POR QUÊ NEM TODOS EMAGRECEM ?
A patogênese da obesidade é complexa, envolvendo interação entre fatores ambientais, genéticos, epigenéticos, e mecanismos homeostáticos. Essa complexidade explica as apresentações heterogêneas da obesidade e da resposta para intervenções de perda de peso [1].
UMA NOVA ABORDAGEM
Com base nas evidências, podemos delinear intervenções específicas aplicadas a fenótipos de obesidade para melhorar a perda de peso, mitigar complicações de doenças associadas à obesidade e reduzir efeitos adversos do tratamento, dadas as características únicas de cada paciente.
A obesidade é impulsionada pela interação dos mecanismos e contramecanismos de regulação do peso que promovem ou protegem contra a adiposidade. No entanto, num indivíduo, certos aspectos podem ser mais ou menos predominantes. Essa lógica estimulou pesquisas sobre fatores no nível do paciente, que podem ser identificados como fenômenos traços típicos ou “fenótipo de obesidade" (figura 1).
O conceito de fenótipos da obesidade deriva da observação de heterogeneidade nas respostas individuais a intervenções para perda de peso, incluindo dieta, exercícios e medicamentos [2].
Em relação à ingestão energética, as características fenotípicas incluem a FOME (desejo de comer), SACIAÇÃO (sensação de saciedade durante uma refeição que resulta na interrupção da alimentação) e SACIEDADE (sensação de saciedade que persiste após uma refeição antes de voltar a ter fome).
A mensuração objetiva dessas características é desafiadora e não totalmente aceita pelos especialistas, mas normalmente envolve escalas analógicas visuais (EVAs) e refeições padronizadas. Por exemplo, a fome pode ser medida usando EAVs durante o jejum. A saciedade pode ser medida determinando-se o volume (ou calorias) ingerido para atingir a plenitude durante a ingestão de uma bebida nutricional padrão ou determinando-se a quantidade de alimentos consumidos durante uma refeição ad libitum. Outro método de quantificação da saciedade é a tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT), que envolve a administração de um radioisótopo por via intravenosa que marca a mucosa gástrica, permitindo a mensuração do volume gástrico pré e pós-refeição.
A saciedade pode ser medida pós-prandialmente como o tempo necessário para o retorno subjetivo da fome ou, alternativamente, medindo a taxa de esvaziamento gástrico por meio de cintilografia após a ingestão de uma refeição padrão marcada com radioisótopo (com esvaziamento rápido correspondendo à diminuição da saciedade e retorno mais rápido da fome).
A saciação alterada e a saciedade ocorrem com mais frequência em estados de obesidade em comparação com indivíduos com peso normal. Por exemplo, em pacientes com obesidade, é necessária a ingestão de uma quantidade maior de suplemento nutricional para alcançar a saciedade em comparação com aqueles sem obesidade.
Os fenótipos de obesidade associados à saciação e saciedade anormais foram denominados “cérebro faminto” e “intestino faminto”, respectivamente, por Acosta e colegas [3] (Figura 2). Especificamente, a saciedade anormal foi definida como indivíduos que consomem > 75% em buffet ad libitum para atingir a plenitude máxima. A saciedade anormal foi definida como tempo de meia-vida <percentil 25 (t1/2) para o tempo de esvaziamento gástrico na cintilografia de esvaziamento gástrico. Tanto para saciação quanto para saciedade anormal, os escores percentuais foram cálculos específicos de sexo (ou seja, específicos para homens versus mulheres). Além da fisiologia gastrointestinal alterada, existem aberrações quantificáveis no comportamento alimentar na obesidade, como aumento dos comportamentos alimentares hedônicos e alimentação como forma de autoconforto.
Há uma maior prevalência de ansiedade, depressão e pontuações mais baixas de satisfação com a imagem corporal em indivíduos com obesidade em comparação com aqueles sem obesidade. Essas condições também estão associadas a comportamentos alimentares aberrantes e são denominadas fenótipo de “fome emocional” por Acosta et al, definidas por pontuações mais altas de ansiedade e depressão em pesquisas validadas (Figura 2).
O grupo com comportamentos alimentares anormais foi definido com pontuação >75% (≥7 pontos) no Hospital Anxiety and Depression Score. Finalmente, em relação ao gasto energético, as características associadas à diminuição do exercício e à redução do gasto energético de repouso (GER) em estados de obesidade em comparação com aqueles em estados não obesos são denominadas gasto energético anormal, ou “queima lenta” (Figura 2). Nesse contexto, o GER é estimado por calorimetria indireta e definido pelo <percentil 25 para o GER previsto pela equação de Harris-Benedict. O fenótipo de "queima lenta" está provavelmente associado a menor duração e intensidade de exercício. Essas medidas e características que definem cada fenótipo de obesidade estão resumidas na Figura 3.
Os quatro fenótipos de obesidade baseados em características fisiológicas e comportamentais anormais (Figura 2) são baseados em saciação anormal (cérebro faminto), saciedade anormal (intestino faminto), comportamentos alimentares anormais (fome emocional) e gasto energético anormal (queima lenta).
Acosta et al mostraram em um ensaio pragmático do mundo real que 85% dos participantes poderiam ser categorizados em pelo menos um fenótipo de obesidade, com 27% categorizados como tendo mais de um fenótipo.
No ensaio com 450 participantes, o tratamento farmacológico guiado pelo fenótipo associou-se a uma perda de peso 1,75 vezes maior em 12 meses em comparação com a abordagem de tratamento padrão (15,9% vs 9,0% de perda de peso corporal total [TBWL], respectivamente). A proporção de pacientes com TBWL >10% aos 12 meses foi de 79% no grupo guiado por fenótipo em comparação com 34% no grupo de tratamento padrão.
FONTE:
1. Zandvakili I et al. A phenotypic approach to obesity treatment. Nutr Clin Pract 2023;38:959–975.
2. Bray GA, Ryan DH. Evidence‐based weight loss interventions: individualized treatment options to maximize patient outcomes. Diabetes Obes Metab 2021;23(S1):50‐62.
3. Acosta A, Camilleri M, Abu Dayyeh B, et al. Selection ofantiobesity medications based on phenotypes enhancesweight loss: a pragmatic trial in an obesity clinic.Obesity 2021;29(4):662‐671.