Risco de infecção da Corrente Sanguínea com Nutrição Parenteral

 Risco de infecção da Corrente Sanguínea relacionada ao Acesso Venoso Central (ICSAVC)

A pesquisa [1] incluiu um total de 38.674 pacientes com Acesso Venoso Central (AVC). Houve 3.517 ICSAVCs e 767 pacientes receberam Nutrição Parenteral durante o período deste estudo. Os indivíduos que receberam NP eram mais jovens, mais propensos a serem do sexo feminino, terem internação na UTI e terem maior tempo de AVC do que os indivíduos que não receberam NP (Tabela 2).

Nas análises univariadas, a NP, o tempo de cateterismo, malignidade, diabetes, HIV, insuficiência renal, história de transplante, permanência na UTI e pneumonia foram associados à ICSAVCs (Tabela 3). 

A análise de regressão multivariável demonstrou que a NP (OR, 2,65; IC 95%, 2,20-3,19), duração do cateterismo (OR, 1,03; IC 95%, 1,02-1,03), malignidade (OR, 1,41; IC 95%, 1,27-1,57), diabetes (OR, 1,11; IC 95%, 1,02-1,21), HIV (OR, 2,27; IC 95%, 1,76-2,93), insuficiência renal (OR, 2,45; IC 95%, 2,26-2,67), permanência na UTI (OR, 1,20; IC 95%, 1,11-1,30) e pneumonia (OR, 1,35; IC 95%, 1,19-1,54) foram os fatores de risco mais significativos para a ocorrência de ICSAVCs. 

Passado de transplante (OR, 0,41; IC 95%, 0,33-0,50) foi associada a uma diminuição do risco de CLABSI (Tabela 4).

Tabela 2. Fatores de Risco para ICSAVCs, pela Análise Multivariada

Este estudo confirmou o que outros relataram, que a NPT é um fator de risco significativo para a ocorrência de ICSAVCs.6,8 

Beghetto et al. observaram que indivíduos que receberam NPT apresentaram maior risco de desenvolver ICSAVCs do que pacientes que não receberam NPT (RR, 3,30; IC 95%, 1,30-8,34).6 

Contudo, as taxas de ICSAVCs,  em geral, estão diminuindo em todo o país.

Nos mesmos hospitais incluídos nesse estudo durante anos anteriores (2006-8), Ippolito et al. encontraram que os indivíduos que receberam NPT tiveram maiores chances de desenvolver uma ICSAVCs em comparação com os pacientes que não receberam NPT (OR, 4,33; IC 95%, 2,50-7,48).

O objetivo do presente estudo [1] foi avaliar a incidência de ICSAVCs associada à NPT. Neste cenário de estudo, a NPT é solicitada apenas pelo serviço de apoio nutricional e há uma taxa de uso de NPT extremamente baixa (média de 5 por dia em 1000 leitos hospitalares de cuidados quaternários). Assim, as indicações para NPT foram rigorosamente avaliadas pela mesma equipe durante todo o período do estudo. Apesar de encontrar uma redução na contribuição relativa da NPT para as ICSAVCs em comparação com o nosso estudo anterior.

As limitações deste estudo incluem o uso de prontuários eletrônicos, que podem ter informações ausentes ou registradas de forma imprecisa. Além disso, pudemos estudar apenas diagnósticos e comorbidades disponíveis em nossas bases de dados. Isso é particularmente preocupante, uma vez que os códigos eletrônicos de diagnóstico e procedimento são usados principalmente para fins de faturamento.16 Nenhuma análise causal entre NPT e ICSAVCs foi realizada neste estudo, de modo que a causalidade entre NPT e ICSAVCs não pode ser inferida. 

Além disso, os resultados deste estudo não podem ser generalizados para populações fora da população de pacientes incluídos neste estudo.

Uma metanálise de Elke et al. de 18 ECRs, com 3347 pacientes, comparou os resultados clínicos da nutrição enteral e parenteral em pacientes críticos. A NE mostrou uma redução significativa na taxa de infecção compatível à NP, mas esse efeito só foi observado em um subgrupo de pacientes em que o grupo de NP recebeu uma ingestão calórica significativamente maior. Portanto, o efeito positivo da NE sobre a taxa de infecção foi atribuído à diferença de ingestão calórica entre os dois grupos [2]. 

Guidelines para a prevenção de infecções relacionadas ao AVC [3–6] enfatizam a importância de programas educacionais para profissionais de saúde e pacientes sobre a proteção contra infecções e a descontaminação das mãos.

Um ECR recentemente publicado por Inchingolo et al.  mostrou que os programas educacionais com ou sem protetores de porta reduziram substancialmente a taxa de infecções da corrente sanguínea associadas aos AVC [7].

A escolha do local de inserção e a técnica de inserção adequada são outras questões-chave para a prevenção de infecções.  De acordo com as diretrizes do Centro de Controle de Doenças (CDC) para a prevenção de infecções relacionadas ao AVC [6], recomenda-se o uso de um local de extremidade superior para cateteres de linha média, juntamente com a inspeção diária do local do cateter.  Para cateteres centrais, recomenda-se a veia subclávia para minimizar o risco de infecção. 

Resultados do estudo 3SITE mostraram que o risco de infecções da corrente sanguínea relacionadas ao cateter ou tromboses venosas sintomáticas em sítios femorais foi 3,1 vezes maior do que na subclávia e 2,1 vezes maior na jugular do que na subclávia [8-Figura 2].  Recomenda-se ainda que um ultrassom seja usado para reduzir o número de tentativas de inserções e, portanto, a chance de infecção [4-6].

No estudo 3SITES, verificou-se que o cateterismo da veia subclávia foi associado a um menor risco de infecção da corrente sanguínea relacionada ao cateter e trombose sintomática da veia profunda do que aquele associado ao cateterismo da veia jugular ou da veia femoral. No entanto, a cateterização da veia subclávia foi associada a um maior risco de complicações mecânicas, principalmente pneumotórax [8]. 

Outros esforços [9] estão sendo investigados para reduzir ainda mais as complicações da infecção, como curativos com clorexidina, que agora também faz parte das diretrizes globais recentes [4-6]. Em um ECR de Wouters et al, comparando bloqueios com taurolidina com bloqueios salinos a 0,9%, uma redução significativa nas infecções da corrente sanguínea relacionadas ao cateter foi mostrada em pacientes com cateteres centrais recém-inseridos. Portanto, a taurolidina é uma opção válida para reduzir as taxas de infecção [10].

Fonte: 

1. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2018; 42(1): 171–175.

2. Elke G; van Zanten ARH; Heyland DK. Enteral versus parenteral nutrition in critically ill patients:An updated systemic review and meta-analysis of randomized controlled trails. Crit Care 2016;20:117.

3. National Institute for Health and Care Excellence.Healthcare-Associated Infections: Prevention and Control inPrimary and Community Care; Clinical Guideline; NICE: London, UK, 2012.

4. Prevent Central line Infection—Getting Started Kit;  Canadian  Patient  Safety  Institute  (CPSI). 

5. Ling  ML;  Apisarnthanarak  A;  LEE  CM.  APSIC  guide  for  prevention  of  Central  Line  Associated Bloodstream Infections (CLABSI). Anti Microb Resist Infect Control 2016;5, 16.

6. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAP) of the Centers of Disease Controland Prevention. In Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter Related Infections (2011), Update 2017.

7. Inchingolo R; Pasciuto G; Richeldi L. Educational interventions alone and combined with port protectorreduce the rate of central venous catheter infection and colonization in respiratory semi intensive care unit. BMC Infect Dis 2019;19: 215.

8. Parienti JJ; Mongardon N; Cheyron D; for the 3SITES study group. Intravascular complication of central venous catheterization by insertion site. N Engl J Med 2015;373:1220–1229. 

9. Itzhaki MH, Singer P. Advances in Medical Nutrition Therapy: Parenteral Nutrition. Nutrients 2020;12:717.

10. Wouters Y; Theilla M; Wanten GJA. Randomised clinical trial:2% Taurolidine versus 0.9% saline locking in patients on home parenteral nutrition. Aliment Pharmacol Ther 2018;48:410–42.

Súplicas a Nosso Senhor Jesus Cristo para a Hora da Morte

    Em nossa prática hospitalar, muitas vezes nos deparamos com pacientes a beira da morte. Falar de Deus e vida eterna, perdão e salvação, cabe nestas horas?

Claro que precisamos ser respeitosos com pacientes ateus e de outras denominações cristãs, porém e se o paciente for católico, como proceder ?

    Nosso estimado Bispo, Dom Paulo Francisco Machado, da Diocese de Uberlândia, nos conta que na sua adolescência presbiteral (uma contradição em termos), um velho médico da sua primeira paróquia sempre que atendia um doente nas últimas perguntava: "você é católico?" Em resposta positiva, dizia ao doente: Eu fiz minha parte, agora procure um padre".Quando lhe diziam que isso assustava o moribundo, respondia prontamente: "prefiro um cliente assustado no céu que o susto do inferno". Que saudade do estimado Dr Adão, relembra Dom Paulo.

    Dom Paulo nos enviou ainda um texto maravilhoso que, todos nós, cristãos, deveríamos rezar e refletir. Especialmente nós que acompanhamos pacientes nesta derradeira hora.

Estas preces em forma de ladainha, para pedir uma santa morte, foram compostas por uma moça convertida da heresia protestante à religião católica com 15 anos e morta, em odor de santidade, aos 18 anos de idade [1]. 

O Papa Pio VII as aprovou com um rescriptum de 12 mai. 1802 e o Papa Leão XII, com o decreto confirmativo “Urbis et Orbis”, de 11 ago. 1824.

Súplicas a Nosso Senhor Jesus Cristo para a Hora da Morte

Senhor, meu Jesus Cristo. Deus de bondade e Pai de Misericórdia. eu me apresento a vós com o coração contrito e humilhado para recomendar-vos o meu último suspiro e o que depois dele me espera.

1. Quando a imobilidade dos meus pés me advertir que a minha carreira neste mundo, está prestes a terminar-se, Misericordioso Jesus, tende piedade de mim.

2. Quando as minhas mãos trêmulas e entorpecidas já não puderem sustentar o crucifixo e a meu pesar, o deixarem cair sobre o meu leito de dor, Misericordioso Jesus, tende piedade de mim.

3. Quando os meu olhos ofuscados pelo horror da morte iminente, fixarem em vós as vistas lânguidas e desfalecidas, Misericordioso Jesus, tende piedade de mim.

4. Quando os meus lábios frios e trêmulos pronunciarem pela última vez o Vosso nome adorável, Misericordioso Jesus, tende piedade de mim.

5. Quando as minhas faces pálidas e lívidas inspirarem aos circunstantes compaixão e terror e os meus cabelos banhados de suor de morte arrepiando-se em minha cabeça anunciarem o meu próximo fim, Misericordioso Jesus, tende piedade de mim.

6. Quando os meus ouvidos prestes a cerrarem-se para sempre os discursos dos homens, se abrirem para escutar a Vossa voz, que pronunciará a sentença da minha sorte, para a toda a eternidade, Misericordioso Jesus, tende piedade de mim.

7. Quando a minha mente, agitada por tristes e horrendos pensamentos, estiver prostrada de abatimento; quando o meu espírito, turbado pela consideração de minhas iniquidades e pelo medo de Vossa justiça, lutar contra o príncipe das trevas, que, ocultando-me Vossas misericórdias, tentará levar-me ao desespero, benigníssimo Jesus: tende piedade de mim.

8. Quando o meu coração, débil, oprimido pela doença, trespassado pelos horrores da morte, se enfraquecer na luta contra os inimigos de minha salvação, benigníssimo Jesus: tende piedade de mim.

9. Quando receberdes, em sacrifício expiatório, minhas últimas lágrimas, a anunciarem a chegada da morte, a fim de que eu expire como vítima de penitência; neste momento terrível, benigníssimo Jesus: tende piedade de mim.

10. Quando os meus pais e amigos se puserem à minha volta, chorando pela minha sorte, e Vos invocarem em meu favor, benigníssimo Jesus: tende piedade de mim.

11. Quando eu for privado de todos os sentidos e vir passar diante de mim a figura deste mundo e, assim oprimido, chegar à hora da agonia, benigníssimo Jesus: tende piedade de mim.

12. Quando os últimos suspiros do meu coração instarem minha alma a que abandone o corpo, sejam-Vos eles um sinal de que quero desprender-me para estar convosco; benigníssimo Jesus: tende piedade de mim.

13. Quando a minha alma, então a fluir-me pelos lábios, disser adeus ao mundo para sempre e deixar-me o corpo pálido, rígido e exânime, recebei a destruição deste corpo em reconhecimento do Vosso supremo domínio; benigníssimo Jesus: tende piedade de mim.

14. Enfim, quando a minha alma comparecer diante de Vós e, pela primeira vez, contemplar o esplendor de Vossa majestade, não a lanceis para longe de vossa face, mas acolhei-me no seio de Vossa misericórdia, para que eu cante os Vossos louvores para sempre; benigníssimo Jesus: tende piedade de mim.

Oração. — Ó Deus, que para o nosso bem nos sentenciastes à morte, mas não quisestes que soubéssemos o dia nem a hora, dai-me a graça de viver justa e piedosamente todos os dias de minha vida, para que eu morra na vossa paz e no vosso amor. Por Nosso Senhor Jesus, Vosso Filho, que convosco vive e reina na unidade do Espírito Santo. Amém.

Fonte:

1. Ladainha para pedir a graça de uma boa morte (padrepauloricardo.org). Acessado em 15 de abril de 2023 as 10:05 h.

2. (476) Súplicas a nosso Senhor Jesus Cristo para a hora da morte - YouTube. Acessado em 15 de abril de 2023 as 09:20 h.