.[4]. Neste estudo controlado e randomizado (ECR), a NP parenteral suplementar levou a significativamente menos infecções entre o dia 9º e o 28º dia, embora este potencial efeito protetor tardio tenha sido neutralizado por mais infecções entre o dia 4º e o 9º dia [5].

Em resposta aos ECR realizados na última década, as diretrizes nutricionais internacionais mudaram. As diretrizes (Guidelines) européias mudaram no sentido de recomendar menos nutrição agressiva na fase aguda (tabela 2).

Embora as orientações do Guideline de 2006/2009 recomendassem iniciar a NE em até 24 horas e atingir o valor calórico total (25 kcal/kg/dia) dentro de 2–3 dias, as diretrizes de 2019 e parcialmente atualizadas em 2023 recomendam iniciar a NE em baixas doses dentro de 48 horas após a admissão na UTI, salvo contraindicação, avançando em direção à meta de energia dentro de 3 a 7 dias.

Se a NE for insuficiente, sugere-se iniciar a NP entre os dias 4 e 7, em vez de nos 2 primeiros 2 dias [40, 47]. Se a nutrição enteral for insuficiente, a diretriz Americana mais recente não recomenda nenhuma NP antes do dia 7 [6].

Com relação às doses de proteína, uma Recomendação grau B de 1,3–1,5 g/kg/dia foi reformulada em uma recomendação de grau 0 afirmando que 1,3 g/kg/dia podem ser fornecidos progressivamente. 

As diferenças entre as Diretrizes européia e americana refletem a incerteza em relação a estratégia nutricional ideal em pacientes críticos. Na verdade, uma vez que os recentes ensaios clínicos randomizados em grande escala foram principalmente negativos em relação a TN precoce, ficou claro quais estratégias alimentares deveriam ser evitadas, mas não o que se deve fazer. 

Atualmente está claro que altas doses de todos os macronutrientes devem ser evitados na fase aguda. No entanto, a duração da fase aguda permanece obscura. Isto é ilustrado pelas diferenças entre as orientações europeias e americanas, que sugerem alimentação abaixo da meta por 3 a 7 dias, ou por máximo de 7 a 10 dias, respectivamente [6,7]. 

As diferenças entre as diretrizes internacionais pode refletir diferentes apreciações do dano potencial por um longo período de jejum versus o dano potencial ao iniciar um suporte nutricional completo muito cedo. Também dentro das diretrizes, algumas recomendações parecem ser confusas. Considerando que a diretriz americana permite doses iniciais de alimentação de até 25 kcal/kg/dia – que pode precisar ser atualizado após o estudo Nutrirea-3 – e sugerir nutrição enteral ou parenteral como modalidade de alimentação primária, há uma forte recomendação contra nutrição parenteral suplementar durante os primeiros 7 dias. A partir de hoje, o valor nutricional ideal, a dose e via de alimentação na fase aguda permanecem obscuros, bem como o momento ideal para iniciar terapia nutricional. Nenhum RCT avaliou se a nutrição com baixas doses na fase aguda é superior em comparação com a terapia nutricional progressiva, em dose intermediária, ou mesmo nenhuma nutrição.

Além disso, nenhum grande ECR estudou se a a nutrição enteral precoce é realmente superior à nutrição enteral tardia [8]. Quando a terapia nutricional é iniciada, entretanto, sugerimos que a nutrição enteral seja a modalidade de alimentação primária, salvo contraindicações.

Embora os ECRs não tenham demonstrado superioridade da via enteral via de alimentação em comparação com a via parenteral, a janela de intervenção foi curta. Quando administrada por um período prolongado de tempo, a nutrição parenteral por si só pode induzir morbidade, como observado em pacientes com intestino curto [50]. Além disso, os custos da nutrição enteral são mais baixos.

Uma potencial estratégia pragmática de suporte nutricional é sugerida na Figura 2.

Papel da Autofagia e Cetogênese na doença crítica:

Temos hoje amplas evidências implicando a ativação da autofagia como crucial caminho para a recuperação de doenças críticas [64]. Na fisiologia normal, autofagia é poderosamente suprimida pela alimentação e pela insulina, e estudos experimentais confirmam a supressão da autofagia pela nutrição otimizada em doentes críticos [13, 64, 66]. Em um subconjunto de pacientes do estudo EPaNIC, a supressao da autofagia muscular pela nutrição parenteral precoce associou-se ao aumento da fraqueza [13]. Também a supressão

da cetogênese tem sido implicada como potencial mediador de danos pela nutrição precoce em altas doses. Além de ser uma fonte de energia eficiente, as cetonas podem estimular a autofagia e a regeneração muscular, além de possuírem ação antiinflamatória [67]. Estudos experimentais mostraram que a administração exógena de cetona protegeu ratos sépticos

contra a fraqueza muscular [68, 69]. Em uma análise secundária do EPaNIC e PEPaNIC, a suspensão antecipada da nutrição parenteral ativou a cetogênese, especialmente em crianças gravemente doentes [70, 71]. Portanto, a anorexia e a intolerância a nutrição enteral pode ser adaptativa em doenças críticas agudas ativando processos de reparo celular induzidos por um jejum relativo.

MENSAGEN CHAVE: 

Na fase aguda da doença crítica, altas doses de todos os macronutrientes devem ser evitados devido à resistência anabólica e ao potencial dano através da supressão de vias de reparo celular, e aumento da hiperglicemia e necessidade de insulina. Embora prolongada, a subalimentação evitando a nutrição plena provavelmente tem um preço, o momento em que a resistência anabólica cessa não pode ser monitorado impedindo a verdadeira nutrição individualizada [3].

FONTE: 

1. Veraar C, Geilen J, Fischer A, Sulz I, Tarantino S, Mouhieddine M, Mora B, Schuh C, Singer P, Hiesmayr MJ. Timing of parenteral nutrition in ICU patients: a transatlantic controversy. Clin Nutr ESPEN 2021;46:532–538.

2. Reignier J et al. Low versus standard calorie and protein feeding in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multi-centre, open-label, parallel-group trial (NUTRIREA-3). Lancet Respir Med 2023;11(7):602–612.

3. Angelique ME de Man, Gunst J, Blaser AN. Nutrition in the intensive care unit: from the acute phase to beyond. Intensive Care Med 2024. https://doi.org/10.1007/s00134-024-07458-9.

4. Heidegger CP et al. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial. Lancet 2013; 381(9864):385–393.

5. Heidegger CP, Berger MM, Thibault R, Zingg W, Pichard C. Supplemental parenteral nutrition in critically ill patients–authors’ reply. Lancet 2013;381(9879):1716–1717.

6. Compher C, Bingham AL, McCall M, Patel J, Rice TW, Braunschweig C, McKeever L. Guidelines for the provision of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2022;46(1):12–41.

7. Singer P et al. ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr 2023;42(9):1671–1689.

8. Fuentes Padilla P et al. Early enteral nutrition (within 48 hours) versus delayed enteral nutrition (after 48 hours) with or without supplemental parenteral nutrition in critically ill adults. Cochrane Database Syst Rev 2019.